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張淼教授：糖尿病患者的體重管理

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月03日 11:30

核心提示：2015年全球肥胖成人約6．037億，成人肥胖率為12％，而中國已經(jīng)成為全球肥胖人口最多的國家，2015年數(shù)據(jù)顯示，成人肥胖人口數(shù)最多的為美國和中國，兒童肥胖人口數(shù)最多的為中國和印度。從造成死亡和傷殘多的危險因素排序來看，2017年排序中肥胖已經(jīng)成為我國居民第五位健康風(fēng)險因素，甚至高于高血糖。

　　2015年全球肥胖成人約6.037億，成人肥胖率為12%，而中國已經(jīng)成為全球肥胖人口最多的國家，2015年數(shù)據(jù)顯示，成人肥胖人口數(shù)最多的為美國和中國，兒童肥胖人口數(shù)最多的為中國和印度。從造成死亡和傷殘多的危險因素排序來看，2017年排序中肥胖已經(jīng)成為我國居民第五位健康風(fēng)險因素，甚至高于高血糖。

　　肥胖的危害

　　肥胖會增加缺血性心臟病和糖尿病的發(fā)病風(fēng)險。一項研究回顧了APCSC、DECODE、ERFC、PSC等大型臨床研究，評估基線或平時暴露于各種代謝風(fēng)險對缺血性心臟?。↖HD）、高血壓性心臟病（HHD）、中風(fēng)、糖尿病和其他心血管疾病的影響。

　　也就是說，我國超重和肥胖的患病率進行性增加，與2型糖尿病患病率增加密切相關(guān)，因此在糖尿病的管理中，體重的管理不容忽視。

　　糖尿病前期及糖尿病患者體重管理的目標(biāo)

　　1.減重與預(yù)防糖尿病：減重是預(yù)防2型糖尿病發(fā)生的最有效預(yù)測因素；減重5%-7%，2型糖尿病的相對風(fēng)險減少50%；減重10%，2型糖尿病的風(fēng)險可能減少80%；每減重1kg，可帶來16%的風(fēng)險減少。

　　2.2型糖尿病患者體重管理：DiRECT研究得到減重可帶來2型糖尿病的緩解（這里的緩解是指：HbA1c＜6.5%，停用所有降糖藥物≥2個月）。在2型糖尿病綜合控制目標(biāo)中，體重指數(shù)（BMI）需要控制在24kg/m^2以下。超重或肥胖的2型糖尿病患者如果想改善血糖控制和CVD危險因素，至少要減重5%，2型糖尿病如果要完全緩解，在診斷后應(yīng)盡快減重15kg。

　　體重管理的生活方式干預(yù)

　　2型糖尿病超重及肥胖者需要采取飲食、運動和行為治療，藥物治療及代謝手術(shù)，不同的BMI水平需要不同的治療組合，見表2。其中生活方式干預(yù)是非常重要的，不管BMI在什么水平，飲食、運動和行為治療應(yīng)該一直堅持。

　　針對肥胖的循證生活方式治療應(yīng)該包括以下3個組成部分。

　　1.飲食計劃：減少能量的健康飲食計劃；每日減少500-799千卡能量；基于個人和文化偏好的個體化飲食方案；飲食計劃可以包括多種膳食模式，比如地中海飲食、DASH、低能量飲食、低脂肪飲食、高容量飲食、高蛋白和素食，關(guān)于選擇低碳飲食還是低脂飲食，有研究指出，低碳水化合物飲食減重較多，而低脂飲食累積脂肪減少最顯著。；可以采取替代飲食；極低能量飲食是被某些患者的一個選擇，但實踐中需要醫(yī)學(xué)監(jiān)管。該管理團隊需要有營養(yǎng)專家和健康教育者。

　　對于糖尿病患者來說，減重時每日能量攝入可減少300-500kcal，每天能量供給系數(shù)為20-25kcal/kg，其中男性低能量飲食為每天1200-1600kcal，女性為每天1000-1200kcal。

　　2.體育活動：主動的有氧運動逐漸增加至＞150分鐘/周，每3-5個單獨日執(zhí)行；抗阻力訓(xùn)練，需要包括主要肌肉群的單組重復(fù)，每周2-3次；減少久坐行為；個體化方案需要根據(jù)個人意愿并考慮體力限度；團隊成員或?qū)＜倚枰羞\動訓(xùn)練員、理療師/職能治療師。

　　3.行為治療：包括自我監(jiān)督（食物攝取、運動和體重）、目標(biāo)設(shè)定、教育（碰面、小組聚會、遠(yuǎn)程技術(shù)）、解決問題策略、刺激控制、行為約束、減少壓力，當(dāng)需要時給予患者心理評估、咨詢和治療，調(diào)整認(rèn)識法，動機性訪談，運動社會支持組織，團隊成員有健康教育者、行為學(xué)家、臨床心理學(xué)家、精神科醫(yī)師。

　　代謝手術(shù)適應(yīng)證及管理

　　1.適應(yīng)證和禁忌證：代謝手術(shù)也是應(yīng)對肥胖的手段之一，代謝手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證如下。

　　適應(yīng)證：（1）可選適應(yīng)證，BMI≥32.5kg/m^2，有或無合并癥的2型糖尿病，可行代謝手術(shù)。（2）慎選適應(yīng)證，27.5kg/m^2≤BMI＜32.5kg/m^2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險因素時，可慎重選擇代謝手術(shù)。（3）暫不推薦：25.0kg/m^2≤BMI＜27.5 kg/m^2暫不推薦。但如果有以下情況可考慮手術(shù)：合并2型糖尿病，并有中心型肥胖（腰圍男性≥90cm，女性≥85cm），且至少有額外的下述2條代謝綜合征組分：高TG、低HDL-C水平，高血壓。

　　禁忌證：（1）濫用藥物，酒精成癮，患有難以控制的精神疾病患者，以及對代謝手術(shù)的風(fēng)險、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者。（2）1型糖尿病患者。（3）胰島β細(xì)胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者。（4）外科手術(shù)禁忌者。（5）BMI＜25kg/m^2。（6）GDM及其他特殊類型的糖尿病。

　　2.代謝手術(shù)的術(shù)式：有袖狀胃切除術(shù)（SG）、胃旁路術(shù)（RYGB）、可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（LAGB）、膽胰旁路術(shù)（BPD），其中SG是首選術(shù)式。

　　選擇SG還是RYGB，有以下建議。

　　推薦SG：（1）有生育需要的女性，為避免腸道旁路引起營養(yǎng)成分缺乏，進而影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育并造成哺乳期母體營養(yǎng)成分缺乏，建議推薦SG。（2）不合并2型糖尿病或2型糖尿病病史較短（＜8年）的患者，建議推薦SG。（3）21歲以下青少年，為避免在發(fā)育階段腸道旁路引起營養(yǎng)缺乏，建議推薦SG。（4）30歲以下的年輕人，未來再次需要減重手術(shù)的可能性較大，建議盡量推薦SG。（5）術(shù)后因各種原因不能堅持臨床隨訪的患者，建議盡量推薦SG。（6）術(shù)前預(yù)測SG與RYGB治療效果相當(dāng)時，建議盡量推薦SG。

　　推薦RYGB：（1）合并GERD（胃食管反流?。r，盡管SG與GERD的關(guān)系仍有爭議，然而大多數(shù)研究結(jié)果支持SG會引起或加重GERD癥狀，因此，對于口服質(zhì)子泵抑制劑無法控制癥狀的GERD患者，建議推薦RYGB。（2）合并2型糖尿病且病程超過10年的患者，為提高同時治療2型糖尿病的效果，建議盡量推薦RYGB。（3）術(shù)前評估胰島功能較差的患者，建議盡量推薦RYGB。

　　3.術(shù)前準(zhǔn)備評估6要素：術(shù)前要明確診斷與評估，對消化系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)、心肺功能進行評估，要進行常規(guī)實驗室檢查，術(shù)前努力減重，積極控制血糖和戒煙等。

　　4.減重手術(shù)的術(shù)后管理：（1）限制總能量，漸進式的階段飲食。（2）術(shù)后飲食禁忌：避免食用濃縮的甜食、油炸和不易消化的食物；避免進餐時喝湯和喝水等。（3）保證蛋白質(zhì)的攝入，每天至少60-120g蛋白。（4）補足水分，每日飲水1500-2000ml。（5）補充維生素和微量營養(yǎng)素。（6）堅持運動，每天至少運動30分鐘。

　　5.新型減重設(shè)備：張淼教授指出，目前有一些新型減重設(shè)備，比如Maestro電刺激系統(tǒng)、Reshape胃內(nèi)雙球囊系統(tǒng)、ORBERA胃內(nèi)球囊系統(tǒng)，但其有效性和安全性有待進一步證實。

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