核心提示：2015年全球肥胖成人約6．037億，成人肥胖率為12％，而中國(guó)已經(jīng)成為全球肥胖人口最多的國(guó)家，2015年數(shù)據(jù)顯示，成人肥胖人口數(shù)最多的為美國(guó)和中國(guó)，兒童肥胖人口數(shù)最多的為中國(guó)和印度。從造成死亡和傷殘多的危險(xiǎn)因素排序來(lái)看，2017年排序中肥胖已經(jīng)成為我國(guó)居民第五位健康風(fēng)險(xiǎn)因素，甚至高于高血糖。

　　2015年全球肥胖成人約6.037億，成人肥胖率為12%，而中國(guó)已經(jīng)成為全球肥胖人口最多的國(guó)家，2015年數(shù)據(jù)顯示，成人肥胖人口數(shù)最多的為美國(guó)和中國(guó)，兒童肥胖人口數(shù)最多的為中國(guó)和印度。從造成死亡和傷殘多的危險(xiǎn)因素排序來(lái)看，2017年排序中肥胖已經(jīng)成為我國(guó)居民第五位健康風(fēng)險(xiǎn)因素，甚至高于高血糖。

　　肥胖的危害

　　肥胖會(huì)增加缺血性心臟病和糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)研究回顧了APCSC、DECODE、ERFC、PSC等大型臨床研究，評(píng)估基線或平時(shí)暴露于各種代謝風(fēng)險(xiǎn)對(duì)缺血性心臟?。↖HD）、高血壓性心臟?。℉HD）、中風(fēng)、糖尿病和其他心血管疾病的影響。

　　也就是說(shuō)，我國(guó)超重和肥胖的患病率進(jìn)行性增加，與2型糖尿病患病率增加密切相關(guān)，因此在糖尿病的管理中，體重的管理不容忽視。

　　糖尿病前期及糖尿病患者體重管理的目標(biāo)

　　1.減重與預(yù)防糖尿?。簻p重是預(yù)防2型糖尿病發(fā)生的最有效預(yù)測(cè)因素；減重5%-7%，2型糖尿病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少50%；減重10%，2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)可能減少80%；每減重1kg，可帶來(lái)16%的風(fēng)險(xiǎn)減少。

　　2.2型糖尿病患者體重管理：DiRECT研究得到減重可帶來(lái)2型糖尿病的緩解（這里的緩解是指：HbA1c＜6.5%，停用所有降糖藥物≥2個(gè)月）。在2型糖尿病綜合控制目標(biāo)中，體重指數(shù)（BMI）需要控制在24kg/m^2以下。超重或肥胖的2型糖尿病患者如果想改善血糖控制和CVD危險(xiǎn)因素，至少要減重5%，2型糖尿病如果要完全緩解，在診斷后應(yīng)盡快減重15kg。

　　體重管理的生活方式干預(yù)

　　2型糖尿病超重及肥胖者需要采取飲食、運(yùn)動(dòng)和行為治療，藥物治療及代謝手術(shù)，不同的BMI水平需要不同的治療組合，見(jiàn)表2。其中生活方式干預(yù)是非常重要的，不管BMI在什么水平，飲食、運(yùn)動(dòng)和行為治療應(yīng)該一直堅(jiān)持。

　　針對(duì)肥胖的循證生活方式治療應(yīng)該包括以下3個(gè)組成部分。

　　1.飲食計(jì)劃：減少能量的健康飲食計(jì)劃；每日減少500-799千卡能量；基于個(gè)人和文化偏好的個(gè)體化飲食方案；飲食計(jì)劃可以包括多種膳食模式，比如地中海飲食、DASH、低能量飲食、低脂肪飲食、高容量飲食、高蛋白和素食，關(guān)于選擇低碳飲食還是低脂飲食，有研究指出，低碳水化合物飲食減重較多，而低脂飲食累積脂肪減少最顯著。；可以采取替代飲食；極低能量飲食是被某些患者的一個(gè)選擇，但實(shí)踐中需要醫(yī)學(xué)監(jiān)管。該管理團(tuán)隊(duì)需要有營(yíng)養(yǎng)專家和健康教育者。

　　對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，減重時(shí)每日能量攝入可減少300-500kcal，每天能量供給系數(shù)為20-25kcal/kg，其中男性低能量飲食為每天1200-1600kcal，女性為每天1000-1200kcal。

　　2.體育活動(dòng)：主動(dòng)的有氧運(yùn)動(dòng)逐漸增加至＞150分鐘/周，每3-5個(gè)單獨(dú)日?qǐng)?zhí)行；抗阻力訓(xùn)練，需要包括主要肌肉群的單組重復(fù)，每周2-3次；減少久坐行為；個(gè)體化方案需要根據(jù)個(gè)人意愿并考慮體力限度；團(tuán)隊(duì)成員或?qū)＜倚枰羞\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練員、理療師/職能治療師。

　　3.行為治療：包括自我監(jiān)督（食物攝取、運(yùn)動(dòng)和體重）、目標(biāo)設(shè)定、教育（碰面、小組聚會(huì)、遠(yuǎn)程技術(shù)）、解決問(wèn)題策略、刺激控制、行為約束、減少壓力，當(dāng)需要時(shí)給予患者心理評(píng)估、咨詢和治療，調(diào)整認(rèn)識(shí)法，動(dòng)機(jī)性訪談，運(yùn)動(dòng)社會(huì)支持組織，團(tuán)隊(duì)成員有健康教育者、行為學(xué)家、臨床心理學(xué)家、精神科醫(yī)師。

　　代謝手術(shù)適應(yīng)證及管理

　　1.適應(yīng)證和禁忌證：代謝手術(shù)也是應(yīng)對(duì)肥胖的手段之一，代謝手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證如下。

　　適應(yīng)證：（1）可選適應(yīng)證，BMI≥32.5kg/m^2，有或無(wú)合并癥的2型糖尿病，可行代謝手術(shù)。（2）慎選適應(yīng)證，27.5kg/m^2≤BMI＜32.5kg/m^2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，可慎重選擇代謝手術(shù)。（3）暫不推薦：25.0kg/m^2≤BMI＜27.5 kg/m^2暫不推薦。但如果有以下情況可考慮手術(shù)：合并2型糖尿病，并有中心型肥胖（腰圍男性≥90cm，女性≥85cm），且至少有額外的下述2條代謝綜合征組分：高TG、低HDL-C水平，高血壓。

　　禁忌證：（1）濫用藥物，酒精成癮，患有難以控制的精神疾病患者，以及對(duì)代謝手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者。（2）1型糖尿病患者。（3）胰島β細(xì)胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者。（4）外科手術(shù)禁忌者。（5）BMI＜25kg/m^2。（6）GDM及其他特殊類型的糖尿病。

　　2.代謝手術(shù)的術(shù)式：有袖狀胃切除術(shù)（SG）、胃旁路術(shù)（RYGB）、可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（LAGB）、膽胰旁路術(shù)（BPD），其中SG是首選術(shù)式。

　　選擇SG還是RYGB，有以下建議。

　　推薦SG：（1）有生育需要的女性，為避免腸道旁路引起營(yíng)養(yǎng)成分缺乏，進(jìn)而影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育并造成哺乳期母體營(yíng)養(yǎng)成分缺乏，建議推薦SG。（2）不合并2型糖尿病或2型糖尿病病史較短（＜8年）的患者，建議推薦SG。（3）21歲以下青少年，為避免在發(fā)育階段腸道旁路引起營(yíng)養(yǎng)缺乏，建議推薦SG。（4）30歲以下的年輕人，未來(lái)再次需要減重手術(shù)的可能性較大，建議盡量推薦SG。（5）術(shù)后因各種原因不能堅(jiān)持臨床隨訪的患者，建議盡量推薦SG。（6）術(shù)前預(yù)測(cè)SG與RYGB治療效果相當(dāng)時(shí)，建議盡量推薦SG。

　　推薦RYGB：（1）合并GERD（胃食管反流?。r(shí)，盡管SG與GERD的關(guān)系仍有爭(zhēng)議，然而大多數(shù)研究結(jié)果支持SG會(huì)引起或加重GERD癥狀，因此，對(duì)于口服質(zhì)子泵抑制劑無(wú)法控制癥狀的GERD患者，建議推薦RYGB。（2）合并2型糖尿病且病程超過(guò)10年的患者，為提高同時(shí)治療2型糖尿病的效果，建議盡量推薦RYGB。（3）術(shù)前評(píng)估胰島功能較差的患者，建議盡量推薦RYGB。

　　3.術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)估6要素：術(shù)前要明確診斷與評(píng)估，對(duì)消化系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)、心肺功能進(jìn)行評(píng)估，要進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，術(shù)前努力減重，積極控制血糖和戒煙等。

　　4.減重手術(shù)的術(shù)后管理：（1）限制總能量，漸進(jìn)式的階段飲食。（2）術(shù)后飲食禁忌：避免食用濃縮的甜食、油炸和不易消化的食物；避免進(jìn)餐時(shí)喝湯和喝水等。（3）保證蛋白質(zhì)的攝入，每天至少60-120g蛋白。（4）補(bǔ)足水分，每日飲水1500-2000ml。（5）補(bǔ)充維生素和微量營(yíng)養(yǎng)素。（6）堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，每天至少運(yùn)動(dòng)30分鐘。

　　5.新型減重設(shè)備：張淼教授指出，目前有一些新型減重設(shè)備，比如Maestro電刺激系統(tǒng)、Reshape胃內(nèi)雙球囊系統(tǒng)、ORBERA胃內(nèi)球囊系統(tǒng)，但其有效性和安全性有待進(jìn)一步證實(shí)。

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網(wǎng)址: 張淼教授：糖尿病患者的體重管理 http://m.u1s5d6.cn/newsview234580.html