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生酮飲食減脂療法

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月24日 21:46

江波

首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院

　　生酮飲食療法應用于兒童癲癇已有近百年的歷史，充分證明了其安全性和有效性。生酮飲食療法在體重管理領域具有較強的可實踐性，易于操作和長期堅持。由于生酮飲食療法中的高脂飲食和傳統(tǒng)營養(yǎng)認知存在偏頗，需要進行從基礎理論到臨床實踐的規(guī)范化培訓，建立標準操作流程。本文就生酮飲食減脂的背景、生物化學理論基礎、適應證、禁忌證、不良反應和對策進行較為初步闡述。節(jié)食、運動、手術分別通過減少攝入、增加能量消耗的方式減肥，而生酮飲食減脂模擬饑餓狀態(tài)，通過限制碳水化合物的攝入，構(gòu)成饑餓性酮癥，將甘油三酯分解轉(zhuǎn)化為可溶的酮體從尿中排出，同時升高的血酮濃度還有抑制食欲的作用，可進一步減少食物及能量的攝入。考慮到相關專業(yè)人員數(shù)量不足，生酮飲食減脂療法目前不宜全面推廣，其適應證暫定為：BMI>28、肝腎功能正常的單純性肥胖人群。生酮飲食減脂療法的禁忌證包括脂肪代謝途徑中關鍵酶的缺陷和功能喪失。生酮飲食減脂過程中，需進行基線評估，制定合理膳食計劃，定期監(jiān)測血酮和尿酮水平、體重變化，補充維生素和膳食纖維，生酮減脂常見不良反應包括：低血糖反應、饑餓感、面色潮紅、便秘、皮膚瘙癢等，可對癥處理。

通訊作者：江波，jiangboprof@163.com

原文參見：腫瘤代謝與營養(yǎng). 2017;4(3):263-266.

　　肥胖癥是指人體的脂肪過量積累或分布異常，表現(xiàn)為體重增加、體型改變、體脂比增高的病理狀態(tài)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的2012年世界人口死亡十大因素中，排名第一位的缺血性心臟病、第二位的中風、第八位的糖尿病及第九位的高血壓心臟病都與肥胖有直接的相關性。根據(jù)國家經(jīng)濟發(fā)展水平分析死亡原因時，可以發(fā)現(xiàn)低收入國家的死亡第一原因是下呼吸道感染，中低收入國家、中收入和高收入國家組第一、第二死亡原因都是缺血心臟病和中風，均和肥胖有直接的關系。

　　我國改革開放三十年正是經(jīng)濟騰飛，人民生活水平日益提高，飲食結(jié)構(gòu)和生活方式發(fā)生巨大改變的三十年，肥胖癥的發(fā)病已成為必須重視的社會問題，與其伴生的糖尿病，高血壓，心腦血管疾病等【1】發(fā)病率也逐年遞增，已經(jīng)成為個人、社會和國家沉重的負擔，甚至影響到國家醫(yī)療保障體系醫(yī)療資金的安全。因此，進行安全、科學、規(guī)范、全民范圍的體重管理，功在當代，利在千秋。

　　1　體重管理的多種方式

　　體重管理概念比減肥、減脂等概念更科學，更專業(yè)。通過對營養(yǎng)狀況、體能運動、膳食結(jié)構(gòu)等綜合評估和計劃，進行的全方位且有效的管理，以期使身體進入健康和良好的狀態(tài)【2】。

　　減脂的目的：減少機體脂肪堆積和儲存，降低體脂率，尤其以降低內(nèi)臟脂肪為主要目標進行的一種體重管理。需要注意的是：減肥不是減重。體重減少可能是脂肪的消耗，也可能是水分的喪失，肌肉的消耗。而實際減肥過程中，如能達到脂肪減少、體脂率降低和內(nèi)臟脂肪減少，同時肌肉沒有明顯的損耗，則是較為理想的狀態(tài)【3】。

　　對超重肥胖者進行體重管理常見策略的基本原理分析可以歸納為以下幾類：

　　1.1　減少能量攝入：（1）抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的兒茶酚胺類，如去甲腎上腺素、多巴胺等及5-羥色胺等遞質(zhì)的水平，從而引起攝食行為的改變，減少攝入量。如西布曲明（已被食藥監(jiān)總局禁止使用于減重）、美芬雷司等；（2）食物膨脹劑：補充不易被吸收，但又有飽腹感的制劑，如膳食纖維等，同時也有促進排便的作用；（3）小腸二糖酶抑制劑：抑制小腸雙糖酶對雙糖的分解，使其不能分解為單糖被吸收，進而減少能量攝入；（4）節(jié)食：限制食物攝入，實現(xiàn)能量負平衡的目的。

　　1.2　增加能量消耗：（1）運動時，通過一定強度的運動，不僅在運動過程中增加能量消耗，達到能量負平衡和減脂的目的。同時，運動可以通過增加肌肉保有量，增加日常能量消耗。研究表明：每增加1kg肌肉，機體每天就增加110kcal的能量消耗；安靜時，沒有參與過抗阻訓練的每0.4536kg肌肉每天需要5～6kcal用于蛋白質(zhì)的分解與合成，而參與抗阻訓練的每磅肌肉每天需要大約9kcal用于蛋白質(zhì)的分解和修復【4】；（2）促進機體代謝的相關藥物：如甲狀腺激素，生長激素等。

　　1.3　外科手術治療：外科手術是治療重度肥胖的有效方法，手術適應證為：當體重指數(shù)>32.5或者體重指數(shù)>27.5的向心性肥胖，同時合并2型糖尿病及其他代謝綜合征。主要的手術術式包括：（1）胃束帶術、胃內(nèi)水球植入、袖狀胃切除手術等實現(xiàn)減少胃容量，減少胃泌素分泌的作用；（2）胃旁路手術；（3）吸脂，腹腔脂肪、大網(wǎng)膜切除術等，機械性切除脂肪組織。

　　1.4　生酮飲食減脂法：通過模擬機體的饑餓狀態(tài)，引導機體耗竭肝糖原，增加脂肪動員、分解代謝，形成的酮體一部分被機體作為能源分解代謝，一部分從呼吸道、皮膚、尿液中排出【5-7】。

　　2　生酮減脂法的生物化學理論基礎

　　2.1　肝糖原耗竭和脂肪動員：生酮飲食減肥法就是模擬人體的饑餓過程。人體饑餓48小時后，血糖趨于降低，引起胰島素分泌減少，胰高血糖素分泌增加。糖原基本耗竭，糖異生和脂肪動員增強，組織對葡萄糖的氧化利用降低，酮體生成增加，機體切換為主要以脂肪酸分解有氧氧化的方式供能，同時肌肉蛋白分解加強，分解后氨基酸釋放入血供肝臟利用。血酮升高后，肌肉組織可以直接利用酮體，在有適量蛋白質(zhì)補充的前提下，可以抑制肌肉蛋白質(zhì)的分解【8】。

圖1　酮體代謝

　　2.2　酮體的形成與外排：脂肪酸經(jīng)β-氧化產(chǎn)生乙酰輔酶A和乙酰乙酰輔酶A（最后一輪），兩個乙酰輔酶A被硫解酶縮合為乙酰乙酰輔酶A。乙酰乙酰輔酶A再和乙酰輔酶A分子結(jié)合，形成3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A。3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A被裂解酶裂解，形成乙酰乙酸和乙酰輔酶A。乙酰乙酸在β-羥丁酸脫氫酶的催化下，還原生成β-羥丁酸。乙酰乙酸自發(fā)或由乙酰乙酸脫羧酶催化脫羧，生成丙酮【9】。丙酮、β-羥丁酸和乙酰乙酸統(tǒng)稱為酮體。酮體可經(jīng)過呼吸道、皮膚和泌尿道排出，表現(xiàn)為呼吸具有爛蘋果氣味，尿酮監(jiān)測陽性等。

　　2.3　酮體是天然的食欲抑制劑【10】：在酮癥狀態(tài)下，膽囊收縮素的持續(xù)釋放則能給機體以飽腹信號，抑制攝食行為，同時還會減少生長素釋放肽的釋放水平。此外在輕度酮癥的狀態(tài)下還能抑制食欲刺激素的濃度，該激素在高水平能有效的刺激食欲【11】。

　　2.4　胰島素水平波動減少，平均水平下降：高胰島素血癥可引起多食，形成肥胖。生酮飲食中強調(diào)嚴格限制碳水化合物的攝入，減少了腸道單糖的吸收和血糖的波動，隨之而來胰島素的波動減少，峰值和曲線下面積減少，也可減少攝食行為，降低脂肪的合成代謝【11】。

　　3　生酮飲食減脂法的適應證和禁忌證

　　生酮飲食減脂法屬于新鮮事物，缺乏規(guī)范化操作流程，缺乏完整的不良反應預防和應對知識，需加快進行臨床路徑制定及專家共識和指南的制定，建設規(guī)范化培訓教材，開設規(guī)范化培訓教程。為此，吳階平醫(yī)學基金會營養(yǎng)學部精準營養(yǎng)專業(yè)委員會建議，對于生酮飲食減脂，宜穩(wěn)步進行，先做好標準制定、人員培訓、教材編寫、建立不良反應通報和聯(lián)動機制等，循序漸進逐步推進。

　　3.1　適應證：生酮飲食減脂適應證暫定為單純性肥胖、年齡大于18周歲，肝腎功能正常、體重指數(shù)≥28。

　　3.2　禁忌證：①代謝狀況禁忌：肉毒堿-棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶Ⅰ或Ⅱ缺失、肉毒堿轉(zhuǎn)運載體缺失、脂肪酸β-氧化缺陷、中鏈脂酰輔酶A脫氫酶缺陷、長鏈脂酰輔酶A脫氫酶缺陷、短鏈脂酰輔酶A脫氫酶缺陷、長鏈3-羥脂酰輔酶A脫氫酶缺陷、中鏈3-羥脂酰輔酶A脫氫酶缺陷、丙酮酸羧化酶缺陷、血卟啉癥；②一般狀況禁忌：胰腺炎病史、活動性膽囊疾病、肝功能損害、脂肪消化障礙、腎衰病史、懷孕和哺乳；③相對禁忌證：嚴重心肺血液疾病、肝腎功能損害、高脂血癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、年齡小于2個月、正在感染或者體質(zhì)非常差的患者、不能配合的患者、不合格的監(jiān)護人；④與藥物的相互作用：抗癲癇藥如唑尼沙胺、托吡酯和乙酰唑胺可引起酸中毒，當與生酮療法一起治療時會加重酸中毒；由于生酮飲食療法具有天然利尿作用，故用利尿藥如呋喃苯胺酸時應當控制用量或間斷應用。

　　4　生酮飲食減脂法的實施

　　4.1　基線評估：每位生酮減脂者均需要進行基線評估。包括：人體成分分析、人體學測量、生化全項、肝膽胰B超、甲狀腺功能、女性需加做子宮附件超聲。

　　4.2　進入生酮狀態(tài)：建議采用“柔性生酮”的方法【12,13】，不推薦采用傳統(tǒng)的生酮方式。傳統(tǒng)生酮方式要求減脂者禁食2～3天，直到尿酮（++++）后進行生酮飲食。柔性生酮，沒有禁食過程，從啟動之日即給予生酮飲食，只是在給予總能量上有所調(diào)整。生酮飲食減脂療法第1～2天給予基礎代謝能量需求的1/3，第3～4天給予基礎代謝能量需求的2/3，此后按基礎代謝的100%給予。柔性生酮因為沒有禁食過程，減脂者出現(xiàn)饑餓感、低血糖反應和肌肉酸痛等并發(fā)癥的概率顯著降低，依從性明顯提高【14】。

　　4.3　膳食計劃：（1）嚴格的生酮方案要求可利用碳水化合物（除外膳食纖維）攝入小于12g/d；蛋白質(zhì)按照1g/kg/d的數(shù)量給予；（2）脂肪：其他能量需求全部以脂肪給予。總能量參照基礎代謝率給予。無需刻意補充中鏈脂肪酸，中鏈脂肪酸生酮能力較強，作為補充的外源性酮體來源會抑制機體對脂肪組織的動員，降低生酮減脂的療效；（3）膳食纖維：每日推薦給予30g膳食纖維，早晚各15g；（4）每天不少于2000ml的飲水量，其中飲用兩罐原味蘇打水或用小蘇打按照1g∶1000ml飲用水配置的蘇打水；（5）每日補充適量水溶性維生素和微量元素【15,16】；（6）每天保持適量抗阻運動，男性可以加做引體向上，女性可加做平板支撐，或散步不少于30分鐘。

　　4.4　定期監(jiān)測：（1）每天監(jiān)測體重，注意體重稱量的標準化；（2）每天檢測晨尿酮體水平；（3）推薦每周一次人體成分分析，動態(tài)觀察體脂、體脂率、肌肉、內(nèi)臟脂肪面積的變化，并將相關數(shù)據(jù)整理為圖表；（4）每月一次生化全項以監(jiān)測肝腎功能改變【17】；

　　4.5　生酮飲食減脂法的終止：以體重指數(shù)降至24或減脂者難以耐受、出現(xiàn)肝腎功能改變?yōu)榻K止事件，終止后可以在兩周時間內(nèi)通過逐步增加可利用碳水化合物的量，逐步切換為正常飲食。

　　5　生酮減脂法的不良反應及對策

　　5.1　低血糖反應：限制碳水化合物攝入4～7天，部分患者會出現(xiàn)虛弱、心慌心悸、出冷汗等低血糖現(xiàn)象。一般生酮治療一周后這些現(xiàn)象將會自行消失。必要時監(jiān)測血糖，減脂者血糖>2.2mmol/L，無癥狀時可以不處理，有癥狀（昏睡、出汗、全身乏力、面色蒼白等），可用橙汁或10%葡萄糖30ml，半小時后癥狀如仍未消失，可以重復給予；血糖<2.2mmol/L，可以給予橙汁或葡萄糖，并延緩和改變減脂者進入酮癥的方式。使用柔性生酮可顯著降低上述現(xiàn)象的發(fā)生。

　　5.2　饑餓感：在機體轉(zhuǎn)換為以酮體為主要能量來源的過程中，出現(xiàn)饑餓感是正?，F(xiàn)象。隨著時間的推移，機體逐步適應酮癥狀態(tài)后，饑餓感會逐步消失，這個過程約需要一周到數(shù)周。

　　5.3　面色潮紅和心率加快：在生酮的第一周，少數(shù)減脂者會反饋面色潮紅和心率加快，可能原因是出現(xiàn)低血糖和酮體產(chǎn)生，屬于輕度酸中毒表現(xiàn)?？梢詼y試血糖，確認血糖的水平，處理方法同上。囑咐患者飲水，和飲用蘇打水進行糾正。一般情況無需就醫(yī)，半小時左右可緩解。

　　5.4　皮膚瘙癢與風疹：呼吸道、皮膚和泌尿道是酮體排出體外的三個重要途徑。少數(shù)敏感的減脂者對外排的酮體皮膚過敏，產(chǎn)生瘙癢和風疹等過敏現(xiàn)象【18】，建議減脂者每天兩次洗澡，用弱堿性沐浴露洗澡，1～2周后即可緩解，必要時降低生酮飲食的脂肪比例，減少酮體的產(chǎn)生。

　　5.5　便秘：生酮療法是一個低纖維、低渣飲食療法，便秘是一種常見臨床癥狀。便秘也有可能和與鎂缺乏、鎮(zhèn)痛藥物的副作用和（或）脫水相關?？梢允褂么龠M腸道蠕動的藥物，如胃復安、補充鎂劑、補充膳食纖維等來解決。食用大量的蔬菜，如生菜和炒雜菜也可以緩解便秘。

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