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妊娠期糖尿病分為“妊娠糖尿病”和“妊娠合并糖尿病”。前者是女性孕前無糖尿病，通常在妊娠晚期（孕 24~28 周）出現血糖升高，隨著分娩的結束，大多數人的血糖可逐漸恢復正常；后者則是女性在懷孕前就患有糖尿病，懷孕后出現血糖明顯波動，如果未加控制，產后高血糖將持續(xù)發(fā)展。無論是前者還是后者，都屬于高危妊娠，都需干預。

由于口服降糖藥可引起胎兒發(fā)育異常、新生兒低血糖癥及乳酸酸中毒，因此，妊娠期糖尿病孕婦原則上忌用口服降糖藥。胰島素不僅降糖作用可靠，且是大分子蛋白，不會通過胎盤對胎兒造成不良影響，也不會對孕婦內源性胰島素的分泌造成遠期影響。因此，胰島素被認為是妊娠期控制糖代謝紊亂的最佳選擇。本文就妊娠期胰島素應用的幾個關鍵問題做一介紹。

一、不是所有胰島素孕婦都能用

胰島素按來源分類，可分為動物胰島素、重組人胰島素和人胰島素類似物；按作用時間分類，可分為超短效胰島素類似物、短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素類似物，以及短效和中效胰島素按照一定比例混合而成的預混胰島素。

孕婦不同于普通糖尿病患者，不是所有胰島素都能用于孕婦?？紤]到動物胰島素具有免疫源性，容易產生胰島素抗體，因此，不主張在妊娠期使用動物胰島素。此外，由于長效胰島素類似物在妊娠婦女中使用的安全性尚未得到證實，因此，也不主張將長效胰島素用于妊娠期婦女。

因此，目前可用于孕婦的胰島素主要包括短效、中效人胰島素，以及由兩者按一定比例混合而成的預混胰島素。此外，超短效胰島素類似物已被證實對母嬰是安全的，現已被國家食品藥品監(jiān)督管理總局和美國食品藥品管理局（FDA）批準用于妊娠期糖尿病患者。超短效胰島素類似物起效快，可于餐前即刻注射，患者依從性更好，能夠有效控制餐后血糖，同時減少嚴重低血糖的發(fā)生。

二、血糖一旦控制不好即啟動治療

妊娠期糖尿病患者一旦確診，首先應調整飲食，并適當運動。如果 1 周后患者血糖仍控制欠佳（空腹血糖＞5.8 毫摩爾 / 升，餐后 1 小時和 2 小時血糖分別＞7.8 毫摩爾 / 升和 6.7 毫摩爾 / 升）；或者控制飲食后出現饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超標；或者出現糖尿病急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷或嚴重感染等應激狀態(tài)，使血糖顯著升高者，都必須開始胰島素治療。

出現下列情況時更應盡快加用胰島素，將孕婦血糖降到正常：妊娠早期發(fā)現血糖明顯升高者；“妊娠糖尿病”治療較晚，如孕 32 周時，胎兒明顯大于同齡胎兒者。

一般說來，在妊娠期，絕大多數“孕前糖尿病”和 20%~25% 的“妊娠糖尿病”的孕婦，均需要應用胰島素才能維持正常的血糖水平。

三、隨時調整妊娠期胰島素的劑量

“妊娠糖尿病”的發(fā)生往往與妊娠時一些拮抗胰島素的激素，如腎上腺皮質激素、胎盤泌乳素、雌激素、孕激素等分泌增多有關。這些激素會削弱胰島素的作用，導致血糖代謝異常。這種影響會隨著懷孕周數的增加而增強，因此，在治療妊娠期糖尿病時，一般妊娠早期的胰島素用量偏少。這也與孕婦早期出現早孕反應，導致進食量減少有很大的關系。

但是，隨著孕周的增加，胰島素的用量也要隨著增加。妊娠合并糖尿病患者的用量可較非孕期增加 2~4 倍。

產婦分娩結束后，拮抗胰島素的激素水平就會迅速下降，因此胰島素的用量也會很快下降。多數“妊娠糖尿病”患者分娩后，胰島功能足夠應付正常代謝需要后，就可以停止使用胰島素；原有 1 型或 2 型糖尿病的產婦的胰島素用量一般也會很快恢復到孕前水平。

總的來說，醫(yī)生設定妊娠期胰島素的使用劑量時，一般遵循以下幾個原則：

1. 從小劑量起始，在無糖尿病急性并發(fā)癥的前提下，多數患者起始劑量為：0.2~0.6 個單位 / 公斤體重?天；

2. 胰島素用量分配為早餐前多于晚餐前，晚餐前多于午餐前；

3. 每次調整劑量的幅度為 2~4 個單位，距離血糖目標值越近，調整的幅度越小；

4. 劑量調整應依據總體血糖趨勢，而不是單獨某一次的血糖數值；

5. 劑量調整不要過于頻繁，每次調整后應觀察 2~3 天，以判斷療效；

6. 哪一餐的餐后血糖最高，就優(yōu)先調整哪一餐的餐前胰島素用量。

另外，由于妊娠糖尿病患者的腎糖閾下降，即便血糖不高或不太高，尿糖也可以呈陽性。因而如果僅以尿糖加號來增加胰島素用量，就很容易引起低血糖反應。所以，妊娠期糖尿病患者一定要以血糖水平作為調整胰島素用量的標準。

（作者：山東省濟南醫(yī)院糖尿病診療中心主任 王建華）

相關知識：妊娠期糖尿病胰島素治療 6 方案　

方案一：基礎胰島素治療

睡前皮下注射中效胰島素，適用于單純空腹血糖升高的孕婦。

方案二：餐前短效胰島素治療

于三餐前半小時注射短效胰島素，適用于空腹血糖正常，僅是餐后血糖升高的孕婦。

方案三：早、晚餐前預混胰島素治療

該方案適用于有一定的內生胰島功能，且因工作等原因午餐前不方便注射的孕婦。

方案四：基礎＋餐前胰島素強化治療

在三餐前皮下注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素，絕大多數空腹及三餐后血糖均升高的孕婦可采用本方案。

方案五：5 次胰島素注射替代治療

于早晨及睡前兩次注射中效胰島素，于三餐前注射短效胰島素。適用于內生胰島功能極差、血糖波動較大的脆性糖尿病孕婦。

方案六：持續(xù)皮下胰島素輸注

即胰島素泵治療，適用于 1 型、2 型糖尿病患者簡單胰島素治療方案控制不佳者；糖尿病急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒的搶救期間；妊娠期糖尿病圍手術期。

編輯： 高瑞秋

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