妊娠期糖尿病如何進行胰島素治療
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妊娠期糖尿病分為“妊娠糖尿病”和“妊娠合并糖尿病”。前者是女性孕前無糖尿病,通常在妊娠晚期(孕 24~28 周)出現血糖升高,隨著分娩的結束,大多數人的血糖可逐漸恢復正常;后者則是女性在懷孕前就患有糖尿病,懷孕后出現血糖明顯波動,如果未加控制,產后高血糖將持續(xù)發(fā)展。無論是前者還是后者,都屬于高危妊娠,都需干預。
由于口服降糖藥可引起胎兒發(fā)育異常、新生兒低血糖癥及乳酸酸中毒,因此,妊娠期糖尿病孕婦原則上忌用口服降糖藥。胰島素不僅降糖作用可靠,且是大分子蛋白,不會通過胎盤對胎兒造成不良影響,也不會對孕婦內源性胰島素的分泌造成遠期影響。因此,胰島素被認為是妊娠期控制糖代謝紊亂的最佳選擇。本文就妊娠期胰島素應用的幾個關鍵問題做一介紹。
一、不是所有胰島素孕婦都能用
胰島素按來源分類,可分為動物胰島素、重組人胰島素和人胰島素類似物;按作用時間分類,可分為超短效胰島素類似物、短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素類似物,以及短效和中效胰島素按照一定比例混合而成的預混胰島素。
孕婦不同于普通糖尿病患者,不是所有胰島素都能用于孕婦??紤]到動物胰島素具有免疫源性,容易產生胰島素抗體,因此,不主張在妊娠期使用動物胰島素。此外,由于長效胰島素類似物在妊娠婦女中使用的安全性尚未得到證實,因此,也不主張將長效胰島素用于妊娠期婦女。
因此,目前可用于孕婦的胰島素主要包括短效、中效人胰島素,以及由兩者按一定比例混合而成的預混胰島素。此外,超短效胰島素類似物已被證實對母嬰是安全的,現已被國家食品藥品監(jiān)督管理總局和美國食品藥品管理局(FDA)批準用于妊娠期糖尿病患者。超短效胰島素類似物起效快,可于餐前即刻注射,患者依從性更好,能夠有效控制餐后血糖,同時減少嚴重低血糖的發(fā)生。
二、血糖一旦控制不好即啟動治療
妊娠期糖尿病患者一旦確診,首先應調整飲食,并適當運動。如果 1 周后患者血糖仍控制欠佳(空腹血糖>5.8 毫摩爾 / 升,餐后 1 小時和 2 小時血糖分別>7.8 毫摩爾 / 升和 6.7 毫摩爾 / 升);或者控制飲食后出現饑餓性酮癥,增加熱量攝入后血糖又超標;或者出現糖尿病急性并發(fā)癥,如酮癥酸中毒、高滲性昏迷或嚴重感染等應激狀態(tài),使血糖顯著升高者,都必須開始胰島素治療。
出現下列情況時更應盡快加用胰島素,將孕婦血糖降到正常:妊娠早期發(fā)現血糖明顯升高者;“妊娠糖尿病”治療較晚,如孕 32 周時,胎兒明顯大于同齡胎兒者。
一般說來,在妊娠期,絕大多數“孕前糖尿病”和 20%~25% 的“妊娠糖尿病”的孕婦,均需要應用胰島素才能維持正常的血糖水平。
三、隨時調整妊娠期胰島素的劑量
“妊娠糖尿病”的發(fā)生往往與妊娠時一些拮抗胰島素的激素,如腎上腺皮質激素、胎盤泌乳素、雌激素、孕激素等分泌增多有關。這些激素會削弱胰島素的作用,導致血糖代謝異常。這種影響會隨著懷孕周數的增加而增強,因此,在治療妊娠期糖尿病時,一般妊娠早期的胰島素用量偏少。這也與孕婦早期出現早孕反應,導致進食量減少有很大的關系。
但是,隨著孕周的增加,胰島素的用量也要隨著增加。妊娠合并糖尿病患者的用量可較非孕期增加 2~4 倍。
產婦分娩結束后,拮抗胰島素的激素水平就會迅速下降,因此胰島素的用量也會很快下降。多數“妊娠糖尿病”患者分娩后,胰島功能足夠應付正常代謝需要后,就可以停止使用胰島素;原有 1 型或 2 型糖尿病的產婦的胰島素用量一般也會很快恢復到孕前水平。
總的來說,醫(yī)生設定妊娠期胰島素的使用劑量時,一般遵循以下幾個原則:
1. 從小劑量起始,在無糖尿病急性并發(fā)癥的前提下,多數患者起始劑量為:0.2~0.6 個單位 / 公斤體重?天;
2. 胰島素用量分配為早餐前多于晚餐前,晚餐前多于午餐前;
3. 每次調整劑量的幅度為 2~4 個單位,距離血糖目標值越近,調整的幅度越小;
4. 劑量調整應依據總體血糖趨勢,而不是單獨某一次的血糖數值;
5. 劑量調整不要過于頻繁,每次調整后應觀察 2~3 天,以判斷療效;
6. 哪一餐的餐后血糖最高,就優(yōu)先調整哪一餐的餐前胰島素用量。
另外,由于妊娠糖尿病患者的腎糖閾下降,即便血糖不高或不太高,尿糖也可以呈陽性。因而如果僅以尿糖加號來增加胰島素用量,就很容易引起低血糖反應。所以,妊娠期糖尿病患者一定要以血糖水平作為調整胰島素用量的標準。
(作者:山東省濟南醫(yī)院糖尿病診療中心主任 王建華)
相關知識:妊娠期糖尿病胰島素治療 6 方案
方案一:基礎胰島素治療
睡前皮下注射中效胰島素,適用于單純空腹血糖升高的孕婦。
方案二:餐前短效胰島素治療
于三餐前半小時注射短效胰島素,適用于空腹血糖正常,僅是餐后血糖升高的孕婦。
方案三:早、晚餐前預混胰島素治療
該方案適用于有一定的內生胰島功能,且因工作等原因午餐前不方便注射的孕婦。
方案四:基礎+餐前胰島素強化治療
在三餐前皮下注射短效胰島素,睡前注射中效胰島素,絕大多數空腹及三餐后血糖均升高的孕婦可采用本方案。
方案五:5 次胰島素注射替代治療
于早晨及睡前兩次注射中效胰島素,于三餐前注射短效胰島素。適用于內生胰島功能極差、血糖波動較大的脆性糖尿病孕婦。
方案六:持續(xù)皮下胰島素輸注
即胰島素泵治療,適用于 1 型、2 型糖尿病患者簡單胰島素治療方案控制不佳者;糖尿病急性并發(fā)癥,如糖尿病酮癥酸中毒的搶救期間;妊娠期糖尿病圍手術期。
編輯: 高瑞秋
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