一、妊娠期高血糖分類:

2015年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）指南采納了2013年世界衛(wèi)生組織(WHO)《妊娠期新發(fā)現(xiàn)的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類》中的建議,將妊娠期間的高血糖分為糖尿病合并妊娠(DIP)（診斷標(biāo)準(zhǔn)同成人糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)）和妊娠期糖尿病（GDM）。DIP包括孕前已診斷的糖尿病和妊娠期間首次診斷的糖尿病,GDM是指妊娠期間發(fā)生的高血糖但血糖值未達(dá)到DIP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前現(xiàn)行的大部分妊娠期高血糖指南均采用此分類方法。陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(重慶西南醫(yī)院)內(nèi)分泌科陳兵

二、妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

妊娠婦女在妊娠24-28周進(jìn)行75gOGTT，以下任意一點(diǎn)血糖異常，即可診斷。

空腹血糖≥5.1mmol/L；1h血糖≥10.0mmol/L；2h血糖≥8.5mmol/L

（需要注意的是，空腹血糖（FPG）＜4.4mmol/L，發(fā)生GDM可能性極小，可以暫時(shí)不行OGTT。FPG在4.4-5.1mmol/L時(shí)，應(yīng)盡早行OGTT）

三、妊娠糖尿病控制目標(biāo)是多少？

所有類型的孕期糖尿病孕期血糖目標(biāo)：空腹血糖＜5.3 mmol/L、餐后1h血糖＜7.8 mmol/L；餐后2h血糖＜6.7 mmol/L；HbA1c≤5.5%

另外，如果是糖尿病合并妊娠患者的話，控制目標(biāo)又不一樣

空腹、餐前或睡前血糖：3.3-5.6mmol/L；餐后峰值血糖：5.6-7.1mmol/L；HbA1c：≤6.0%

四、什么樣的人群需要檢查？

1、孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24—28周首先檢查FPG

2、FPG＞5.1mmol/L，可以直接診斷GDM，不必行OGTT

3、FPG＜4.4mmol/L，發(fā)生GDM可能性極小，可以暫時(shí)不行OGTT

4、FPG>≥4.4mmol/L且<5.1mmol/L時(shí)，應(yīng)盡早行OGTT

五、藥物治療：目前妊娠期高血糖的藥物治療選擇為胰島素療法和口服降糖藥（OAD）療法。

（一）胰島素治療：因考慮藥物的安全性，胰島素治療仍然是GDM患者的首選。由于胰島素不能通過(guò)胎盤(pán)屏障，所以不限制糖尿病患者在妊娠期間使用胰島素治療。多種胰島素制劑可用于疾病治療。

1、超短效人胰島素類似物：

（1）門(mén)冬胰島素：是唯一被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)，同時(shí)也被我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準(zhǔn)可以用于妊娠期的人胰島素類似物。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，門(mén)冬胰島素制劑相比于可溶性人胰島素制劑，對(duì)孕婦或胎兒/新生兒的健康沒(méi)有副作用。而一項(xiàng)多國(guó)家（18個(gè)）、多中心（63個(gè)）、開(kāi)放、隨機(jī)、平行對(duì)照研究，比較322例1型糖尿病孕婦使用門(mén)冬胰島素與人胰島素的療效和安全性。亞組分析妊娠結(jié)局顯示，門(mén)冬胰島素組成功分娩百分率比人胰島素組更高（87.3%vs.79.4%），夭折、先天畸形的發(fā)生率比人胰島素組更低（分別為8.9%vs.12.1%，4.3%vs.6.6%）。亞組分析足月產(chǎn)患者比例顯示，門(mén)冬胰島素組更高（72.8%vs.60.9%，P=0.028）。

（2）賴脯胰島素：大量妊娠暴露數(shù)據(jù)表明賴脯胰島素對(duì)妊娠或?qū)μ杭靶律鷥簾o(wú)不良反應(yīng)。

（3）谷賴胰島素：本品在懷孕婦女中的使用沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)，故暫不推薦應(yīng)用本品于妊娠糖尿病。動(dòng)物生殖研究顯示：使用本品和人胰島素在懷孕與否、胚胎/胎兒發(fā)育、分娩或出生后發(fā)育中都沒(méi)有差別。在給妊娠女性開(kāi)具處方時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

2、短效和中效人胰島素：

（1）短效人胰島素：是較早使用于妊娠糖尿病的胰島素，并一直持續(xù)使用至今。如優(yōu)泌林R說(shuō)明書(shū)中適應(yīng)癥為：“本品適用于需要采用胰島素來(lái)維持血糖水平的糖尿病患者。也適用于早期糖尿病患者的早期治療以及妊娠期間糖尿病患者的治療?！?。通常首選常規(guī)人胰島素三餐前皮下注射，如果檢測(cè)結(jié)果只有1餐或2餐后的血糖升高，也可以選擇性的餐前注射胰島素，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量。

（2）中效人胰島素：中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素（NPH），是含有魚(yú)精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液，只能皮下注射而不能靜脈使用。

3、動(dòng)物胰島素：

其特點(diǎn)是起效快，劑量易于調(diào)整，可皮下、肌內(nèi)和靜脈注射使用。靜脈注射胰島素后能使血糖迅速下降，半衰期5-6 min，故可用于搶救DKA。

4、長(zhǎng)效胰島素：

妊娠期使用長(zhǎng)效胰島素者低血糖發(fā)生率更低，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）把地特胰島素列為妊娠B級(jí)，同時(shí)地特胰島素也已經(jīng)被我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準(zhǔn)應(yīng)用于妊娠期。美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南認(rèn)為孕期可以使用甘精胰島素；而2016年ADA指南將甘精胰島素列為妊娠C級(jí)，所以，雖然甘精胰島素和地特胰島素作用相似，但是仍未獲批在妊娠時(shí)使用，以后需要更多的臨床試驗(yàn)評(píng)估其安全性。

（1）甘精胰島素：對(duì)照的臨床試驗(yàn)中尚無(wú)妊娠期間使用甘精胰島素的資料。上市后監(jiān)測(cè)已獲得的一定量的妊娠期間使用數(shù)據(jù)（超過(guò)1000例妊娠結(jié)局）顯示甘精胰島素對(duì)妊娠或?qū)μ杭靶律鷥旱慕】禌](méi)有不良影響。至今尚未有其他相關(guān)流行病學(xué)資料。動(dòng)物研究未見(jiàn)甘精胰島素對(duì)妊娠、胚胎和胎兒發(fā)育、分娩或產(chǎn)后發(fā)育有直接的損害作用。

（2）地特胰島素：據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告，妊娠期可考慮使用地特胰島素治療，如果證實(shí)臨床獲益大于潛在風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)在17個(gè)國(guó)家79家研究中心進(jìn)行的開(kāi)放、隨機(jī)、平行對(duì)照研究，入選310例1型糖尿病妊娠患者，在1型糖尿病的孕婦中進(jìn)行的比較地特胰島素（n＝152）與NPH胰島素（n＝158）（兩者均與門(mén)冬胰島素聯(lián)合使用）的隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示：地特胰島素與NPH胰島素具有相似的有效性，且對(duì)于婦女妊娠期、妊娠結(jié)局以及胎兒和新生兒具有相似的總體安全性。另外約有300例使用地特胰島素的妊娠婦女的上市后數(shù)據(jù)表明，地特胰島素用于妊娠婦女無(wú)不良事件，并且無(wú)致畸性或胚胎毒性。動(dòng)物研究數(shù)據(jù)未顯示本品具有生殖毒性。

（3）德谷胰島素：本品在孕婦中尚無(wú)任何臨床經(jīng)驗(yàn)，故暫不推薦應(yīng)用本品于妊娠糖尿病。

5、預(yù)混胰島素：

（1）預(yù)混人胰島素：如優(yōu)泌林70/30，其說(shuō)明書(shū)提示可用于妊娠糖尿病患者；但諾和靈30R則未提及。由于妊娠期餐后血糖升高顯著，故一般不首選應(yīng)用預(yù)混人胰島素。

（2）預(yù)混人胰島素類似物：因其用于妊娠期的臨床經(jīng)驗(yàn)有限，暫不推薦使用。

（二）口服降糖藥治療

目前，口服降糖藥物二甲雙胍和格列本脲在GDM孕婦中應(yīng)用的安全性和有效性不斷被證實(shí)。但我國(guó)尚缺乏相關(guān)研究，且這2種口服降糖藥均未納入我國(guó)妊娠期治療糖尿病的注冊(cè)適應(yīng)證。但考慮對(duì)于胰島素用量較大或拒絕應(yīng)用胰島素的孕婦，應(yīng)用上述口服降糖藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于未控制的妊娠期高血糖本身對(duì)胎兒的危害。

因此，2014年中國(guó)《妊娠合并糖尿病診治指南》在知情同意的基礎(chǔ)上，部分GDM孕婦可慎用。國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）強(qiáng)調(diào)，OAD長(zhǎng)期安全性的證據(jù)缺乏。因此，對(duì)于不愿接受胰島素治療的患者，可再選擇口服降糖藥物治療并且應(yīng)征得患者同意謹(jǐn)慎應(yīng)用。

1、格列本脲：格列本脲是目前研究最為成熟、用得最廣泛的治療GDM的口服降糖藥，作用靶器官為胰腺，99％以蛋白結(jié)合形式存在，極少通過(guò)胎盤(pán)屏障。目前臨床研究顯示，妊娠中、晚期GDM孕婦應(yīng)用格列本脲與胰島素治療相比，療效一致，但前者使用方便，且價(jià)格便宜。但少數(shù)研究顯示，使用格列本脲組發(fā)生巨大兒和新生兒低血糖的事件多于二甲雙胍組。但一項(xiàng)薈萃分析顯示，與胰島素相比，使用格列本脲和二甲雙胍沒(méi)有增加母體或新生兒的不良結(jié)局。

2、二甲雙胍：可增加胰島素的敏感性，目前的資料顯示，妊娠早期應(yīng)用對(duì)胎兒無(wú)致畸性，由于該藥可以透過(guò)胎盤(pán)屏障，妊娠中晚期應(yīng)用對(duì)胎兒的遠(yuǎn)期安全性尚有待證實(shí)。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）建議，當(dāng)孕婦拒絕胰島素治療，或產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為患者不能夠安全使用胰島素，可將二甲雙胍作為二線藥物。

3、其它口服降糖藥物：一般不推薦應(yīng)用。

六、胰島素使用時(shí)注意事項(xiàng)：

1.建議患有糖尿病的妊娠婦女在整個(gè)妊娠期間和計(jì)劃妊娠時(shí)對(duì)血糖控制進(jìn)行強(qiáng)化治療和密切監(jiān)測(cè)。

2.對(duì)胰島素的需要量，妊娠早期（前3個(gè)月）可能減少，而妊娠中后期（第二和第三個(gè)3個(gè)月）通常是增加的。

3.分娩后對(duì)胰島素的需要量快速減少（有增加低血糖發(fā)作的危險(xiǎn)）。必需仔細(xì)監(jiān)測(cè)葡萄糖的控制情況。

七、美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）關(guān)于妊娠糖尿病的一般建議總結(jié)如下：

1.明確診斷為GDM的患者應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)及鍛煉干預(yù)，當(dāng)飲食和運(yùn)動(dòng)不能控制血糖水平時(shí)，應(yīng)增加藥物治療。

2.當(dāng)GDM患者明確需要接受藥物治療時(shí)，胰島素是推薦的一線治療藥物。

3.當(dāng)孕婦拒絕胰島素治療，或產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為患者不能夠安全使用胰島素，可將二甲雙胍作為二線藥物。

4.口服降糖藥可能有致畸作用，醫(yī)生在給GDM患者開(kāi)口服藥物時(shí)應(yīng)告知安全劑量。返回搜狐，查看更多

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