作為一個相對主觀的健康評估指標(biāo)，自評健康狀況（self-rated health status，SRH）被社會學(xué)家和流行病學(xué)家廣泛使用。研究常涉及兩個相關(guān)問題：（1）“您認(rèn)為您的整體健康狀況良好、很好、較好、一般還是較差？”[1]，這個問題被稱作整體自評健康狀況（general self-rated health status，GSRH）；（2）“您認(rèn)為和您的同齡人相比，您的健康狀況是比別人更好、相似還是更差？”，這個問題被稱作與同齡人相比自評健康狀況（age-comparative self-rated health status，ASRH）[2]。由于這兩個指標(biāo)簡便易得，所以在許多研究中都被用來預(yù)測健康結(jié)局包括全因和心血管疾?。╟ardiovascular diseases，CVD）死亡風(fēng)險。然而，目前研究多數(shù)是在歐美人群中進行[1, 3-9]，只有極少數(shù)在中國人群中進行[10-11]。此外，文化背景的差異會影響到人們評估自身健康狀況[12-13]，故而很有必要在中國人群中進行進一步的研究。本研究利用中國慢性病前瞻性研究（China Kadoorie Biobank study，CKB）的隨訪數(shù)據(jù)，分析GSRH、ASRH與中國人全因死亡和CVD死亡的關(guān)聯(lián)性以及二者之間的獨立作用。

對象與方法

1. 研究人群：CKB項目中的所有研究對象來源于10個項目地區(qū)。隊列的研究設(shè)計、抽樣方式、基線特征參考相關(guān)文獻[14-15]。本研究剔除了176名性別邏輯錯誤和2名BMI缺失的研究對象，最終納入512 713名研究對象。

2. SRH信息收集：在基線調(diào)查中，受試者會被問到下述兩個問題：您認(rèn)為您目前的健康狀況如何？

（1）自我評價情況（GSRH）？

□良好□較好□一般□較差

（2）和同齡人相比情況（ASRH）？

□更好□相似□更差□不知道

在分析ASRH和全因死亡、CVD死亡關(guān)聯(lián)性的研究中，為了便于和國內(nèi)外同類研究中的結(jié)果進行比較，本研究刪除了15 690名（3.06%）ASRH回答“不知道”的參與者。

3. 生存狀態(tài)的隨訪：本研究關(guān)注的結(jié)局包括全因死亡和CVD死亡，后者包括缺血性心臟?。↖HD，ICD-10編碼I20~I25）、腦卒中（I60~I69）和各種類型的CVD（I00~I99）。死亡信息主要通過中國疾病監(jiān)測點系統(tǒng)和公安部門戶籍系統(tǒng)、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書交叉比對獲取，必要時進行主動定向監(jiān)測，根據(jù)既往醫(yī)院病案記錄或入戶調(diào)查進行死因推斷（verbal autopsy）。截至2016年底，共有4 751名（0.9%）研究對象失訪。

4. 協(xié)變量信息：研究對象的社會人口學(xué)特征如年齡、性別、地區(qū)、文化程度等，生活習(xí)慣如飲酒、吸煙、體力活動水平[各項體力活動代謝當(dāng)量（MET），該活動耗時（h/d），MET-h/d]等，個人現(xiàn)患/既往疾病史如高血壓、糖尿病、心臟病、腦卒中、癌癥等16種慢性疾病、嚴(yán)重抑郁發(fā)作史等均在基線問卷調(diào)查中獲得。各變量的分組和賦值情況見表 1。

表 1 變量賦值分組情況

5. 統(tǒng)計學(xué)分析：研究對象的基線特征按照SRH分組進行比較。隨訪人年從研究對象進入隊列的時間開始計算，到研究對象死亡、失訪、或到2016年12月31日止。SRH與目標(biāo)結(jié)局的關(guān)聯(lián)性通過Cox比例風(fēng)險回歸模型計算HR值、95%CI的估計和趨勢性檢驗。模型中均按照基線年齡（5歲一組）、性別和地區(qū)（10個地區(qū)）進行聯(lián)合分層，并進行逐步調(diào)整：模型1控制了社會人口學(xué)特征、生活方式、女性絕經(jīng)狀態(tài)和BMI；模型2在模型1基礎(chǔ)上進一步控制了多種慢性疾病病史。此外，本研究還根據(jù)研究對象的年齡、性別、體力活動水平等因素進行分層分析，并通過刪除基線有嚴(yán)重抑郁發(fā)作史、或患有16種慢性疾病的任何一種、或隨訪前兩年就死亡的研究對象進行了敏感性分析。本研究還通過分別及同時將GSRH和ASRH放入模型2中分析二者與死亡風(fēng)險關(guān)聯(lián)性的獨立性。所有分析采用SAS 9.3軟件，雙側(cè)P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1. 一般情況：研究對象按照GSRH和ASRH分組的基線特征見表 2。研究對象的平均年齡為52.0歲，其中匯報GSRH良好、較好、一般、較差的分別占17.6%、28.1%、43.9%和10.4%；匯報ASRH更好、相似和更差的分別占18.8%、64.6%和16.6%。與GSRH良好的人相比，GSRH較差的人一般年紀(jì)較大、年收入較少、文化程度較低、體力活動水平較低、非在職狀態(tài)，他們更多的是從不飲酒、從不吸煙的人、女性、未結(jié)婚的人、或存在睡眠問題、嚴(yán)重抑郁發(fā)作和罹患其他慢病病史（均P < 0.001）。與ASRH更好的人相比，ASRH更差的人與匯報GSRH較差的具備相似的特征（均P < 0.001）。

表 2 512 713名研究對象的基本特征

2. SRH與全因死亡及CVD死亡風(fēng)險的關(guān)聯(lián)：在5 088 810名隨訪人年里，共有44 065名研究對象死亡，其中17 648名研究對象死于CVD（其中死于IHD 6 513人、腦卒中9 655人）。在模型2中，GSRH較好、一般、較差組相比GSRH較好的一組發(fā)生死亡的風(fēng)險不斷增加（趨勢性檢驗P < 0.000 1），其中較差組風(fēng)險最高，增加近1倍（84%）；GSRH較差組發(fā)生總CVD、IHD、腦卒中的風(fēng)險也分別增加了94%、78%、83%，見表 3。相比ASRH更好的人，ASRH相似和更差的研究對象也具有更高的全因死亡、總CVD、IHD、腦卒中死亡風(fēng)險（表 3）。

表 3 自評健康狀況與全因死亡、心血管疾病死亡風(fēng)險的關(guān)聯(lián)性分析及敏感性分析

在分組分析中，GSRH/ASRH與全因死亡、CVD死亡風(fēng)險的關(guān)聯(lián)性在各亞組中都依然顯著，這說明SRH與死亡的關(guān)聯(lián)性在各類人群中都存在，見圖 1，2（僅展示良好vs.較差GSRH和更好vs.更差A(yù)SRH的結(jié)果，其他分類未展示）。在敏感性分析中，相關(guān)結(jié)果均無顯著改變，見表 3。此外，GSRH/ASRH越差，未來發(fā)生各目標(biāo)結(jié)局的風(fēng)險越高（趨勢性檢驗均P < 0.000 1）。

注：a交互作用P < 0.05圖 1 較差vs.良好整體自評健康狀況與全因死亡風(fēng)險的關(guān)聯(lián)性 注：a交互作用P < 0.05圖 2 較差vs.良好與同齡人相比自評健康狀況與總心血管疾病死亡風(fēng)險的關(guān)聯(lián)性

研究對象按照GSRH和ASRH分組的交叉分布見表 4。在一致性檢驗中，兩種自評健康狀況的加權(quán)Kappa值是0.400（0.398~0.402）。這說明，GSRH和ASRH所提供的信息并不可以相互替換。在將GSRH和ASRH同時放在模型2中后，GSRH/ASRH與全因死亡以及CVD死亡的發(fā)生風(fēng)險關(guān)聯(lián)性有所減弱，但仍顯著相關(guān)。見表 5。

表 4 研究對象按照GSRH與ASRH分組的交叉分布

表 5 GSRH/ASRH單獨/同時在模型2中與全因及CVD死亡風(fēng)險的關(guān)聯(lián)性

討論

本研究基于CKB這一大型前瞻性隊列研究，發(fā)現(xiàn)較差的GSRH/ASRH都與全因死亡和CVD死亡風(fēng)險的增加顯著相關(guān)，SRH越差，死亡風(fēng)險越高，且二者相互獨立。這種關(guān)聯(lián)性獨立于多個死亡風(fēng)險因素、且在不同文化程度和家庭年收入水平、地區(qū)及敏感性分析中都保持顯著。

既往研究中關(guān)于GSRH和全因風(fēng)險的研究較多[1, 3-11]，2005年一項Meta分析中[2]，GSRH較差的研究對象相比GSRH良好組全因死亡風(fēng)險增加了92%，這與本研究的研究結(jié)果基本一致。在一項以中國人群為研究對象的研究中[11]，SRH與死亡風(fēng)險無顯著關(guān)聯(lián)性；這可能是因為研究對象的年齡普遍較大（65~99歲），高齡老年人本身可能存在多種慢性疾病和功能障礙（39.1%的老年人認(rèn)知功能障礙），故而基線時的死亡風(fēng)險較高。因此，我們的研究無論是在樣本量、研究對象選擇和研究設(shè)計上都較既往在中國人群中進行的研究有很大的改進。

在Mavaddat等[4, 16]進行的兩項Meta分析中，分別匯總了15項SRH與CVD死亡風(fēng)險和5項SRH與腦卒中死亡風(fēng)險的研究進行Meta分析。結(jié)果顯示GSRH較差組未來因CVD和腦卒中死亡的風(fēng)險分別是GSRH良好組的1.79倍和1.82倍，與本研究的研究結(jié)果較為相似。目前關(guān)于ASRH與CVD死亡風(fēng)險的研究較少[5, 10]，雖然關(guān)聯(lián)強度不盡相同，但ASRH更差的研究對象未來因CVD死亡的風(fēng)險更高。相比之下，本研究樣本量更大（n=512 889），校正了更多的協(xié)變量、而且有更好的外推性（研究對象來自全國10個地區(qū)且年齡覆蓋了青年、中年和老年）。

既往很少有研究關(guān)注GSRH、ASRH哪一個更適合用來預(yù)測死亡風(fēng)險。在澳大利亞一項研究中[8]，研究者認(rèn)為GSRH優(yōu)于ASRH，因為ASRH經(jīng)常會隨著年齡增長而改善，故而不可靠。然而，在另外兩項將GSRH和ASRH同時包含在一個分析模型中的研究則顯示[17-18]，GSRH、ASRH在預(yù)測全因死亡風(fēng)險時同等重要，二者傳遞的是關(guān)于健康的不同方面的信息，因此不應(yīng)該相互比較。本研究發(fā)現(xiàn)GSRH和ASRH并不是可以相互替換的而且二者均與全因死亡和CVD死亡風(fēng)險顯著相關(guān)且具有趨勢性。

SRH與死亡風(fēng)險關(guān)聯(lián)性背后的可能機制：首先，SRH是個體基于自身客觀健康狀況而作出的主觀評估，不良的客觀健康狀況既會影響SRH的匯報，也會影響個體的死亡風(fēng)險[5, 19-21]。其次，最近一項全基因組關(guān)聯(lián)性分析發(fā)現(xiàn)有些基因既與SRH相關(guān)又與壽命相關(guān)[22]，其中有幾種會增加個體死亡風(fēng)險的疾?。ㄈ鏘HD、大血管性腦卒中、2型糖尿?。┑幕蛟u分也與SRH相關(guān)，因此SRH與死亡風(fēng)險之間可能存在共同的遺傳決定因素。再次精神心理因素如抑郁[23]、焦慮、神經(jīng)過敏[24]等也可能參與其中，經(jīng)歷過抑郁發(fā)作的人更容易有負(fù)面的情緒[23]、更傾向于消極的評價自身健康狀況，而既往研究也證實抑郁癥等精神心理因素與死亡風(fēng)險之間呈正相關(guān)關(guān)系[25]。CKB前期研究中也證實了抑郁癥顯著增加了全因死亡和CVD死亡風(fēng)險[26]。最后，一些可被個體感知、但不能被當(dāng)代醫(yī)療檢測手段捕捉到的身體不適，可能會導(dǎo)致研究對象更容易匯報較差的SRH，而這部分人的死亡風(fēng)險也較高。

本研究存在的優(yōu)勢：首先，樣本量較大（> 50萬人），可進行多種亞組分析；其次，本研究收集了社會人口學(xué)、生活方式、精神心理狀況、疾病史等多類協(xié)變量，并在模型中進行了調(diào)整；再次，相比同類研究，本研究同時收集了GSRH和ASRH兩個指標(biāo)，可同時研究二者與死亡風(fēng)險的關(guān)聯(lián)性以及相互之間的獨立性。本研究存在的不足：首先，研究對象的客觀健康狀況既是SRH、也是死亡的主要決定因素，可能會產(chǎn)生混雜效應(yīng)。然而，本研究不僅在模型中控制了10余種基線慢性疾病史，而且還做了大量的敏感性分析，SRH與全因/CVD死亡的關(guān)聯(lián)方向及強度基本不變。其次，SRH較差的研究對象可能在基線調(diào)查時就存在許多未確診的疾病或癥狀，可能存在反向因果偏倚。然而，在剔除隨訪前兩年死亡的研究對象后，研究結(jié)果基本不變。最后，盡管本研究已經(jīng)盡力控制混雜和偏倚，但仍然可能存在殘余的混雜因素未被校正。

本研究中利用CKB研究50余萬人的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，GSRH和ASRH都與全因死亡和心腦血管疾病死亡風(fēng)險顯著相關(guān)，且SRH越差，死亡風(fēng)險越高，二者亦不可相互替代。故而，衛(wèi)生行業(yè)從業(yè)人員及臨床醫(yī)生在評估個體或患者健康狀況時，應(yīng)該更加重視SRH這一極易獲得的指標(biāo)的應(yīng)用。自評健康狀況較差的個體應(yīng)該得到更多的關(guān)注和醫(yī)療資源。

利益沖突  所有作者均聲明不存在利益沖突

志謝 感謝所有參加CKB項目的研究對象、10個項目地區(qū)的現(xiàn)場調(diào)查隊調(diào)查員；感謝項目管理委員會、國家項目辦公室、牛津協(xié)作中心和10個項目地區(qū)辦公室及所在省份CDC的相關(guān)工作人員

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