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膿毒癥幸存者主要心血管事件的危險因素：一項基于人群的隊列研究

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月19日 05:11

目的:描述成人膿毒癥出院后主要心血管事件的危險因素。

設(shè)計:基于人群的隊列研究。

周邊地區(qū):加拿大安大略省(2008-2017)。

患者:成年患者，首次膿毒癥住院后存活，既往無心血管疾病。

測量和主要結(jié)果:主要復(fù)合結(jié)局為出院后5年內(nèi)的心肌梗死、中風(fēng)或心血管死亡。我們使用解釋非心血管死亡競爭風(fēng)險的原因特異性Cox比例風(fēng)險模型來描述與主要心血管事件相關(guān)的因素。我們確定268,259名無心血管疾病成年患者(中位年齡為72歲)，其中10.4%的患者在中位隨訪3年期間發(fā)生了重大心血管事件。經(jīng)多變量調(diào)整，年齡(危險比[HR]，1.53 / 10年；95% CI, 1.51-1.54)，男性(HR, 1.23；95% CI, 1.20-1.26)，糖尿病(HR, 1.24；95% CI, 1.21-1.27)，高血壓(HR, 1.34；95% CI, 1.30-1.38)，普遍房顫(HR, 1.46；95% CI, 1.40-1.52)和慢性腎臟疾病(HR, 1.11；在長期隨訪中，95% CI,1.06-1.16)與主要心血管事件相關(guān)。膿毒癥特征如感染部位(肺炎vs其他:HR, 1.09；95% CI, 1.05-1.12)，感染性休克(HR, 1.08；95% CI, 1.05-1.11)，腎臟替代療法(HR, 1.51；95% CI, 1.38-1.64)也與隨后的心血管事件相關(guān)。在一項限制在住院期間測量肌鈣蛋白值的患者(26400例患者)的分析中，肌鈣蛋白升高也與隨后的心血管事件相關(guān)(HR, 1.23；95% CL, 1.13-1.33)。

結(jié)論:經(jīng)典心血管危險因素、共病條件和膿毒癥發(fā)作的特征與成年膿毒癥幸存者發(fā)生主要心血管事件的高風(fēng)險相關(guān)，該發(fā)現(xiàn)可能為未來研究提供更好策略。

膿毒癥是發(fā)病率和死亡率的主要原因，全世界每年約有5000萬例。盡管診斷工具和治療方法取得了進(jìn)步，但急性期的總體死亡風(fēng)險仍然很高。膿毒癥發(fā)作后存活的患者會出現(xiàn)長期后遺癥，例如復(fù)發(fā)性膿毒癥、再入院和死亡風(fēng)險增加。膿毒癥幸存者隨后發(fā)生心血管并發(fā)癥的風(fēng)險也增加。我們小組最近完成的一項基于人群的隊列研究表明，與非膿毒癥住院的幸存者相比，膿毒癥幸存者在長期隨訪中面臨著更高的重大心血管事件風(fēng)險。然而，這些心血管并發(fā)癥的危險因素仍然不確定——后續(xù)心血管事件在多大程度上是由經(jīng)典途徑(例如，基線危險因素，如高血壓)或膿毒癥相關(guān)并發(fā)癥引起的尚不清楚。更好地了解相關(guān)的危險因素可能有助于1)為轉(zhuǎn)化研究模型生成假設(shè)，2)確定心血管疾病低風(fēng)險或高風(fēng)險的患者亞組。這反過來可以豐富未來評估潛在預(yù)防策略的試驗(例如，出院后使用他汀類藥物)。因此，我們試圖描述在安大略省首次膿毒癥住院后幸存的成年患者的長期隨訪中發(fā)生主要心血管事件的危險因素。

我們的研究表明，經(jīng)典的心血管危險因素和先前存在的共病(如年齡、性別、糖尿病、高血壓、心房顫動和膽固醇水平)，以及膿毒癥特有的特征(如感染部位、膿毒癥休克、需要腎替代治療的急性腎損傷和高肌鈣蛋白值)與膿毒癥發(fā)作后隨訪期間發(fā)生重大心血管事件的更高危險相關(guān)。此外，雖然我們的研究是探索性的，但我們的研究表明，出院后的特定處方實踐(例如，他汀類藥物的使用)可能會改變膿毒癥幸存者的心血管風(fēng)險。這些發(fā)現(xiàn)應(yīng)該被認(rèn)為是假設(shè)生成的，并且是1)開發(fā)適當(dāng)?shù)姆椒▉碡S富未來研究膿毒癥幸存者心血管結(jié)果的第一步，2)確定進(jìn)一步評估的潛在治療靶點。我們的研究建立在先前的研究的基礎(chǔ)上，證明膿毒癥幸存者后續(xù)心血管疾病的風(fēng)險增加(例如，與住院的非膿毒癥幸存者相比)。我們的結(jié)果與近期隊列研究的結(jié)果一致，強(qiáng)調(diào)肌鈣蛋白值升高、膿毒癥特異性變量和膿毒癥前特征與隨后的心血管事件相關(guān)。我們的研究提供了先前存在的合并癥、心血管和膿毒癥特異性特征的額外信息，這些特征可能與隨后的心血管疾病有關(guān)，并在較長時間的隨訪中評估風(fēng)險，并使用基于人群的數(shù)據(jù)。我們的研究還強(qiáng)調(diào)潛在治療策略，如在膿毒癥幸存者出院后使用他汀類藥物。

重要的是，我們在這方面的發(fā)現(xiàn)是正確的，可能會在未來的觀察和隨機(jī)研究中得到進(jìn)一步的評估。理論上，膿毒癥后的心血管風(fēng)險可能歸因于多種相互作用過程的組合，包括1)既往健康狀況和共病負(fù)擔(dān)，2)經(jīng)典心血管危險因素，3)急性發(fā)作的嚴(yán)重程度和住院期間所需的生命支持強(qiáng)度，4)膿毒癥引起的免疫系統(tǒng)、凝血級聯(lián)、內(nèi)皮功能和炎癥的短期和長期變化。此外，膿毒癥可能通過觸發(fā)新的心血管疾病或加速慢性疾病軌跡而導(dǎo)致長期心血管風(fēng)險。后者可能是一種生物學(xué)機(jī)制，或者是患者膿毒癥存活后尋求健康行為減少和注意控制經(jīng)典危險因素的副產(chǎn)物。

我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)典的心血管危險因素、普遍的慢性疾病和膿毒癥發(fā)作的特征都可能與隨后的主要心血管事件有關(guān)，這有助于提高我們對潛在潛在機(jī)制的理解。由于我們只納入基線時沒有心血管疾病記錄的患者，我們的結(jié)果可能支持膿毒癥是心血管疾病發(fā)生的潛在危險因素這一觀點。然而，我們的研究隊列可能包括亞臨床動脈粥樣硬化患者或被錯誤分類的既定疾病患者(由于編碼算法的不完善準(zhǔn)確性)。因此，膿毒癥的影響是否獨立于基線動脈粥樣硬化、血栓形成和心肌損傷(可能在已確診的心血管疾病患者中出現(xiàn))仍有待闡明。圖2描述了可能解釋膿毒癥與隨后心血管事件之間關(guān)系的潛在途徑。重要的是，應(yīng)該注意到幾個已確定的因素(例如，無論是否因膿毒癥住院，腎臟替代療法的應(yīng)用)可能與長期心血管結(jié)局的更高危險相關(guān)。通過分析與主要心血管事件相關(guān)的因素，同時考慮它們與非心血管死亡的關(guān)系，可以進(jìn)一步深入了解膿毒癥后長期結(jié)局的機(jī)制途徑。有幾個因素與心血管事件和非心血管死亡的競爭風(fēng)險有質(zhì)的相似關(guān)聯(lián)(例如，性別、收入、慢性腎病、慢性肺部疾病、長期護(hù)理住院、肺炎和膿毒性休克的存在)。這可能意味著膿毒癥發(fā)作的這些基線條件和特征通過相似的機(jī)制途徑影響心血管和非心血管終點(或與各種各樣的下游效應(yīng)相關(guān))。相反，慢性肝病、活動性惡性腫瘤和輸血大多與較高的非心血管死亡危險相關(guān)。值得注意的是，與這兩種結(jié)果的性質(zhì)上不同的關(guān)聯(lián)可能是由于存在不同的機(jī)制途徑或易感個體的耗盡(例如，死于非心血管原因患者不能面對重大心血管事件)。

我們的研究有幾個局限性。相互競爭的死亡風(fēng)險(即非心血管疾病或由于不充分的確定)可能會影響總體報告估計值和觀察到的膿毒癥幸存者心血管疾病的累積發(fā)病率。我們的主要分析使用公認(rèn)的方法考慮了這種競爭風(fēng)險，但我們的結(jié)果可能仍然低估了隨后心血管疾病的實際發(fā)病率。至少肌鈣蛋白值的患者亞隊列缺少額外的實驗室測量信息，這些信息可能不是完全隨機(jī)發(fā)生的。為了解決這種可能性，我們使用多重因素來處理缺失，并進(jìn)行了幾次敏感性分析，所有結(jié)果都一致。此外，我們沒有一些已知危險因素的數(shù)據(jù)，如心血管家族史和吸煙。然而，我們確實通過確定患有慢性阻塞性肺病的患者，納入嚴(yán)重吸煙者。個體特征和危險因素的相關(guān)性沒有被多次比較校正，并且受到選擇偏差(即對撞機(jī)分層)和殘留混雜的影響。因此，它們不應(yīng)被解釋為因果機(jī)制，以避免所謂的“表2謬誤”。由于使用管理數(shù)據(jù)對膿毒癥的定義是不完善的，這種錯誤分類可能會導(dǎo)致隊列包括沒有膿毒癥的患者(或剛剛發(fā)生膿毒癥但沒有全身反應(yīng))；然而，我們僅限于嚴(yán)重膿毒癥或ICU住院患者的隊列得出了類似的估計。此外，由于我們依賴于管理數(shù)據(jù)集，缺乏已確定的心血管疾病或其他心血管危險因素(如慢性腎病)，這受到策略準(zhǔn)確性的影響。因此，膿毒癥特異性特征與隨后的心血管結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)可能既是真正的因果途徑，也是由于未測量的基線心血管疾病或經(jīng)典危險因素造成的混淆。年齡與膿毒癥后心血管事件的相關(guān)性也可以用未確診的年齡相關(guān)動脈粥樣硬化來解釋。最后，我們沒有關(guān)于腦利鈉肽、超聲心動圖結(jié)果、血管加壓或肌力增強(qiáng)劑需求、菌血癥是否存在、醫(yī)院住院治療期間體外生命支持的部署、阿司匹林的使用、自我報告的種族和民族、肥胖或體重指數(shù)的信息，這些也可能是膿毒癥幸存者心血管事件的獨立預(yù)測因素(或修改膿毒癥對這些長期終點的影響)。

結(jié)論

總之，經(jīng)典心血管危險因素和膿毒癥特異性特征都與膿毒癥住院后發(fā)生后續(xù)重大心血管事件的更高危險相關(guān)。盡管目前的實踐應(yīng)繼續(xù)關(guān)注指南和臨床判斷，以減輕膿毒癥患者的長期心血管后果負(fù)擔(dān)，但了解相關(guān)因素有助于識別心血管并發(fā)癥風(fēng)險較高(或較低)的患者。這可能有助于在未來的研究中部署濃縮策略。未來的研究應(yīng)尋求評估那些被認(rèn)為風(fēng)險最高的患者的潛在緩解策略(例如，他汀類藥物治療)，總體目標(biāo)是減少膿毒癥幸存者的長期心血管后果。

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