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1、第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/41神經(jīng)源性直腸功能障礙第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/42解剖生理乙狀結(jié)腸與直腸乙狀結(jié)腸與直腸的充盈與擴(kuò)張的充盈與擴(kuò)張圓錐部的脊髓圓錐部的脊髓骶節(jié)段中樞骶節(jié)段中樞乙狀結(jié)腸和直腸收縮而肛乙狀結(jié)腸和直腸收縮而肛門括約肌協(xié)調(diào)性松弛門括約肌協(xié)調(diào)性松弛 排排 便便大大 腦腦第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/43直腸控制基礎(chǔ)n解剖基礎(chǔ)n生理基礎(chǔ)n病理生理基礎(chǔ)第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/44結(jié)腸n局部形態(tài)：具有良好順應(yīng)性的袋狀結(jié)構(gòu)。n整體形態(tài)：門形結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)約1.

2、5米，始于回盲瓣，止于肛門括約肌。升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸n排空因素：重力作用和結(jié)腸袋協(xié)調(diào)收縮。體位影響：坐位體位影響：坐位3.6Mets,臥位臥位4.0Mets第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/45結(jié)腸運(yùn)動(dòng)n序貫收縮（蠕動(dòng)）：粘膜下神經(jīng)叢節(jié)律性慢波序貫性沿結(jié)腸傳播?？梢噪p向傳播，環(huán)形肌層收縮以攪拌、混合食物。使腸道內(nèi)的物質(zhì)得到充分吸收。n集團(tuán)收縮（擺動(dòng)）：排便的基本動(dòng)力，促使升結(jié)腸和橫結(jié)腸內(nèi)的物質(zhì)迅速排入降結(jié)腸。n時(shí)間：回盲瓣到直腸的傳輸時(shí)間為1230 小時(shí)。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/46蠕動(dòng)機(jī)制n縱行肌協(xié)調(diào)性收縮和食

3、團(tuán)前環(huán)形肌抑制，以及縱行肌舒張時(shí)食團(tuán)后環(huán)形肌收縮。n食團(tuán)前縱行肌的收縮是由肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿引起的，環(huán)形肌舒張是由內(nèi)在抑制性神經(jīng)元放電增加引起的；食團(tuán)后環(huán)形肌的收縮是持續(xù)性抑制性神經(jīng)元的突觸暫時(shí)關(guān)閉引起的肌源性收縮或是肌肉的膽堿能興奮性傳入造成的，或兩者兼有。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/47結(jié)腸解剖第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/48肛門括約肌n肛門括約肌由結(jié)腸壁平滑肌構(gòu)成。n內(nèi)括約?。↖AS）：內(nèi)層平滑肌在直腸末端增厚呈環(huán)狀。n外括約?。‥AS）：外層三束縱行平滑?。ê诠桥璧撞康母靥峒?nèi)），在肛門內(nèi)側(cè)形成肛門復(fù)合體。分別受下痔

4、神經(jīng)和S4會(huì)陰支支配。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/49肛門括約肌第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/410乙狀結(jié)腸和肛門肌肉第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/411肛門結(jié)構(gòu)第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/412盆底肌和直腸第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/413多重神經(jīng)支配n每一環(huán)層括約肌都有獨(dú)立的兩側(cè)神經(jīng)支配，各自獨(dú)立具有括約肌功能。n多重神經(jīng)支配的特點(diǎn)有利于在部分神經(jīng)損傷時(shí)保持一定的排便控制能力。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/

5、414排便控制n肛管內(nèi)靜息張力：由IAS張力性收縮維持。n肛管反射性收縮：咳嗽或腹壓增加時(shí)引起EAS反射性收縮使肛管向相反方向扭轉(zhuǎn)，以防止糞漏。n肛門主動(dòng)收縮：肛提肌和EAS，作用于強(qiáng)制性抑制排便。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/415排便反射性節(jié)制n排便反射性節(jié)制過程：n擴(kuò)張的直腸使IAS反射性舒張n糞便推送到肛管上部n刺激腸壁感受器，EAS收縮，關(guān)閉直腸頸n機(jī)械地阻止IAS進(jìn)一步舒張n糞便回送入乙狀結(jié)腸 第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/416排便過程n直腸擴(kuò)張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。n協(xié)同反應(yīng)：n恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈）n肛

6、直腸角增大nEAS舒張和直腸收縮 直腸擴(kuò)張刺激排便的臨床價(jià)值直腸擴(kuò)張刺激排便的臨床價(jià)值IAS、EAS痙攣和腸道反射減弱都可導(dǎo)致便秘痙攣和腸道反射減弱都可導(dǎo)致便秘第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/417排便的神經(jīng)控制n局部環(huán)路n內(nèi)在神經(jīng)元的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)感受信息n中間神經(jīng)元處理信息n運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元引起腺體分泌或肌肉收縮n中樞環(huán)路n交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的傳入和傳出纖維與自主神經(jīng)中樞協(xié)同對(duì)括約肌的控制n皮層中樞對(duì)提肛肌的控制第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/418第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/419排便相關(guān)的神經(jīng)反射n橫結(jié)腸反射

7、：刺激橫結(jié)腸，通過自主神經(jīng)控制，導(dǎo)致結(jié)腸整體收縮或擺動(dòng)，是升結(jié)腸排空的重要機(jī)制。n肛門反射：肛門壓力增加，導(dǎo)致括約肌強(qiáng)烈收縮。肛門反射抑制：直腸緩慢擴(kuò)張。n體內(nèi)臟反射：捏壓皮膚引起的腸動(dòng)力抑制稱為體內(nèi)臟反射，表現(xiàn)為搓揉手臂或按摩腹部能促進(jìn)脊髓損傷患者排便。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/420直腸與膀胱活動(dòng)的關(guān)聯(lián)n共同神經(jīng)支配：直腸與膀胱都受會(huì)陰神經(jīng)支配。n共同肌肉參與：盆底肌共同參與膀胱和直腸的括約肌活動(dòng)。n共同活動(dòng)：排尿和排便往往同時(shí)活動(dòng)。n膀胱肛門反射：膀胱充盈增強(qiáng)IAS脊髓節(jié)段的電活動(dòng)，排空后則減弱。其反射可能部分來自腰脊髓，部分來自腸系膜下神經(jīng)節(jié)。高位脊髓

8、離斷后括約肌壓力不變，提示脊髓以上中樞對(duì)IAS張力沒有影響。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/421直腸與膀胱第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/422腸道神經(jīng)控制的中央與地方關(guān)系n腸道運(yùn)動(dòng)有強(qiáng)大的地方（局部）控制能力。n中央（中樞神經(jīng)）主要通過交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)參與腸道運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)。n大腦皮層的作用有限，但存在。n失中樞神經(jīng)控制時(shí)，腸道功能仍然保留，但活動(dòng)協(xié)調(diào)能力顯著下降。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/423第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/424副交感神經(jīng)對(duì)排便的影響n調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)控制

9、的協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)應(yīng)答，以提高腸道收縮活動(dòng)。激活非腎上腺素能、非膽堿能壁內(nèi)神經(jīng)元和副交感神經(jīng)末梢的壁內(nèi)膽堿能神經(jīng)元的突觸前活動(dòng)，使括約肌舒張。n用阿托品阻滯膽堿能纖維，刺激副交感神經(jīng)，使平滑肌舒張，排便動(dòng)力障礙，括約肌舒張。n骶副交感中樞對(duì)結(jié)腸動(dòng)力起著重要的調(diào)節(jié)作用，特別是在排便時(shí)。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/425交感神經(jīng)作用n節(jié)前膽堿能神經(jīng)元和節(jié)后腎上腺素能神經(jīng)元n腸系膜上神經(jīng)節(jié)后纖維分布于升結(jié)腸或橫結(jié)腸。n交感神經(jīng)系統(tǒng)是抑制性的，功能是降低血流、舒張結(jié)腸壁，使腸動(dòng)力降低，順應(yīng)性增加。n交感神經(jīng)傳入沖動(dòng)作用于突觸前末梢，抑制在腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。第二附

10、屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/426交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)n交感神經(jīng)興奮（激動(dòng)、興奮/愉悅）：排便抑制、腸道蠕動(dòng)抑制。n副交感神經(jīng)興奮（壓抑、焦慮/緊張）：腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)，排便促進(jìn)。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/427脊髓損傷平面與直腸控制第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/428腸道梗阻的影響n便秘的實(shí)質(zhì)是腸道梗阻，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致腸肌和神經(jīng)節(jié)肥大。n梗阻上端標(biāo)本中P物質(zhì)、VIP的組織含量明顯降低，內(nèi)毒素所致的神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加可能是其重要的原因。nP物質(zhì)降低減弱了腸管收縮性，從而削弱動(dòng)力；VIP降低則抑制了下行性蠕動(dòng)而出

11、現(xiàn)動(dòng)力障礙。n機(jī)械性阻塞可能是腸梗阻的主要原因，但腸內(nèi)神經(jīng)肽的變化最終導(dǎo)致腸道運(yùn)動(dòng)失代償。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/429臥床休息對(duì)大便性狀的影響n臥位時(shí)血容量減少n回心血量-右心房壓力-壓力感受器-心血管中樞-抗利尿激素-腎小管再吸收率-血容量n血容量減少導(dǎo)致腸道水吸收增強(qiáng)，大便干結(jié)，排便困難。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/430飲食結(jié)構(gòu)對(duì)排便的影響n粗纖維素飲食水吸收少，可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。n刺激性飲食促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。n飲食數(shù)量過少，導(dǎo)致糞團(tuán)在結(jié)腸停留時(shí)間過長(zhǎng)，水分吸收過多，引起干結(jié)。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2

12、024/2/431便秘的病理生理基礎(chǔ)n肛門括約肌痙攣，包括IAS和EAS。n腸道反射抑制、交感神經(jīng)過度興奮和/或副交感神經(jīng)興奮性降低，導(dǎo)致腸道運(yùn)動(dòng)減弱，特別是升結(jié)腸運(yùn)動(dòng)減弱，致使臥位時(shí)升結(jié)腸和橫結(jié)腸的糞便難以克服重力，向降結(jié)腸運(yùn)動(dòng)。n糞團(tuán)過于干燥，既與飲食結(jié)構(gòu)和水平衡有關(guān)，也與糞團(tuán)在結(jié)腸內(nèi)時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/432治療n增加水、脂肪、高纖維素食品的攝入n纖維素可使大便維持一定體積并成形，每天攝入量為15g/dn脂肪可使大便柔滑，并刺激腸平滑肌使腸蠕動(dòng)加快n水能使大便軟化并加快其在腸道內(nèi)傳輸時(shí)間，每天2-3L為宜，橘子汁、檸檬汁等可促進(jìn)腸蠕動(dòng)

13、第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/433排便訓(xùn)練n要求每日排便1次,每日同一時(shí)間進(jìn)行（在早餐后半小時(shí)或晚上），盡量與損傷前排便習(xí)慣一致n體位以蹲位、坐位為佳。取此體位時(shí)肛門直角變大、伸直達(dá)到有效的排便角度,同時(shí)借助重力作用使大便易于通過,不能取蹲位、坐位時(shí),則以左側(cè)臥位較好n排便前可先喝一杯熱飲。熱飲可促進(jìn)胃結(jié)腸反射,促使糞便向肛門移動(dòng)。餐后或給予熱飲后45 min可開始排便第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/434排便訓(xùn)練n下腹部按摩和足內(nèi)踝按摩可促進(jìn)排便n除拇指以外的4指從右向左,沿升結(jié)腸橫結(jié)腸降結(jié)腸按摩。當(dāng)按摩到左下腹時(shí),加強(qiáng)指的壓力,向

14、骶部強(qiáng)壓,用力以病人不感到疼痛為度。每日2 次,每次15 min20 minn足內(nèi)踝后向上延伸4橫指,做向心方向按摩。此區(qū)是肛門直腸反射區(qū),按摩可使胃腸道功能恢復(fù),利于排便排氣。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/435直腸肛門反射區(qū)按摩直腸肛門反射區(qū)按摩第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/436排便訓(xùn)練nSCI 病人可給予手指刺激。帶指套后用潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑,將手指輕柔地插入直腸,慢慢地、輕柔地環(huán)行按摩括約肌。時(shí)間要求超過15 s,少于1 minn相應(yīng)進(jìn)行腹肌訓(xùn)練、吸氣訓(xùn)練,如仰臥起坐、腹式深呼吸、提肛運(yùn)動(dòng)等第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī)

15、濟(jì)世2024/2/437藥物治療n糞便軟化劑多庫酯n對(duì)SCI患者效果不確定n刺激性的緩瀉劑n番瀉葉n可直接刺激腸肌層內(nèi)神經(jīng)叢,并能增加腸腔內(nèi)液體量。但長(zhǎng)期使用,可導(dǎo)致進(jìn)行性無反應(yīng)性。n比沙可啶n常被制成栓劑刺激排便。比沙可啶栓劑對(duì)不同程度SCI 病人都有促進(jìn)排便的效果。但長(zhǎng)期使用可發(fā)生劑量依賴性副反應(yīng),如腹絞痛、腹瀉、電解質(zhì)紊亂。n滲透性輕瀉劑n乳果糖能吸收水分到結(jié)腸內(nèi),使糞便更加液化,引起腹絞痛第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/438藥物治療n體積性緩瀉劑n歐車前親水膠體n可縮短結(jié)腸通過時(shí)間，增加糞便含水量,增加糞便體積而利于排出n促胃腸動(dòng)力藥n西沙必利n可縮短糞便

16、傳輸時(shí)間而減少SCI 病人便秘。但長(zhǎng)期使用者要警惕發(fā)生心律失常n灌腸第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/439手術(shù)治療n結(jié)腸造瘺術(shù)第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/440大便失禁的病理生理基礎(chǔ)n肛門括約肌松弛：通常與骶叢神經(jīng)失神經(jīng)支配或脊髓排便中樞控制能力降低有關(guān)，也與盆底肌無力有關(guān)。多見于昏迷、低位脊髓損傷、老年人等。n腸道吸收障礙：通常與腸道炎癥和血液循環(huán)障礙有關(guān)，也見于結(jié)腸排空動(dòng)力過分強(qiáng)烈，糞團(tuán)在結(jié)腸停留時(shí)間過短，水分吸收時(shí)間不足。見于各種結(jié)腸炎性疾病，小腸和結(jié)腸激惹癥，以及不適當(dāng)?shù)娘嬍辰Y(jié)構(gòu)。第二附屬醫(yī)院第二附屬醫(yī)院厚德 博學(xué) 精醫(yī) 濟(jì)世2024/2/441大便失禁的康復(fù)治療n肌力訓(xùn)練：肛門括約肌和盆底肌肌力訓(xùn)練，增加括約肌的神經(jīng)-肌肉控制能力。n藥物：調(diào)整自主神經(jīng)控制，降低排空動(dòng)力。n減少刺激：控制腸道炎癥，減少激惹。n水平衡：保持合理的水平衡。n飲食結(jié)構(gòu)：避免刺激性和難以消化食物。

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