自2015年藥品審評審批制度改革以來，我國創(chuàng)新藥產業(yè)經歷了“從無到有、從少到多”的蓬勃發(fā)展期，新藥獲批數量逐年增加，上市速度大大加快。伴隨國家醫(yī)保目錄藥品談判常態(tài)化，上市新藥納入醫(yī)保目錄的等待時間也大大縮短。然而，在我國基本醫(yī)保“保基本”的前提之下，個人衛(wèi)生支付仍占據較大比重，建立多元支付機制以減輕老百姓個人醫(yī)療負擔具有重要意義。

　　近日，波士頓咨詢（BCG）、中再壽險和鎂信健康共同發(fā)布的《中國商業(yè)健康險創(chuàng)新藥支付白皮書（2024）》（以下簡稱《白皮書》）提出，經過多年發(fā)展，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的支付總額約74億元，占整體市場規(guī)模的5.3%；2023年商業(yè)健康險賠付金額超千萬元的藥品共計18個，其中兩個藥品賠付過億元，對創(chuàng)新藥的納入、賠付均取得質的飛躍。

　　對于如何進一步提升商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的支付貢獻，《白皮書》認為，亟須在產品創(chuàng)新、籌資支持、目錄納入、服務銜接、支付方式上取得突破，實現(xiàn)醫(yī)藥行業(yè)和保險行業(yè)的協(xié)同發(fā)展。

　　商保對創(chuàng)新藥支付總額達74億元

　　2020年2月，《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出“力爭到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系”的明確目標。2022年4月，國務院發(fā)布《“十四五”國民健康規(guī)劃》鼓勵醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)與保險行業(yè)協(xié)同發(fā)展。2023年7月，上海市醫(yī)保局等七部門聯(lián)合發(fā)布《上海市進一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》，更是從地方層面出發(fā)，推動創(chuàng)新藥械多元支付機制形成。

　　隨著政策紅利不斷釋放，商業(yè)健康險逐漸成為多元支付機制的重要組成部分，為人民群眾提供更可及、更全面和更優(yōu)質的醫(yī)療保障。目前，創(chuàng)新藥已被納入多種不同類型的商業(yè)保險，且保障力度逐年增強。具體來看，醫(yī)療保險為報銷型保障，為創(chuàng)新藥提供直接支付。其中，疾病保險為定額給付保障，為創(chuàng)新藥提供間接支付?；菝癖！偃f醫(yī)療險及特藥險成為對創(chuàng)新藥的支付貢獻較大的商業(yè)健康險產品形態(tài)。

　　《白皮書》研究發(fā)現(xiàn)，2023年創(chuàng)新藥市場規(guī)模約1400億元。據測算，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的支付總額約74億元，占整體市場規(guī)模的5.3%。相較于2019年，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的總體支付規(guī)模年復合增長率為25%。

　　從適應癥賠付規(guī)模來看，以肺癌為首的高發(fā)腫瘤是惠民保與商業(yè)醫(yī)療險賠付的主要癌癥類型。此外，隨著以CAR-T產品為代表的非實體瘤創(chuàng)新藥品的上市，商業(yè)醫(yī)療險也紛紛將其納入特藥責任，理賠額也相應上升。

　　從單藥的賠付規(guī)模和滲透率來看，2023年商業(yè)健康險賠付金額超千萬元的藥品共計18個，其中兩個藥品賠付過億元。此外，《白皮書》對商業(yè)健康險整體賠付金額排名前25的藥品進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，商保渠道平均滲透率約13%，這意味著商業(yè)健康險對于此類創(chuàng)新藥的支付已經舉足輕重。針對罕見病、血液腫瘤等治療費用高昂、可及性低的創(chuàng)新藥，無論是賠付絕對金額還是滲透率，商業(yè)保險渠道均起到了中流砥柱的作用。

　　特藥責任升級成產品迭代“標配”

　　《白皮書》研究發(fā)現(xiàn)，截至2023年，超過90%的惠民保產品包含特藥責任，國內上市的腫瘤創(chuàng)新藥是惠民保目錄的核心藥品。從藥品納入的絕對數量來看，2023年藥品納入絕對數量達到550個，其中包括246款內地上市的腫瘤創(chuàng)新藥。

　　值得一提的是，自2021年起，罕見病藥物的納入也逐漸普及，3年間超過50%的惠民保產品納入罕見病用藥。近年來，隨著海南博鰲樂城“四個特許”、港澳藥械通等相關先行政策的實施，推動內地未上市的海外藥也逐步納入惠民保。

　　相較于惠民保產品，商業(yè)醫(yī)療險如百萬醫(yī)療、特藥險等，保費規(guī)模更大，在創(chuàng)新藥保障方面呈現(xiàn)出“藥品目錄廣、獲批適應癥全覆蓋、待遇水平提高”等特征。

　　從藥品種類上來看，覆蓋了國內及海外藥、腫瘤及少數罕見病藥物，其中部分產品的腫瘤藥超100種，幾乎覆蓋醫(yī)保外的全部創(chuàng)新藥品。從適應癥角度來看，與惠民保產品指定適應癥賠付不同，商業(yè)健康險通常不對適應癥加以限制，在國內通過藥監(jiān)局批準的適應癥均在保障范圍內，且可以隨著新適應癥的獲批自動擴展。從待遇水平看，絕大部分商業(yè)健康險產品均不設免賠額，100%賠付，患者零自費，大大降低用藥負擔。

　　商業(yè)保險的特藥責任經過這幾年產品迭代，已經從附加的可選責任升級為必選的主體責任。《白皮書》指出，這一趨勢揭示了特藥責任升級成為商業(yè)醫(yī)療保險產品迭代的關鍵要素。同時，創(chuàng)新藥保障程度的提升，使得消費者在面對高昂的藥品費用時，能夠更有信心地進行治療。

　　如何強化商業(yè)健康險支付方角色

　　商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的支付貢獻正在穩(wěn)步上升，創(chuàng)新藥對于商業(yè)保險的供給側結構性改革也發(fā)揮了一定作用，但商業(yè)健康險支付占創(chuàng)新藥市場規(guī)模的比例顯然還有很大提升空間。

　　《白皮書》指出，商業(yè)健康險成為創(chuàng)新藥的主要支付方式，還需要克服四方面挑戰(zhàn)。一是商保產品創(chuàng)新藥保障供給有待擴充，部分主流商業(yè)健康險產品未納入；二是特藥責任經費相對有限，對創(chuàng)新藥保障的資源傾斜程度有待加強；三是醫(yī)療機構對商保體系的認知、銜接、合作機制不足；四是醫(yī)藥企業(yè)對商保的需求與現(xiàn)有供給不足、合作機制不明確的矛盾。

　　從患者需求和生物醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展的角度，多元支付體系還應該發(fā)揮更重要的作用。對于如何進一步完善創(chuàng)新藥多元支付機制、強化商業(yè)健康險作為支付方的角色，《白皮書》提出，在產品創(chuàng)新層面，構建多層次的商業(yè)健康險產品體系，例如探索惠民保的責任分級、費率分組等升級方向；引導和鼓勵帶病體保險的發(fā)展。在籌資支持方面，充分利用個賬支付和稅優(yōu)政策等支持政策，鼓勵商業(yè)健康險產品覆蓋創(chuàng)新藥品。

　　在目錄納入層面，《白皮書》建議在政府指導下建立行業(yè)級別的商保支付管理規(guī)范，對標基本醫(yī)保逐步建立商保領域的“兩定三目錄”。建立創(chuàng)新藥械的遴選和動態(tài)調整制度，探索商保目錄內創(chuàng)新藥品的醫(yī)保支付方式除外制度，更好引導商業(yè)健康險對于創(chuàng)新藥的支付力度。在服務銜接層面，加強創(chuàng)新藥的商保賠付政策、流程等在醫(yī)院和醫(yī)生的宣傳力度，提高商保創(chuàng)新藥的進院和使用效率。對接醫(yī)保和院內結算數據，建立一站式結算平臺，簡化商保的理賠流程，提升參保人員認知度和滿意度。在支付方式層面，探索醫(yī)藥企業(yè)與保險公司的支付模式創(chuàng)新，探索信息共享和風險共擔機制，共同解決患者的支付困難。

　　在國家倡導建立多層次保障體系的大背景下，醫(yī)商融合正當時，各方都應充分發(fā)揮多元支付的積極作用，實現(xiàn)全產業(yè)鏈的價值共創(chuàng)。特別是保險公司，通過加強與醫(yī)藥產業(yè)融合，可以在確保基本醫(yī)保作為最大支付方的基礎上，更好發(fā)揮“補充層”作用，實現(xiàn)與醫(yī)保的有效銜接。在政策支持及監(jiān)管機構的指導下，醫(yī)療醫(yī)藥與保險行業(yè)可協(xié)同共進，持續(xù)助力多層次醫(yī)療保障體系建設，切實滿足老百姓的健康需求。

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