1月17日，記者從相關(guān)渠道獲悉，銀保監(jiān)會近日向人身險(xiǎn)公司下發(fā)《關(guān)于我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展問題和建議的報(bào)告》（下稱《報(bào)告》）。

　　《報(bào)告》指出，黨和國家高度重視商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，在政策的支持下，商業(yè)健康保險(xiǎn)在服務(wù)健康中國、助力多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)、支持健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展等方面發(fā)揮了積極作用。但也應(yīng)當(dāng)看到，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)仍處在發(fā)展的初級階段，在產(chǎn)品供給、理賠服務(wù)等方面仍存在諸多不足。具體表現(xiàn)在風(fēng)險(xiǎn)保障能力不足、專業(yè)經(jīng)營水平不高、業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等三個方面。

　　產(chǎn)品供給、理賠服務(wù)存不足

　　風(fēng)險(xiǎn)保障能力不足方面：

　　一是產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重。在售的健康保險(xiǎn)責(zé)任和可投保人群高度相似，差異化不足，同時不少產(chǎn)品均設(shè)置了較高的免賠額和一定的自付比例，對消費(fèi)者醫(yī)療費(fèi)用支出補(bǔ)償有限。

　　二是中高端醫(yī)療服務(wù)供給較少。我國中高收入群體日益增加，而醫(yī)療保險(xiǎn)缺少中高端醫(yī)療服務(wù)或一般設(shè)置有較高的門檻條件，在滿足該類群體日益增長的定期醫(yī)療咨詢、專家/特需門診、高端設(shè)備使用等服務(wù)需求方面存在明顯不足。

　　三是部分熱銷業(yè)務(wù)責(zé)任與基本醫(yī)保范圍高度重合，邊界不夠清晰，未能對基本醫(yī)保形成有效補(bǔ)充。

　　專業(yè)經(jīng)營水平不高方面：

　　一是由于經(jīng)營時間短等原因，經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)積累不足，已經(jīng)積累的部分?jǐn)?shù)據(jù)，尚缺乏深度的挖掘和整理。健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)的科學(xué)性和精準(zhǔn)性有待提高。

　　二是與健康管理融合度不夠，缺乏對客戶事前事中健康管理，大都著重于進(jìn)行事后賠付，未能形成“保險(xiǎn)+健康管理”業(yè)務(wù)模式，對醫(yī)療費(fèi)用支出管控效率低。

　　三是與大健康產(chǎn)業(yè)協(xié)同不足，缺乏同醫(yī)院、藥企、康復(fù)機(jī)構(gòu)、社保體系的密切合作，對患者就醫(yī)行為必要性難以評估，影響了行業(yè)自身的供給和風(fēng)控能力提升。

　　業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)不容忽視方面：

　　一是長期醫(yī)療保險(xiǎn)還處于發(fā)展初期，應(yīng)對險(xiǎn)種面臨的醫(yī)療費(fèi)用通脹、選擇性退保、過度醫(yī)療等內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)的管控能力不足。長期護(hù)理保險(xiǎn)和失能保險(xiǎn)發(fā)展較為緩慢，業(yè)務(wù)規(guī)模較小，缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)管理和經(jīng)營經(jīng)驗(yàn)。

　　二是相當(dāng)一部分醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏專業(yè)化核保政策，簡單將帶病體、老年人拒之門外，持續(xù)保障的作用發(fā)揮不夠，主觀篩選人群規(guī)避賠付風(fēng)險(xiǎn)。

　　三是在創(chuàng)新藥的準(zhǔn)入和保障上發(fā)揮作用不足，沒能發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)靈活優(yōu)勢，對基本醫(yī)保創(chuàng)新藥保障不足的問題形成有效補(bǔ)充。

　　四是近年來城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目在各地快速發(fā)展，但該類業(yè)務(wù)由于不進(jìn)行核保、統(tǒng)一費(fèi)率、產(chǎn)品大都為短期險(xiǎn)，可能因?yàn)閰⒈Ｈ四孢x擇導(dǎo)致項(xiàng)目不可持續(xù)，同時部分地方政府部門還設(shè)置了業(yè)務(wù)最低賠付水平要求，保險(xiǎn)公司很可能出現(xiàn)虧損，降低后續(xù)參與積極性。

　　提出四點(diǎn)建議

　　“十四五”時期是我國向第二個百年奮斗目標(biāo)進(jìn)軍的第一個五年。商業(yè)健康保險(xiǎn)如何更好地深入貫徹落實(shí)黨中央國務(wù)院的重大決策部署、服務(wù)健康中國戰(zhàn)略、積極應(yīng)對人口老齡化，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展？《報(bào)告》建議，可重點(diǎn)從以下幾個方面努力：

　　加強(qiáng)多方協(xié)作方面：

　　一是加強(qiáng)同衛(wèi)生健康系統(tǒng)協(xié)同，深化對疾病確診和治療、醫(yī)療費(fèi)用支出、藥品效果評價(jià)等方面的研究，不斷提升對醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥等課題的認(rèn)識，研判商業(yè)健康保險(xiǎn)未來的發(fā)展思路和趨勢。

　　二是加強(qiáng)與政府有關(guān)部門的協(xié)作配合，注重多渠道經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)積累，不斷提高數(shù)據(jù)分析和產(chǎn)品研發(fā)能力。爭取與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)充分信息共享，改進(jìn)結(jié)算服務(wù)。在確保信息安全和個人隱私權(quán)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)運(yùn)用，推動醫(yī)療支付方式改革，更好服務(wù)醫(yī)保政策制定和醫(yī)療費(fèi)用管理。

　　三是加大與健康管理的融合，提供綜合性的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)的協(xié)同運(yùn)營。四是注重科技賦能，利用最新的“互聯(lián)網(wǎng)+”等技術(shù)，不斷創(chuàng)新服務(wù)方式，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，提升消費(fèi)者滿意。

　　深化供給側(cè)改革方面：

　　一是通過稅收優(yōu)惠等政策引導(dǎo)，吸引更多人群參保商業(yè)健康險(xiǎn)，提升商業(yè)健康險(xiǎn)覆蓋面。繼續(xù)加快長期醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，精細(xì)化健康保險(xiǎn)定價(jià)及核保政策，努力為帶病體、老年人提供更多的保障選擇。

　　二是著力培養(yǎng)具有醫(yī)學(xué)背景和臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療管理人才隊(duì)伍，建立與健康保險(xiǎn)發(fā)展相匹配的精算體系和核保核賠體系，不斷提升專業(yè)運(yùn)營能力。

　　三是配合基本醫(yī)保政策，開發(fā)特定責(zé)任產(chǎn)品，加大對創(chuàng)新藥的保障，為藥企研發(fā)新藥保駕護(hù)航。

　　保證城市定制醫(yī)療項(xiàng)目持續(xù)性方面：

　　一是不斷優(yōu)化城市定制型等產(chǎn)品設(shè)計(jì)，增加參保人群粘性，確保項(xiàng)目可長期持續(xù)，穩(wěn)定參保群眾長期保障預(yù)期。

　　二是推動開放基本醫(yī)保居民個人賬戶使用，為本人及直系親屬繳納保費(fèi)，吸引更多人群參保。

　　三是客觀全面宣傳產(chǎn)品責(zé)任，對產(chǎn)品的保額、免賠額、自付比例等關(guān)鍵信息進(jìn)行重點(diǎn)說明，減少銷售誤導(dǎo)。

　　四是擴(kuò)寬城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)籌資來源，鼓勵通過慈善捐贈等方式補(bǔ)充基金，為支付能力不足、罕見病患者等群體提供費(fèi)率或賠付政策傾斜，實(shí)現(xiàn)共同富裕。

　　推進(jìn)長效機(jī)制建設(shè)方面：

　　一是探索制定商保目錄，明確商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍并進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，找準(zhǔn)保障定位。

　　二是推動保險(xiǎn)條款標(biāo)準(zhǔn)化、通俗化和簡單化制度建設(shè)，提升條款合規(guī)性、可讀性和透明度，促進(jìn)消費(fèi)者對商業(yè)健康保險(xiǎn)的理解和認(rèn)識。

　　三是鼓勵商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展條件較為成熟的地區(qū)先行先試，探索為中高端收入人群提供更多高質(zhì)量、個險(xiǎn)化的保險(xiǎn)產(chǎn)品和健康管理服務(wù)。

　　來源：國際金融報(bào)

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責(zé)任編輯：梁晨婕

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