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內(nèi)分泌功能減退類疾病：激素替代治療原則與細(xì)節(jié)

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月15日 09:55

內(nèi)分泌功能減退類疾病的治療方法有二：一是激素替代療法（hormone replacement therapy，HRT），它是指通過補充有關(guān)缺乏的激素來治療激素分泌減退所引起的疾病的治療方法；二是內(nèi)分泌腺體移植，如胰腺移植、胰島移植、甲狀旁腺移植等。

后者由于受供體來源、異體排斥反應(yīng)以及費用等因素的限制尚不能廣泛應(yīng)用于臨床，因此，在目前及將來很長時間內(nèi)，激素替代療法仍將是內(nèi)分泌功能減退類疾病的主要治療方法，如何科學(xué)地進(jìn)行激素替代治療是內(nèi)分泌醫(yī)師必須了解和掌握的重要問題。

激素替代療法不是隨意地補充，它對替代藥物的選擇、使用及調(diào)整都有嚴(yán)格的要求，必須遵循以下四項基本原則：（1）缺什么，補什么；（2）缺多少，補多少；（3）仿照生理分泌模式給藥；（4）個體化靈活用藥。

1. 缺什么，補什么

替代治療的針對性很強，就是缺啥補啥。舉例來說，1 型糖尿病人由于自身胰島素絕對缺乏，需要補充外源性胰島素；甲減病人由于甲狀腺激素分泌不足，需要補充甲狀腺激素；阿狄森病氏?。础冈l(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退」）患者由于缺乏糖皮質(zhì)激素，需要補充氫化考的松等等。

在選擇替代激素時，應(yīng)盡量選擇合乎生理、副作用小、使用方便、依從性好的制劑。

例如，常用甲狀腺制劑包括 L-T4、L-T3 和干甲狀腺片（含有 T4 和 T3）, T3 起效快、作用強，服用后容易引起心悸，而且半衰期短，需要每日多次服藥；相比之下，L-T4 作用緩和、較少引起心悸，它可在外周可以轉(zhuǎn)變?yōu)?T3，提供每日所需 T3 的 80%，由于半衰期長，每日只需服用 1 次，因此 L-T4（優(yōu)甲樂）成為目前臨床上甲減替代治療的首選。

再比如，腎上腺皮質(zhì)功能減退患者，需要補充糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素有多種，如、強的松、地塞米松等等，其中最符合生理特點的首選藥物是氫化考的松。

2. 缺多少，補多少，終生堅持

激素過量會導(dǎo)致藥源性功能亢進(jìn)，不足則無法糾正內(nèi)分泌功能低下，因此，激素替代劑量必須恰到好處、不多不少。

例如，通常情況下，成年人雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)每天大約分泌 15～30 mg 氫化考的松，因此，對阿狄森病氏病患者，每天大約只需補充 30 mg（1 片半）氫化考的松即可滿足生理所需、達(dá)到緩解癥狀的治療目的，并可避免激素過量導(dǎo)致體重增加、高血壓和骨質(zhì)疏松等藥物不良反應(yīng)。

此外，激素替代治療須從小劑量開始，逐漸增加劑量，以讓患者逐漸適應(yīng)，減少不良反應(yīng)。例如，甲狀腺功能減退癥（甲減）補充甲狀腺激素，L-T4（優(yōu)甲樂）一般從每日 25～50 μg 開始，每隔 1～2 周左右逐漸增加劑量。在此過程中注意有無心臟方面的不良反應(yīng)，特別是年老伴有心血管疾患時，經(jīng)過 1～2 個月或更長時間增加至每日 100～150 μg，維持 T3、T4 及 TSH 在正常范圍，長期堅持服用。

由于受損的內(nèi)分泌腺體及組織細(xì)胞很難再生，這就決定了激素替代治療是一個長期過程，往往需要終生服藥。

3. 激素替代應(yīng)盡量模擬生理分泌

每天上午 6～9 時分泌最高，以后漸降，到午夜時最低。②脈沖性分泌脈沖分泌峰以上午 6～9 時最高大、密集，以后漸變稀、變小，到午夜時達(dá)最低谷。

在進(jìn)行激素替代時，激素的用法、用量應(yīng)盡可能模擬生理性激素分泌模式或節(jié)律。

如皮質(zhì)醇的正常分泌有晝夜節(jié)律的變化，從凌晨開始分泌增加，在上午 6～9 點達(dá)到最高水平，隨后開始逐漸下降，下午和晚上為低水平，到午夜時達(dá)最低谷。因此，在對腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者進(jìn)行替代治療時，早晨用藥量要大，下午用藥量要小。

如果氫化可的松全天用量為 30 mg，則早上服 20 mg，下午服 10 mg。生理性胰島素分泌分為 24 h 不間斷的基礎(chǔ)分泌和進(jìn)餐后的追加分泌，24 h 基礎(chǔ)分泌有生物節(jié)律，晨起 6：00 和傍晚 7：00～8：00 存在兩個峰值。

常規(guī)短效胰島素和中長效胰島素的吸收曲線與生理性的追加分泌和基礎(chǔ)分泌曲線不完全一致，而且皮下注射胰島素并不首先通過門靜脈運至肝臟，與正常胰腺分泌胰島素的動力學(xué)不同，因此，目前胰島素替代治療并不能完全準(zhǔn)確模擬胰島素的生理釋放，臨床上很難達(dá)到既避免低血糖又將血糖嚴(yán)格控制在正常范圍的目的，經(jīng)常發(fā)生高血糖與低血糖交替現(xiàn)象。

近幾年隨著新型胰島素類似物（包括速效胰島素類似物和長效胰島素類似物）的問世和胰島素泵的應(yīng)用，使胰島素替代治療達(dá)到接近生理情況的目標(biāo)得以實現(xiàn)。理想的胰島素治療方案有兩種：一種用長效胰島素類似物提供基礎(chǔ)胰島素，用速效胰島素類似物提供餐時胰島素；另一種是使用胰島素泵治療。

4. 劑量個體化，隨「激（應(yīng)激）」應(yīng)變

由于不同個體的腺體損害程度不同，即便是同一個病人，其病情也處于不斷的變化之中，因此，激素的替代劑量必須個體化，同時，在治療過程中要注意監(jiān)測病人的癥狀、體征及血中激素水平，根據(jù)病情變化隨時調(diào)整用量。在遇到應(yīng)激情況時應(yīng)適當(dāng)增加病人的藥物劑量，在嚴(yán)重應(yīng)激出現(xiàn)危象時有必要靜脈給藥。

例如，甲減病人在氣候寒冷時應(yīng)適當(dāng)增加優(yōu)甲樂劑量以適應(yīng)環(huán)境的改變，在甲減昏迷時可靜脈注射 L-T4；腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人如遭遇感染、發(fā)燒、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激情況時，可將氫化考的松用量增加 2～3 倍，必要時需要靜脈給藥，病情緩解后再重新恢復(fù)原來的維持量。

5. 相關(guān)激素替代治療及對癥治療

對于內(nèi)分泌腺體功能減退性疾病，替代治療是最符合病理生理機制的對因治療。

例如對甲狀腺功能減退者補充甲狀腺激素，對垂體性侏儒患者補充生長激素，對腎上腺皮質(zhì)功能減退者補充糖皮質(zhì)激素。但是有些內(nèi)分泌功能減低疾病，目前缺乏合適的激素制劑，在這種情況下，往往采用相關(guān)激素替代治療以及糾正代謝紊亂對癥治療。

例如，甲狀旁腺功能減退（甲旁減）的治療以甲狀旁腺激素（PTH）替代治療最為理想，但目前尚缺乏適當(dāng)?shù)娜?PTH 制劑，因此不能采用 PTH 進(jìn)行替代治療。甲旁低時，由于體內(nèi)缺乏 PTH，致使體內(nèi)維生素 D 活化障礙，進(jìn)而造成低鈣血癥。因此，臨床上對「甲旁減」往往采取補充活性維生素 D（雙氫速固醇、骨化三醇、阿法骨化醇等）和鈣劑進(jìn)行相關(guān)替代及對癥治療。

再比如，全垂體前葉功能減退時，各種垂體促激素（如 ACTH、TSH、GH、FSH、LH 等）缺乏，由于這些激素制備困難且不能口服，所以臨床上常用靶腺激素（如腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素和性激素）做替代治療，后者療效相當(dāng)，而且都是小分子激素，來源方便，可以口服。

本文作者：王建華，山東省濟南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師

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編輯：張開平

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