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【干貨】腹痛鑒別診斷（超全表格版）值得收藏

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月15日 00:05

腹痛的分類

根據(jù)病程：急性腹痛，慢性腹痛（病程＞6個月）

根據(jù)機制：內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛、感應(yīng)性防御塔、心理性腹痛。

根據(jù)腹痛部位：右上腹、中上腹、左上腹、臍周、右下腹、下腹部、左下腹、彌漫性或部位不固定。

急性腹痛不同部位可能病因

慢性腹痛不同部位可能病因

根據(jù)臨床特點：急性腹痛分類

炎癥性腹痛

腹痛+發(fā)熱+壓痛+

腹肌

緊張

①急性闌尾炎： 臍周疼痛，數(shù)小時轉(zhuǎn)移至右下腹，伴惡心嘔吐等癥狀，右下腹麥?zhǔn)宵c附近固定性壓痛，可有腹肌緊張及反跳痛，WBC 、NEU ↑； ②急性膽囊炎： 飽脹后或夜間，右上腹或劍突下壓痛，放射至右肩，伴惡心嘔吐，T ↑，右上腹壓痛，無明顯的肌緊張、反跳痛，墨菲征（+ ），觸及腫大膽囊； ③急性胰腺炎： 酗酒、飽食數(shù)小時突發(fā)持續(xù)性上腹劇痛，陣發(fā)性加劇，伴頻繁嘔吐，嘔吐后疼痛不減輕，T 38-39 ℃，呼吸急促、煩躁不安、神志模糊、譫望等，血尿淀粉酶↑，CT 示胰腺腫大、邊緣不清、胰周積液。 ④急性壞死性腸炎： 起病急，高熱、腹痛、腹瀉、血便伴頻繁嘔吐及腹脹，腹膜刺激征。 ⑤急性盆腔炎： 急性子宮內(nèi)膜炎→中下腹痛；急性附件炎→病側(cè)髂窩處；急性盆腔腹膜炎→下腹部。伴陰道分泌物增多，婦檢不同程度觸痛，子宮直腸窩炎性積液，彩超見盆腔積液。包塊。

臟器穿孔性腹痛

突發(fā)

的持

續(xù)性

腹痛+

腹膜

刺激

征+

氣腹

①胃十二指腸潰瘍穿孔： 突發(fā)劇烈腹痛，刀割樣，始于上腹部迅速擴散到全腹，壓痛、反跳痛、腹肌緊張明顯，板狀腹，肝濁音界縮小、消失，腸鳴音消失，立位腹平片見膈下游離氣體。 ②傷寒腸穿孔： 夏秋季節(jié)，1-2 發(fā)熱、頭痛、腹瀉病史，腹痛突然發(fā)作，迅速擴散至全腹，查體：彌漫性腹膜炎，腸鳴音消失，下胸部、上腹部見玫瑰疹，腹部平片見膈下游離氣體；發(fā)病1-3 周內(nèi)做血、尿、便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)沙門傷寒菌，部分患者肥達(dá)試驗（+ ）。

梗阻性腹痛

陣發(fā)

性腹

痛+

嘔吐

腹脹

排泄

障礙

①腸梗阻： 陣發(fā)性腹痛到持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重，痛、吐、脹、閉。腹部平片見脹氣的腸袢和氣液平。 ②腸套疊： 嬰幼兒，突發(fā)無明顯誘因的大哭，安靜15-30min 后又開始哭鬧，癥狀反復(fù)發(fā)作，肛門不排氣，果醬樣稀爛便或指套上果醬樣血跡，右中上腹實性的臘腸樣包塊，部分患兒腹部聞及高調(diào)的腸鳴音，腹部平片及空氣灌腸檢查。 ③小腸扭轉(zhuǎn)： 青壯年，誘因為飽食后劇烈運動，發(fā)作劇烈腹部絞痛，臍周，持續(xù)性疼痛陣發(fā)加重。 ④乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)： 老年男性，長期便秘，左腹部膨脹，可見腸型，叩診鼓音，壓痛、肌緊張不明顯，腹部平片見馬蹄形巨大雙腔充氣腸袢，立位見2 個液平。 ⑤嵌頓性腹股溝疝 ：男性，右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物史，突發(fā)腹股溝區(qū)腫物不能還納、體積增大，伴劇痛，發(fā)病后數(shù)小時出現(xiàn)完全腸梗阻的癥狀。 ⑥膽道梗阻： 肝內(nèi)、肝外，上腹部劍突下偏右方劇烈疼痛，向右肩部放射，合并頻繁惡心嘔吐，寒戰(zhàn)高熱，皮膚鞏膜黃染，劍突下、右上腹壓痛、肌緊張，觸及增大膽囊，彩超提示肝外膽管系統(tǒng)擴張，膽管腔內(nèi)強回聲團(tuán)。 ⑦膽道蛔蟲： 驟然發(fā)作的劍突下偏右方劇烈絞痛，鉆頂樣，向右肩放射，疼痛時喜彎腰屈膝、輾轉(zhuǎn)不安、大汗淋漓，甚至四肢厥冷、面色蒼白等休克表現(xiàn)，腹痛突然緩解，疼痛發(fā)作數(shù)天后，可出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、寒戰(zhàn)高熱等急性膽道梗阻感染癥狀，腹痛癥狀重而體征輕，彩超發(fā)現(xiàn)膽總管蛔蟲。 ⑧腎、輸尿管結(jié)石： 運動后突發(fā)患側(cè)腹部絞痛，放射至?xí)幓蚧紓?cè)腹股溝區(qū)，合并頻繁惡心嘔吐，腹痛發(fā)作后可出現(xiàn)血尿，患側(cè)輸尿管走行處深壓痛，尿常規(guī)見鏡下血尿，彩超發(fā)現(xiàn)腎盂積水，結(jié)石征象。

出血性腹痛

腹痛

隱性/顯性

出血

失血

性休

克

①異位妊娠破裂： 育齡期婦女，停經(jīng)史，突發(fā)腹痛、虛脫，常有脈搏細(xì)速、血壓下降。 ②腹主動脈瘤破裂： 突發(fā)腹痛，腰背部撕裂樣頭痛，伴瀕死感迅速發(fā)生休克、血壓急劇下降，出現(xiàn)面色蒼白、發(fā)紺、全身冷汗、心動過速等，腹部壓痛明顯，可觸及明顯的搏動性腫塊。 ③膽道出血： 突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，隨后出現(xiàn)嘔血、黑便、皮膚鞏膜黃染，即夏克三聯(lián)征，1-2 周后再次出現(xiàn)，呈周期性發(fā)作，合并膽道感染者出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、劍突下右上腹明顯腹膜刺激征，彩超見肝內(nèi)外膽管擴張。 ④肝癌自發(fā)破裂 ：腹腔壓力增高或輕度腹部外傷為誘因，突發(fā)劇烈腹痛，伴腹脹、惡心嘔吐，面色蒼白、冷汗、心悸等內(nèi)出血癥狀，甚至休克，腹膜刺激征范圍廣泛，腹部叩診移動性濁音（+ ），診斷性腹穿抽出不凝血樣的腹腔液，彩超發(fā)現(xiàn)肝臟不規(guī)則低密度占位病灶。

缺血性腹痛

持續(xù)

腹痛

隨缺

血壞

死出

現(xiàn)的

腹膜

刺激

征

腸系膜血管缺血性疾病：急性腸系膜上動脈閉塞（最常見）、非閉塞性急性腸缺血、腸系膜上靜脈血栓形成、慢性腸系膜血管閉塞缺血。 ①急性腸系膜上動脈閉塞 有冠心病、房顫病史，初始即發(fā)生劇烈腹部絞痛，難以用一般藥物緩解，癥狀重體征輕。 ②非閉塞性急性腸缺血： 心臟病，肝腎疾病，休克，利尿引起的血液濃縮等潛在誘因，過度持久的血管收縮使血管塌陷，繼而累及黏膜及腸壁深層，病變廣泛，累及整個結(jié)腸和小腸，早期癥狀重體征輕，發(fā)生腸壞死后，腹膜刺激征明顯，伴嘔吐、休克，腹瀉、血便。 ③腸系膜上靜脈血栓形成： 繼發(fā)于血液凝血病，真紅細(xì)胞增多癥、抗凝血Ⅲ缺乏、C 蛋白缺乏等，常有其他部位血栓形成，逐漸加重的腹部不適、腹脹、食欲缺乏、大便習(xí)慣改變，持續(xù)1-2 周，突發(fā)劇烈腹痛、嘔吐、腹瀉、血便。 ④慢性腸系膜血管閉塞缺血： 中老年人，常有冠狀動脈硬化、腦血管硬化、周圍動脈閉塞疾病、主動脈瘤。進(jìn)食后彌漫性腹部絞痛，餐后15-30min 后出現(xiàn)，2-3h 后達(dá)到高峰。 ⑤卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) ：持續(xù)性絞痛，四肢發(fā)涼、面色蒼白、脈搏細(xì)速等癥狀，下腹部觸及壓痛性腫塊，破裂則出現(xiàn)急性腹膜炎體征。

損傷性腹痛

外傷+

出血+

腹膜

炎或

內(nèi)出

血癥

候群

外傷史，對腹部損傷注意動態(tài)觀察，確定損傷的臟器、有無多發(fā)損傷。了解受傷時間、地點、致傷條件、傷情、受傷至就診之間病情變化和就診之前的急救處理。

功能紊亂或其他疾病

腹痛

無明

確定

位+精

神因

素+

全身

性疾

病史

腸易激綜合征，結(jié)腸肝曲綜合征，膽道運行功能障礙，慢性鉛中毒，腹型癲癇，急性溶血，糖尿病酮癥酸中毒，腹型紫癜。

病史采集

一般資料 ：年齡、性別、職業(yè)、毒物接觸史等。 現(xiàn)病史 ：腹痛誘因，起病方式，腹痛部位、性質(zhì)、節(jié)律、程度、放射、伴隨癥狀，加重緩解因素，既往史，月經(jīng)史。查體：重點查生命體征、腹部查體、直腸檢查。實驗室檢查，必要時手術(shù)探查。

急診處理

1.總原則 ：評估全身情況判斷是否危重，觀察腹部情況進(jìn)行初步診斷，同時考慮是否有急診手術(shù)指征，若暫無急診手術(shù)指征，應(yīng)在觀察過程中把握中轉(zhuǎn)手術(shù)指征。 2.危重情況評估 ： ①血壓↓、休克，急性彌漫性腹膜炎，脈速＞130 次/ 分、T ＞39 ℃或T ＜36 ℃、煩躁、冷汗等膿毒癥癥狀，WBC ＞20E+9/L ，NEU% ↑。 ②黃疸伴高熱，膽道系統(tǒng)嚴(yán)重感染，可能發(fā)生感染性休克。 ③嘔吐、腹瀉、尿少，脫水征明顯，電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，血Na ＜130mmol/L 、K ＜3.5mmol/L 、CO2 結(jié)合力＜18mmol/L 或＞32mmol/L 、堿剩余＞4mmol/L 、氧分壓＜60mmHg ，氧合指數(shù)低，警惕ARDS 。 ④腹部手術(shù)后出現(xiàn)急性腹痛，與多次手術(shù)有關(guān)，如出血、吻合口瘺、腸梗阻，或腹腔爆發(fā)感染、術(shù)后急性胰腺炎、血管栓塞致器官梗死等，病情重且復(fù)雜。 3.保守內(nèi)科治療同時動態(tài)評估 危重者行血流動力學(xué)監(jiān)測，必要時轉(zhuǎn) ICU ，吸氧、補液，留置尿管，記 24h 出入量，對有手術(shù)指征或輸血指征者，做輸血前準(zhǔn)備（查血常規(guī)、凝血功能、血型、感染八項，填寫輸血同意書、申請單，同時聯(lián)系血庫）。一般治療：禁食水，必要時胃腸減壓，予胃腸外營養(yǎng)；半臥位（減輕腹肌緊張，利于腹腔液體引流至盆腔）；補液以糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂（因禁食狀態(tài)，注意見尿補鉀）；抗生素（抗 G - 桿菌和抗厭氧菌）；對癥治療：止痛、退熱、抑制消化液分泌、通便、灌腸等。

不明確腹痛處理原則

診斷明確腹痛 診斷不明確腹痛 急診手術(shù)：急性闌尾炎、化膿性梗阻性膽總管炎、化膿性或壞疽性膽囊炎、潰瘍病急性穿孔伴彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻、肝癌破裂出血等。 ①無明顯腹膜炎者，監(jiān)測生命體征、重要臟器功能、腹部體征變化情況。對癥治療為主，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，同時積極尋找病因。 ②診斷明確之前，慎用嗎啡，適當(dāng)選用解痙藥，未排除腸穿孔/ 腸壞死者禁用瀉藥、灌腸。 ③病情重者住院留觀。非急診手術(shù)：密切觀察病情進(jìn)展，根據(jù)病情變化隨時調(diào)整治療方案，必要時中轉(zhuǎn)手術(shù)。單純性急性膽囊炎、空腹情況下的潰瘍急性穿孔而腹膜炎局限者、單純性腸梗阻等。剖腹探查指征： ①彌漫性腹膜炎病因不明； ②腹膜刺激征經(jīng)觀察無好轉(zhuǎn)，反而惡化或加重者； ③腹部癥狀體征局限，但非手術(shù)治療后范圍不斷擴大和加重者； ④腹腔穿刺抽出不凝血，伴失血性休克或休克再度出現(xiàn)者； ⑤懷疑空腔臟器穿孔無局限趨勢，且明顯移動性濁音者； ⑥腹膜刺激征不典型，觀察中腹痛腹脹加重、體溫↑、WBC ↑、脈速、全身反應(yīng)嚴(yán)重者； ⑦臟器絞窄者； ⑧腹內(nèi)病變明確，伴感染性休克，難以糾正或逐漸加重。

常見急性腹痛特點及處理

急性胃炎 臨床特點： 急性發(fā)病，上腹不適、隱痛，無癥狀，因突發(fā)嘔血、黑便就診。 急診胃鏡 ：彌漫分布的多發(fā)性糜爛、出血灶、淺表潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙晕葛つp傷。 部位： 應(yīng)激所致者以胃體、胃底為主，NSAIDs 或酒精者以胃竇為主。 處理： 服用NSAID 者應(yīng)針對原發(fā)病和病因進(jìn)行防治，予PPI 、H2 受體拮抗劑、米索前列醇、硫糖鋁等，對消化道出血者按照消化道出血處理，24-48h 內(nèi)行急診胃鏡檢查，常規(guī)靜脈用PPI 。胃、十二指腸急性穿孔 部位： 幽門附近附近的胃十二指腸前壁。 臨床特點： 潰瘍病史。誘因：情緒波動、疲勞等誘因。穿孔前數(shù)日腹痛加重，夜間空腹或飽食后突然發(fā)生劍突下、上腹部劇痛，撕裂樣、刀割樣，難以忍受，痛苦面容，面色蒼白、冷汗出、脈細(xì)速，伴惡心嘔吐，疼痛快速波及全腹。仰臥位不愿意變換體位，腹式呼吸減弱、消失，腹肌緊張，板狀腹，腹膜刺激征，叩診移動性濁音（+ ），肝濁音界消失，腸鳴音減弱/ 消失，立位腹平片見膈下游離氣體。 處理： 急診手術(shù)：單純穿孔縫合術(shù)、徹底性手術(shù)。后者包括：胃大部切、十二指腸潰瘍穿孔行迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)、縫合穿孔后行迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。 內(nèi)科保守治療 ：一般情況可、年輕、主要臟器無病變、潰瘍病史短、癥狀體征輕的空腹穿孔患者。胃腸減壓、營養(yǎng)支持、抗生素、抑酸等治療。治愈后復(fù)查胃鏡排除胃癌，HP （+ ）者行四聯(lián)抗HP 方案。急性闌尾炎 分類： 急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。 臨床特點： 轉(zhuǎn)移性右下腹痛，始于上腹、逐漸至臍周、6-8h 轉(zhuǎn)移并局限至右下腹。單純性闌尾炎輕度隱痛；化膿性闌尾炎陣發(fā)性脹痛、劇痛；壞疽性闌尾炎持續(xù)性劇烈腹痛；穿孔性闌尾炎因闌尾腔壓力驟減，腹痛可暫時減輕；腹膜炎者腹痛持續(xù)加劇。發(fā)病早期有厭食、惡心嘔吐、發(fā)熱、心率快等癥狀，闌尾穿孔時體溫39-40 ℃。麥?zhǔn)宵c壓痛；闌尾穿孔時疼痛波及全腹；出現(xiàn)腹膜刺激征、腸鳴音減弱消失提示病情加重；查體發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿、捫及疼痛性包塊，邊界不清、固定，考慮闌尾周圍膿腫。 處理： 確診后立即手術(shù)（腹腔鏡），術(shù)前予抗生素。穿孔者切除闌尾、清除腹腔膿液、留置腹腔引流管；闌尾周圍膿腫無局限趨勢手術(shù)切開引流；壞疽穿孔可行U 字縫合關(guān)閉闌尾開口盲腸壁。急性腸梗阻 分類： 機械性、動力性、血運性。單純性、絞窄性。高位/ 低位。完全/ 不完全。腸扭轉(zhuǎn)/ 腸套疊。 臨床特點 ：痛、吐、脹、閉。腸型、蠕動波、腸鳴音亢進(jìn)。梗阻晚期或絞窄性腸梗阻患者可能出現(xiàn)中毒性休克的癥狀體征。根據(jù)臨床特征及輔助檢查等進(jìn)一步明確腸梗阻類型及梗阻原因。 處理： 胃腸減壓、糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、補液，抗生素，解痙劑、鎮(zhèn)靜劑。 手術(shù)： 絞窄性腸梗阻、腫瘤、先天性腸道畸形，非手術(shù)治療無效者，盡快手術(shù)，粘連松解術(shù)、腸切開取出異物、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、腸切除腸吻合術(shù)、梗阻近端與遠(yuǎn)端腸袢的短路吻合術(shù)、腸造口、腸外置術(shù)。 非手術(shù)： 單純性粘連性腸梗阻、麻痹性/ 痙攣性腸梗阻、蛔蟲/ 糞塊堵塞、腸結(jié)核等炎癥引起的不完全腸梗阻，腸套疊早期。中醫(yī)中藥、針灸、胃腸道灌注植物油、低壓空氣灌腸，鋇灌腸，腹部按摩，顛簸療法等。急性膽囊炎 結(jié)石性、非結(jié)石性 。 臨床特點： 進(jìn)食油膩食物，上腹劇烈絞痛，伴惡心嘔吐，絞痛發(fā)作后轉(zhuǎn)為右上腹疼痛，持續(xù)性，放射至右肩、右腰背部。伴畏寒發(fā)熱，發(fā)展至至急性化膿性膽囊炎或合并膽道感染，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、嚴(yán)重全身感染癥狀。大多數(shù)患者右上腹壓痛、肌緊張、墨菲征（+ ），部分患者黃疸。 處理： 腹腔鏡膽囊切除術(shù)或膽囊造瘺術(shù)：①寒戰(zhàn)、高熱、WBC ＞20E+9/L ②黃疸加重 ③膽囊腫大、張力高 ④局部刺激征 ⑤并發(fā)重癥急性胰腺炎 ⑥60 歲以上老人盡早手術(shù)。必要時留置T 管引流。 非手術(shù)治療： 監(jiān)護(hù)，禁食、解痙止痛、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持、抗生素、溶石（熊去氧膽酸）等，必要時手術(shù)。急性梗阻性化膿性膽管炎 機制： 膽管結(jié)石和肝內(nèi)外膽管的炎癥性狹窄，膽道梗阻和感染。 臨床特點： 急性起病、右上腹痛，多合并寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸，可出現(xiàn)休克和神志障礙，病情進(jìn)展迅速，T 39-40 ℃，脈搏、呼吸增快，腹膜刺激征，肝大觸痛，膽囊腫大。數(shù)小時內(nèi)昏迷、死亡。WBC 、NEU ↑，膽紅素、ALT 、ALP 、GGT ↑。B 超、ERCP 可確診。 處理： 輸液、輸血補充血容量，必要時血管活性藥物，糾正酸中毒、預(yù)防急性腎衰及腎上腺皮質(zhì)激素，使用廣譜抗生素及抗厭氧菌抗生素，解痙止痛、護(hù)肝、補充維生素。盡快膽總管探查+T 管引流手術(shù)，解除梗阻、迅速減壓、通暢膽汁引流。急性胰腺炎 分類： 輕型/ 重型，急性水腫性/ 急性壞死性，酒精性/ 膽源性/ 高脂血癥性/ 損傷性/ 藥物性/ 妊娠性。 臨床特點 ：突發(fā)劇烈腹痛，伴腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱、黃疸。重者出現(xiàn)腹膜刺激征甚至休克表現(xiàn)，出現(xiàn)Grey Turner 征、Cullen 征。血尿淀粉酶↑、血鈣降低＜2mmol/L 、血糖＞11mmol/L 提示病情危重。 Ranson 評分、Glasgow評分、APACHE評分、APACHE評分、Balthazar評分。 處理： 禁食、胃腸減壓，解痙止痛，抑制胰液分泌及抗胰蛋白酶藥物，營養(yǎng)支持治療，抗感染，重癥監(jiān)護(hù)及重要器官支持，血透。膽道梗阻者手術(shù)。異位妊娠分類：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠。 臨床特點： 停經(jīng)后腹痛、陰道流血，6-8 周停經(jīng)史。異位妊娠破裂時，突發(fā)一側(cè)下腹撕裂樣疼痛，伴惡心嘔吐，肛門墜脹感，疼痛由下腹部向全腹擴散，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，甚至膈肌刺激征、肩部牽涉痛，不規(guī)則陰道流血、色暗紅，量少點滴狀。嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。B 超確診。處理：對于育齡期女性必查β-HCG 。積極準(zhǔn)備手術(shù)探查，做好輸血前準(zhǔn)備，酌情保留或切除單側(cè)輸尿管。

（來源：院前急救聯(lián)盟）

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