首頁 資訊 【干貨】腹痛鑒別診斷(超全表格版)值得收藏

【干貨】腹痛鑒別診斷(超全表格版)值得收藏

來源:泰然健康網(wǎng) 時間:2024年12月15日 00:05

腹痛的分類

根據(jù)病程:急性腹痛,慢性腹痛(病程>6個月)

根據(jù)機制:內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛、感應(yīng)性防御塔、心理性腹痛。

根據(jù)腹痛部位:右上腹、中上腹、左上腹、臍周、右下腹、下腹部、左下腹、彌漫性或部位不固定。

急性腹痛不同部位可能病因

慢性腹痛不同部位可能病因

根據(jù)臨床特點:急性腹痛分類

炎癥性腹痛

腹痛+發(fā)熱+壓痛+

腹肌

緊張

①急性闌尾炎:  臍周疼痛,數(shù)小時轉(zhuǎn)移至右下腹,伴惡心嘔吐等癥狀,右下腹麥?zhǔn)宵c附近固定性壓痛,可有腹肌緊張及反跳痛,WBC      、NEU      ↑; ②急性膽囊炎:  飽脹后或夜間,右上腹或劍突下壓痛,放射至右肩,伴惡心嘔吐,T      ↑,右上腹壓痛,無明顯的肌緊張、反跳痛,墨菲征(+      ),觸及腫大膽囊; ③急性胰腺炎:  酗酒、飽食數(shù)小時突發(fā)持續(xù)性上腹劇痛,陣發(fā)性加劇,伴頻繁嘔吐,嘔吐后疼痛不減輕,T 38-39      ℃,呼吸急促、煩躁不安、神志模糊、譫望等,血尿淀粉酶↑,CT      示胰腺腫大、邊緣不清、胰周積液。 ④急性壞死性腸炎:  起病急,高熱、腹痛、腹瀉、血便伴頻繁嘔吐及腹脹,腹膜刺激征。 ⑤急性盆腔炎:  急性子宮內(nèi)膜炎→中下腹痛;急性附件炎→病側(cè)髂窩處;急性盆腔腹膜炎→下腹部。伴陰道分泌物增多,婦檢不同程度觸痛,子宮直腸窩炎性積液,彩超見盆腔積液。包塊。

臟器穿孔性腹痛

突發(fā)

的持

續(xù)性

腹痛+

腹膜

刺激

征+

氣腹

①胃十二指腸潰瘍穿孔:  突發(fā)劇烈腹痛,刀割樣,始于上腹部迅速擴散到全腹,壓痛、反跳痛、腹肌緊張明顯,板狀腹,肝濁音界縮小、消失,腸鳴音消失,立位腹平片見膈下游離氣體。 ②傷寒腸穿孔:  夏秋季節(jié),1-2      發(fā)熱、頭痛、腹瀉病史,腹痛突然發(fā)作,迅速擴散至全腹,查體:彌漫性腹膜炎,腸鳴音消失,下胸部、上腹部見玫瑰疹,腹部平片見膈下游離氣體;發(fā)病1-3      周內(nèi)做血、尿、便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)沙門傷寒菌,部分患者肥達(dá)試驗(+      )。

梗阻性腹痛

陣發(fā)

性腹

痛+

嘔吐

+

腹脹

+

排泄

障礙

①腸梗阻:  陣發(fā)性腹痛到持續(xù)性腹痛,陣發(fā)性加重,痛、吐、脹、閉。腹部平片見脹氣的腸袢和氣液平。 ②腸套疊:  嬰幼兒,突發(fā)無明顯誘因的大哭,安靜15-30min      后又開始哭鬧,癥狀反復(fù)發(fā)作,肛門不排氣,果醬樣稀爛便或指套上果醬樣血跡,右中上腹實性的臘腸樣包塊,部分患兒腹部聞及高調(diào)的腸鳴音,腹部平片及空氣灌腸檢查。 ③小腸扭轉(zhuǎn):  青壯年,誘因為飽食后劇烈運動,發(fā)作劇烈腹部絞痛,臍周,持續(xù)性疼痛陣發(fā)加重。 ④乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn):  老年男性,長期便秘,左腹部膨脹,可見腸型,叩診鼓音,壓痛、肌緊張不明顯,腹部平片見馬蹄形巨大雙腔充氣腸袢,立位見2      個液平。 ⑤嵌頓性腹股溝疝  :男性,右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物史,突發(fā)腹股溝區(qū)腫物不能還納、體積增大,伴劇痛,發(fā)病后數(shù)小時出現(xiàn)完全腸梗阻的癥狀。 ⑥膽道梗阻:  肝內(nèi)、肝外,上腹部劍突下偏右方劇烈疼痛,向右肩部放射,合并頻繁惡心嘔吐,寒戰(zhàn)高熱,皮膚鞏膜黃染,劍突下、右上腹壓痛、肌緊張,觸及增大膽囊,彩超提示肝外膽管系統(tǒng)擴張,膽管腔內(nèi)強回聲團(tuán)。 ⑦膽道蛔蟲:  驟然發(fā)作的劍突下偏右方劇烈絞痛,鉆頂樣,向右肩放射,疼痛時喜彎腰屈膝、輾轉(zhuǎn)不安、大汗淋漓,甚至四肢厥冷、面色蒼白等休克表現(xiàn),腹痛突然緩解,疼痛發(fā)作數(shù)天后,可出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、寒戰(zhàn)高熱等急性膽道梗阻感染癥狀,腹痛癥狀重而體征輕,彩超發(fā)現(xiàn)膽總管蛔蟲。 ⑧腎、輸尿管結(jié)石:  運動后突發(fā)患側(cè)腹部絞痛,放射至?xí)幓蚧紓?cè)腹股溝區(qū),合并頻繁惡心嘔吐,腹痛發(fā)作后可出現(xiàn)血尿,患側(cè)輸尿管走行處深壓痛,尿常規(guī)見鏡下血尿,彩超發(fā)現(xiàn)腎盂積水,結(jié)石征象。

出血性腹痛

腹痛

+

隱性/顯性

出血

+

失血

性休

①異位妊娠破裂:  育齡期婦女,停經(jīng)史,突發(fā)腹痛、虛脫,常有脈搏細(xì)速、血壓下降。 ②腹主動脈瘤破裂:  突發(fā)腹痛,腰背部撕裂樣頭痛,伴瀕死感迅速發(fā)生休克、血壓急劇下降,出現(xiàn)面色蒼白、發(fā)紺、全身冷汗、心動過速等,腹部壓痛明顯,可觸及明顯的搏動性腫塊。 ③膽道出血:  突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛,隨后出現(xiàn)嘔血、黑便、皮膚鞏膜黃染,即夏克三聯(lián)征,1-2      周后再次出現(xiàn),呈周期性發(fā)作,合并膽道感染者出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、劍突下右上腹明顯腹膜刺激征,彩超見肝內(nèi)外膽管擴張。 ④肝癌自發(fā)破裂  :腹腔壓力增高或輕度腹部外傷為誘因,突發(fā)劇烈腹痛,伴腹脹、惡心嘔吐,面色蒼白、冷汗、心悸等內(nèi)出血癥狀,甚至休克,腹膜刺激征范圍廣泛,腹部叩診移動性濁音(+      ),診斷性腹穿抽出不凝血樣的腹腔液,彩超發(fā)現(xiàn)肝臟不規(guī)則低密度占位病灶。

缺血性腹痛

持續(xù)

腹痛

+

隨缺

血壞

死出

現(xiàn)的

腹膜

刺激

腸系膜血管缺血性疾病:急性腸系膜上動脈閉塞(最常見)、非閉塞性急性腸缺血、腸系膜上靜脈血栓形成、慢性腸系膜血管閉塞缺血。 ①急性腸系膜上動脈閉塞  有冠心病、房顫病史,初始即發(fā)生劇烈腹部絞痛,難以用一般藥物緩解,癥狀重體征輕。 ②非閉塞性急性腸缺血:  心臟病,肝腎疾病,休克,利尿引起的血液濃縮等潛在誘因,過度持久的血管收縮使血管塌陷,繼而累及黏膜及腸壁深層,病變廣泛,累及整個結(jié)腸和小腸,早期癥狀重體征輕,發(fā)生腸壞死后,腹膜刺激征明顯,伴嘔吐、休克,腹瀉、血便。 ③腸系膜上靜脈血栓形成:  繼發(fā)于血液凝血病,真紅細(xì)胞增多癥、抗凝血Ⅲ缺乏、C      蛋白缺乏等,常有其他部位血栓形成,逐漸加重的腹部不適、腹脹、食欲缺乏、大便習(xí)慣改變,持續(xù)1-2      周,突發(fā)劇烈腹痛、嘔吐、腹瀉、血便。 ④慢性腸系膜血管閉塞缺血:  中老年人,常有冠狀動脈硬化、腦血管硬化、周圍動脈閉塞疾病、主動脈瘤。進(jìn)食后彌漫性腹部絞痛,餐后15-30min      后出現(xiàn),2-3h      后達(dá)到高峰。 ⑤卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)  :持續(xù)性絞痛,四肢發(fā)涼、面色蒼白、脈搏細(xì)速等癥狀,下腹部觸及壓痛性腫塊,破裂則出現(xiàn)急性腹膜炎體征。

損傷性腹痛

外傷+

出血+

腹膜

炎或

內(nèi)出

血癥

候群

外傷史,對腹部損傷注意動態(tài)觀察,確定損傷的臟器、有無多發(fā)損傷。 了解受傷時間、地點、致傷條件、傷情、受傷至就診之間病情變化和就診之前的急救處理。

功能紊亂或其他疾病

腹痛

無明

確定

位+

神因

素+

全身

性疾

病史

腸易激綜合征,結(jié)腸肝曲綜合征,膽道運行功能障礙,慢性鉛中毒,腹型癲癇,急性溶血,糖尿病酮癥酸中毒,腹型紫癜。

病史采集

一般資料  :年齡、性別、職業(yè)、毒物接觸史等。 現(xiàn)病史  :腹痛誘因,起病方式,腹痛部位、性質(zhì)、節(jié)律、程度、放射、伴隨癥狀,加重緩解因素,既往史,月經(jīng)史。查體:重點查生命體征、腹部查體、直腸檢查。實驗室檢查,必要時手術(shù)探查。

急診處理

1.總原則  :評估全身情況判斷是否危重,觀察腹部情況進(jìn)行初步診斷,同時考慮是否有急診手術(shù)指征,若暫無急診手術(shù)指征,應(yīng)在觀察過程中把握中轉(zhuǎn)手術(shù)指征。 2.危重情況評估  : ①血壓↓、休克,急性彌漫性腹膜炎,脈速>130  次/  分、T  >39  ℃或T  <36  ℃、煩躁、冷汗等膿毒癥癥狀,WBC  >20E+9/L  ,NEU%  ↑。 ②黃疸伴高熱,膽道系統(tǒng)嚴(yán)重感染,可能發(fā)生感染性休克。 ③嘔吐、腹瀉、尿少,脫水征明顯,電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,血Na  <130mmol/L  、K  <3.5mmol/L  、CO2  結(jié)合力<18mmol/L  或>32mmol/L  、堿剩余>4mmol/L  、氧分壓<60mmHg  ,氧合指數(shù)低,警惕ARDS  。 ④腹部手術(shù)后出現(xiàn)急性腹痛,與多次手術(shù)有關(guān),如出血、吻合口瘺、腸梗阻,或腹腔爆發(fā)感染、術(shù)后急性胰腺炎、血管栓塞致器官梗死等,病情重且復(fù)雜。 3.保守內(nèi)科治療同時動態(tài)評估 危重者行血流動力學(xué)監(jiān)測,必要時轉(zhuǎn)  ICU  ,吸氧、補液,留置尿管,記  24h  出入量,對有手術(shù)指征或輸血指征者,做輸血前準(zhǔn)備(查血常規(guī)、凝血功能、血型、感染八項,填寫輸血同意書、申請單,同時聯(lián)系血庫)。 一般治療  :禁食水,必要時胃腸減壓,予胃腸外營養(yǎng);半臥位(減輕腹肌緊張,利于腹腔液體引流至盆腔);補液以糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂(因禁食狀態(tài),注意見尿補鉀);抗生素(抗  G  -  桿菌和抗厭氧菌);對癥治療:止痛、退熱、抑制消化液分泌、通便、灌腸等。

不明確腹痛處理原則

診斷明確腹痛   診斷不明確腹痛 急診手術(shù):急性闌尾炎、化膿性梗阻性膽總管炎、化膿性或壞疽性膽囊炎、潰瘍病急性穿孔伴彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻、肝癌破裂出血等。 ①無明顯腹膜炎者,監(jiān)測生命體征、重要臟器功能、腹部體征變化情況。對癥治療為主,糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,同時積極尋找病因。 ②診斷明確之前,慎用嗎啡,適當(dāng)選用解痙藥,未排除腸穿孔/      腸壞死者禁用瀉藥、灌腸。 ③病情重者住院留觀。 非急診手術(shù):密切觀察病情進(jìn)展,根據(jù)病情變化隨時調(diào)整治療方案,必要時中轉(zhuǎn)手術(shù)。單純性急性膽囊炎、空腹情況下的潰瘍急性穿孔而腹膜炎局限者、單純性腸梗阻等。 剖腹探查指征: ①彌漫性腹膜炎病因不明; ②腹膜刺激征經(jīng)觀察無好轉(zhuǎn),反而惡化或加重者; ③腹部癥狀體征局限,但非手術(shù)治療后范圍不斷擴大和加重者; ④腹腔穿刺抽出不凝血,伴失血性休克或休克再度出現(xiàn)者; ⑤懷疑空腔臟器穿孔無局限趨勢,且明顯移動性濁音者; ⑥腹膜刺激征不典型,觀察中腹痛腹脹加重、體溫↑、WBC      ↑、脈速、全身反應(yīng)嚴(yán)重者; ⑦臟器絞窄者; ⑧腹內(nèi)病變明確,伴感染性休克,難以糾正或逐漸加重。

常見急性腹痛特點及處理

急 性 胃  炎 臨床特點:  急性發(fā)病,上腹不適、隱痛,無癥狀,因突發(fā)嘔血、黑便就診。 急診胃鏡  :彌漫分布的多發(fā)性糜爛、出血灶、淺表潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙晕葛つp傷。 部位:  應(yīng)激所致者以胃體、胃底為主,NSAIDs      或酒精者以胃竇為主。 處理:  服用NSAID      者應(yīng)針對原發(fā)病和病因進(jìn)行防治,予PPI      、H2      受體拮抗劑、米索前列醇、硫糖鋁等,對消化道出血者按照消化道出血處理,24-48h      內(nèi)行急診胃鏡檢查,常規(guī)靜脈用PPI      。 胃 、 十 二 指 腸 急 性 穿 孔 部位:  幽門附近附近的胃十二指腸前壁。 臨床特點:  潰瘍病史。誘因:情緒波動、疲勞等誘因。穿孔前數(shù)日腹痛加重,夜間空腹或飽食后突然發(fā)生劍突下、上腹部劇痛,撕裂樣、刀割樣,難以忍受,痛苦面容,面色蒼白、冷汗出、脈細(xì)速,伴惡心嘔吐,疼痛快速波及全腹。仰臥位不愿意變換體位,腹式呼吸減弱、消失,腹肌緊張,板狀腹,腹膜刺激征,叩診移動性濁音(+      ),肝濁音界消失,腸鳴音減弱/      消失,立位腹平片見膈下游離氣體。 處理:  急診手術(shù):單純穿孔縫合術(shù)、徹底性手術(shù)。后者包括:胃大部切、十二指腸潰瘍穿孔行迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)、縫合穿孔后行迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。 內(nèi)科保守治療  :一般情況可、年輕、主要臟器無病變、潰瘍病史短、癥狀體征輕的空腹穿孔患者。胃腸減壓、營養(yǎng)支持、抗生素、抑酸等治療。治愈后復(fù)查胃鏡排除胃癌,HP      (+      )者行四聯(lián)抗HP      方案。 急 性 闌 尾 炎 分類:  急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、  壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。 臨床特點:  轉(zhuǎn)移性右下腹痛,始于上腹、逐漸至臍周、6-8h      轉(zhuǎn)移并局限至右下腹。單純性闌尾炎輕度隱痛;化膿性闌尾炎陣發(fā)性脹痛、劇痛;壞疽性闌尾炎持續(xù)性劇烈腹痛;穿孔性闌尾炎因闌尾腔壓力驟減,腹痛可暫時減輕;腹膜炎者腹痛持續(xù)加劇。發(fā)病早期有厭食、惡心嘔吐、發(fā)熱、心率快等癥狀,闌尾穿孔時體溫39-40      ℃。  麥?zhǔn)宵c壓痛;  闌尾穿孔時疼痛波及全腹;  出現(xiàn)腹膜刺激征、腸鳴音減弱消失提示病情加重;  查體發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿、捫及疼痛性包塊,邊界不清、固定,考慮闌尾周圍膿腫。 處理:  確診后立即手術(shù)(腹腔鏡),術(shù)前予抗生素。穿孔者切除闌尾、清除腹腔膿液、留置腹腔引流管;闌尾周圍膿腫無局限趨勢手術(shù)切開引流;壞疽穿孔可行U      字縫合關(guān)閉闌尾開口盲腸壁。 急 性 腸 梗 阻 分類:  機械性、動力性、血運性。單純性、絞窄性。高位/      低位。完全/      不完全。腸扭轉(zhuǎn)/      腸套疊。 臨床特點  :痛、吐、脹、閉。腸型、蠕動波、腸鳴音亢進(jìn)。梗阻晚期或絞窄性腸梗阻患者可能出現(xiàn)中毒性休克的癥狀體征。根據(jù)臨床特征及輔助檢查等進(jìn)一步明確腸梗阻類型及梗阻原因。 處理:  胃腸減壓、糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、補液,抗生素,解痙劑、鎮(zhèn)靜劑。 手術(shù):  絞窄性腸梗阻、腫瘤、先天性腸道畸形,非手術(shù)治療無效者,盡快手術(shù),粘連松解術(shù)、腸切開取出異物、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、腸切除腸吻合術(shù)、梗阻近端與遠(yuǎn)端腸袢的短路吻合術(shù)、腸造口、腸外置術(shù)。 非手術(shù):  單純性粘連性腸梗阻、麻痹性/      痙攣性腸梗阻、蛔蟲/      糞塊堵塞、腸結(jié)核等炎癥引起的不完全腸梗阻,腸套疊早期。中醫(yī)中藥、針灸、胃腸道灌注植物油、低壓空氣灌腸,鋇灌腸,腹部按摩,顛簸療法等。 急 性 膽 囊 炎 結(jié)石性、非結(jié)石性  。 臨床特點:  進(jìn)食油膩食物,上腹劇烈絞痛,伴惡心嘔吐,絞痛發(fā)作后轉(zhuǎn)為右上腹疼痛,持續(xù)性,放射至右肩、右腰背部。伴畏寒發(fā)熱,發(fā)展至至急性化膿性膽囊炎或合并膽道感染,可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、嚴(yán)重全身感染癥狀。大多數(shù)患者右上腹壓痛、肌緊張、墨菲征(+      ),部分患者黃疸。 處理:  腹腔鏡膽囊切除術(shù)或膽囊造瘺術(shù):①寒戰(zhàn)、高熱、WBC      >20E+9/L       ②黃疸加重       ③膽囊腫大、張力高       ④局部刺激征       ⑤并發(fā)重癥急性胰腺炎       ⑥60      歲以上老人盡早手術(shù)。必要時留置T      管引流。 非手術(shù)治療:  監(jiān)護(hù),禁食、解痙止痛、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持、抗生素、溶石(熊去氧膽酸)等,必要時手術(shù)。 急性梗阻性化膿性膽管炎 機制:  膽管結(jié)石和肝內(nèi)外膽管的炎癥性狹窄,膽道梗阻和感染。 臨床特點:  急性起病、右上腹痛,多合并寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸,可出現(xiàn)休克和神志障礙,病情進(jìn)展迅速,T 39-40      ℃,脈搏、呼吸增快,腹膜刺激征,肝大觸痛,膽囊腫大。數(shù)小時內(nèi)昏迷、死亡。WBC      、NEU      ↑,膽紅素、ALT      、ALP      、GGT      ↑。B      超、ERCP      可確診。 處理:  輸液、輸血補充血容量,必要時血管活性藥物,糾正酸中毒、預(yù)防急性腎衰及腎上腺皮質(zhì)激素,使用廣譜抗生素及抗厭氧菌抗生素,解痙止痛、護(hù)肝、補充維生素。 盡快膽總管探查+T      管引流手術(shù),解除梗阻、迅速減壓、通暢膽汁引流。 急 性 胰 腺 炎 分類:  輕型/      重型,急性水腫性/      急性壞死性,酒精性/      膽源性/      高脂血癥性/      損傷性/      藥物性/      妊娠性。 臨床特點  :突發(fā)劇烈腹痛,伴腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱、黃疸。重者出現(xiàn)腹膜刺激征甚至休克表現(xiàn),出現(xiàn)Grey Turner      征、Cullen      征。血尿淀粉酶↑、血鈣降低<2mmol/L      、血糖>11mmol/L      提示病情危重。 Ranson  評分、Glasgow評分、APACHE評分、APACHE評分、Balthazar評分。 處理:  禁食、胃腸減壓,解痙止痛,抑制胰液分泌及抗胰蛋白酶藥物,營養(yǎng)支持治療,抗感染,重癥監(jiān)護(hù)及重要器官支持,血透。膽道梗阻者手術(shù)。 異 位 妊 娠 分類  :輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠。 臨床特點:  停經(jīng)后腹痛、陰道流血,6-8      周停經(jīng)史。異位妊娠破裂時,突發(fā)一側(cè)下腹撕裂樣疼痛,伴惡心嘔吐,肛門墜脹感,疼痛由下腹部向全腹擴散,導(dǎo)致彌漫性腹膜炎,甚至膈肌刺激征、肩部牽涉痛,不規(guī)則陰道流血、色暗紅,量少點滴狀。嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。B      超確診。 處理  :對于育齡期女性必查β-HCG      。積極準(zhǔn)備手術(shù)探查,做好輸血前準(zhǔn)備,酌情保留或切除單側(cè)輸尿管。

(來源:院前急救聯(lián)盟)

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