作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者吳女士（30歲）自懷孕起各項檢查均在區(qū)醫(yī)院，孕期檢查均正常，入住區(qū)醫(yī)院待產各項檢查也均正常。入院當日16時5分產下一女嬰。分娩過程中出血量達600ml，已達輸血預警。產后2小時，出現按壓宮底，子宮輪廓不清，陰道持續(xù)出血，新出血400ml。醫(yī)生給予益母草2ml宮頸注射，配合持續(xù)按摩子宮，5分鐘后，子宮收縮仍差，又給予卡前列素氨丁三醇宮頸注射，查宮頸、陰道無裂痕。再次徒手清官，宮腔內可見大量血凝塊，未見明顯胎盤胎膜組織。

10分鐘后子宮收縮差，患者陰道再次大量出血，給予麥角新堿宮頸注射，持續(xù)按摩子宮，米索前列醇片舌下含化。給予治療后仍見活動性出血，至當日20時30分開始進行輸血。使用促宮縮藥物無效，持續(xù)陰道流血，至當日22時20分入手術室行子宮全切術。

次日2時11分轉入市醫(yī)院繼續(xù)搶救，入院診斷：失血性休克；產后大出血；多臟器功能障礙綜合癥；急性腎衰竭；急性呼吸衰竭；創(chuàng)傷性凝血?。桓喂δ墚惓?；缺氧缺血性腦病；代謝性酸中毒；低蛋白血癥，經搶救33小時后患者病情持續(xù)惡化死亡。

患方認為，醫(yī)院輸血不及時，致使患者病情惡化，起訴區(qū)醫(yī)院賠償各項損失共計104萬余元。

法院審理

司法鑒定意見認為：區(qū)醫(yī)院血庫無儲存血，需外調輸血，輸血不及時，延誤最佳搶救時間，導致患者失血性休克而死亡，區(qū)醫(yī)院的診療行為存在過錯；區(qū)醫(yī)院在血液管理方面，違反《醫(yī)院臨床用血管理制度》，其診療行為與患者死亡之間存在因果關系。由于雙方未進行尸檢，最終死亡原因無病理依據佐證，根據病歷分析，支持失血性休克、DIC、多器官功能衰竭死亡，建議區(qū)醫(yī)院過錯參與度為70%。

一審法院認為，區(qū)醫(yī)院在對患者的診療過程中，經鑒定存在主要過錯，醫(yī)院的診療行為與患者的死亡存在因果關系，酌定區(qū)醫(yī)院對患方的損失承擔70%的賠償責任，判決其賠償患方各項損失共計67萬余元。

區(qū)醫(yī)院不服，提起上訴。區(qū)醫(yī)院認為鑒定書所依據的鑒定材料未經雙方質證固定，不符合鑒定程序的要求，并提出重新鑒定申請。一審法院同意重新鑒定，但因患方不同意尸檢導致新鑒定機構無法做出新的鑒定意見，原鑒定意見因重新鑒定程序的啟動，已不具有參考價值。并且區(qū)醫(yī)院不具備存血資質，為獲得存血資質，區(qū)醫(yī)院已多次向主管部門反映并提出申請要求解決，至今未予解決責任不在區(qū)醫(yī)院?；挤轿茨芴峁┫鄳C據證明醫(yī)方存在過錯，應當駁回其訴訟請求。

患方辯稱，鑒定機構要求尸檢，因患者已經死亡5個月，尸檢結論不準確，故不同意尸檢。一審判決正確，請求駁回上訴，維持原判。

二審法院認為，一審在委托鑒定過程中確實存在程序瑕疵，但雙方均對鑒材無異議，也未提供新的鑒材，鑒定所依據的鑒材是客觀真實的，且對輸血不及時的問題，醫(yī)方未能提供有效證據予以反駁，應承擔不利后果。關于死亡原因的問題。區(qū)醫(yī)院作為專業(yè)醫(yī)療機構應在一審選定鑒定機構并移送鑒定過程中及時提出尸檢的要求，使尸檢盡可能滿足其檢驗的時間性要求，而不是被動等待。本案中，鑒定意見支持“失血性休克、DIC、多器官功能衰竭”的死亡結論，該結論也是根據區(qū)醫(yī)院及市醫(yī)院的診斷結論得出，具有客觀性，應予采信。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

本案系醫(yī)院輸血不及時造成患者死亡所引發(fā)的醫(yī)療糾紛。臨床用血安全關乎患者生命，做好全過程管理，才能保障質量與安全。尤其是在臨床用血管理方面，按照規(guī)章制度，全面控制好血液管理，做好應急保障，最大限度的保障患者用血安全。

臨床用血審核制度是醫(yī)療質量安全十八項核心制度之一，是指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。其中的審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并要做好全程記錄，保障信息可以追溯。

醫(yī)療機構應當嚴格落實國家關于醫(yī)療機構臨床用血的有關規(guī)定，設立由醫(yī)院領導、職能部門及相關科室負責人組成的臨床輸血管理委員會或工作組，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指導，負責開展臨床合理、科學用血教育與培訓。且應根據有關規(guī)定和臨床用血需求設置輸血科或者血庫，并根據自身功能、任務、規(guī)模，配備與輸血工作相適應的專業(yè)技術人員、設施、設備。一級以下醫(yī)院應設立儲血室；二級醫(yī)院應設立血庫或輸血科；三級醫(yī)院應設立輸血科。不具備條件設置輸血科或者血庫的醫(yī)療機構，應當安排專（兼）職人員負責臨床用血工作。

我國《民法典》明確規(guī)定，患者在就醫(yī)過程中需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者具體說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。故此，醫(yī)療機構在為患者實施手術前應充分履行告知義務，并做好術前各項準備。對于需要輸血的患者，應向患者及其近親屬說明輸血目的、方式和風險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后，可以立即實施輸血治療。

醫(yī)療機構應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要，根據醫(yī)院臨床用血需求，定期向供血機構申報用血計劃，儲存必備血液，儲血量一般應不少于3天的急救用血量。 本案中區(qū)醫(yī)院因血庫無儲存血，需外調輸血，輸血不及時，延誤最佳搶救時間，導致患者失血性休克而死亡，被鑒定機構認定違反《醫(yī)院臨床用血管理制度》，承擔了70%的醫(yī)療損害賠償責任。

另外，《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》明確規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療糾紛患者死亡的，醫(yī)療機構應當告知其近親屬有關尸檢的規(guī)定。醫(yī)患雙方對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。本案中尸檢要求是在患者死亡后5個月由鑒定機構提出，顯然已經不能滿足尸檢的時間性要求。醫(yī)療機構的尸檢告知義務應當貫穿于對患者診療的整個醫(yī)療活動中，相對于患方來說醫(yī)院作為專業(yè)醫(yī)療機構對是否需要尸檢有著更為明確的認識，因此，法院認為醫(yī)方應在病人死亡后及時提出尸檢的要求或在鑒定時主動提出，使尸檢盡可能滿足其檢驗的時間性要求，而不是被動等待。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）

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