作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

患者吳女士（30歲）自懷孕起各項(xiàng)檢查均在區(qū)醫(yī)院，孕期檢查均正常，入住區(qū)醫(yī)院待產(chǎn)各項(xiàng)檢查也均正常。入院當(dāng)日16時(shí)5分產(chǎn)下一女?huà)?。分娩過(guò)程中出血量達(dá)600ml，已達(dá)輸血預(yù)警。產(chǎn)后2小時(shí)，出現(xiàn)按壓宮底，子宮輪廓不清，陰道持續(xù)出血，新出血400ml。醫(yī)生給予益母草2ml宮頸注射，配合持續(xù)按摩子宮，5分鐘后，子宮收縮仍差，又給予卡前列素氨丁三醇宮頸注射，查宮頸、陰道無(wú)裂痕。再次徒手清官，宮腔內(nèi)可見(jiàn)大量血凝塊，未見(jiàn)明顯胎盤(pán)胎膜組織。

10分鐘后子宮收縮差，患者陰道再次大量出血，給予麥角新堿宮頸注射，持續(xù)按摩子宮，米索前列醇片舌下含化。給予治療后仍見(jiàn)活動(dòng)性出血，至當(dāng)日20時(shí)30分開(kāi)始進(jìn)行輸血。使用促宮縮藥物無(wú)效，持續(xù)陰道流血，至當(dāng)日22時(shí)20分入手術(shù)室行子宮全切術(shù)。

次日2時(shí)11分轉(zhuǎn)入市醫(yī)院繼續(xù)搶救，入院診斷：失血性休克；產(chǎn)后大出血；多臟器功能障礙綜合癥；急性腎衰竭；急性呼吸衰竭；創(chuàng)傷性凝血病；肝功能異常；缺氧缺血性腦病；代謝性酸中毒；低蛋白血癥，經(jīng)搶救33小時(shí)后患者病情持續(xù)惡化死亡。

患方認(rèn)為，醫(yī)院輸血不及時(shí)，致使患者病情惡化，起訴區(qū)醫(yī)院賠償各項(xiàng)損失共計(jì)104萬(wàn)余元。

法院審理

司法鑒定意見(jiàn)認(rèn)為：區(qū)醫(yī)院血庫(kù)無(wú)儲(chǔ)存血，需外調(diào)輸血，輸血不及時(shí)，延誤最佳搶救時(shí)間，導(dǎo)致患者失血性休克而死亡，區(qū)醫(yī)院的診療行為存在過(guò)錯(cuò)；區(qū)醫(yī)院在血液管理方面，違反《醫(yī)院臨床用血管理制度》，其診療行為與患者死亡之間存在因果關(guān)系。由于雙方未進(jìn)行尸檢，最終死亡原因無(wú)病理依據(jù)佐證，根據(jù)病歷分析，支持失血性休克、DIC、多器官功能衰竭死亡，建議區(qū)醫(yī)院過(guò)錯(cuò)參與度為70%。

一審法院認(rèn)為，區(qū)醫(yī)院在對(duì)患者的診療過(guò)程中，經(jīng)鑒定存在主要過(guò)錯(cuò)，醫(yī)院的診療行為與患者的死亡存在因果關(guān)系，酌定區(qū)醫(yī)院對(duì)患方的損失承擔(dān)70%的賠償責(zé)任，判決其賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)67萬(wàn)余元。

區(qū)醫(yī)院不服，提起上訴。區(qū)醫(yī)院認(rèn)為鑒定書(shū)所依據(jù)的鑒定材料未經(jīng)雙方質(zhì)證固定，不符合鑒定程序的要求，并提出重新鑒定申請(qǐng)。一審法院同意重新鑒定，但因患方不同意尸檢導(dǎo)致新鑒定機(jī)構(gòu)無(wú)法做出新的鑒定意見(jiàn)，原鑒定意見(jiàn)因重新鑒定程序的啟動(dòng)，已不具有參考價(jià)值。并且區(qū)醫(yī)院不具備存血資質(zhì)，為獲得存血資質(zhì)，區(qū)醫(yī)院已多次向主管部門(mén)反映并提出申請(qǐng)要求解決，至今未予解決責(zé)任不在區(qū)醫(yī)院?；挤轿茨芴峁┫鄳?yīng)證據(jù)證明醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)駁回其訴訟請(qǐng)求。

患方辯稱(chēng)，鑒定機(jī)構(gòu)要求尸檢，因患者已經(jīng)死亡5個(gè)月，尸檢結(jié)論不準(zhǔn)確，故不同意尸檢。一審判決正確，請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。

二審法院認(rèn)為，一審在委托鑒定過(guò)程中確實(shí)存在程序瑕疵，但雙方均對(duì)鑒材無(wú)異議，也未提供新的鑒材，鑒定所依據(jù)的鑒材是客觀真實(shí)的，且對(duì)輸血不及時(shí)的問(wèn)題，醫(yī)方未能提供有效證據(jù)予以反駁，應(yīng)承擔(dān)不利后果。關(guān)于死亡原因的問(wèn)題。區(qū)醫(yī)院作為專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在一審選定鑒定機(jī)構(gòu)并移送鑒定過(guò)程中及時(shí)提出尸檢的要求，使尸檢盡可能滿足其檢驗(yàn)的時(shí)間性要求，而不是被動(dòng)等待。本案中，鑒定意見(jiàn)支持“失血性休克、DIC、多器官功能衰竭”的死亡結(jié)論，該結(jié)論也是根據(jù)區(qū)醫(yī)院及市醫(yī)院的診斷結(jié)論得出，具有客觀性，應(yīng)予采信。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

本案系醫(yī)院輸血不及時(shí)造成患者死亡所引發(fā)的醫(yī)療糾紛。臨床用血安全關(guān)乎患者生命，做好全過(guò)程管理，才能保障質(zhì)量與安全。尤其是在臨床用血管理方面，按照規(guī)章制度，全面控制好血液管理，做好應(yīng)急保障，最大限度的保障患者用血安全。

臨床用血審核制度是醫(yī)療質(zhì)量安全十八項(xiàng)核心制度之一，是指在臨床用血全過(guò)程中，對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估，以保障患者臨床用血安全的制度。其中的審核包括但不限于用血申請(qǐng)、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并要做好全程記錄，保障信息可以追溯。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成的臨床輸血管理委員會(huì)或工作組，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，負(fù)責(zé)開(kāi)展臨床合理、科學(xué)用血教育與培訓(xùn)。且應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和臨床用血需求設(shè)置輸血科或者血庫(kù)，并根據(jù)自身功能、任務(wù)、規(guī)模，配備與輸血工作相適應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、設(shè)施、設(shè)備。一級(jí)以下醫(yī)院應(yīng)設(shè)立儲(chǔ)血室；二級(jí)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立血庫(kù)或輸血科；三級(jí)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立輸血科。不具備條件設(shè)置輸血科或者血庫(kù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)安排專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床用血工作。

我國(guó)《民法典》明確規(guī)定，患者在就醫(yī)過(guò)程中需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其明確同意。故此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者實(shí)施手術(shù)前應(yīng)充分履行告知義務(wù)，并做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備。對(duì)于需要輸血的患者，應(yīng)向患者及其近親屬說(shuō)明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書(shū)。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要，根據(jù)醫(yī)院臨床用血需求，定期向供血機(jī)構(gòu)申報(bào)用血計(jì)劃，儲(chǔ)存必備血液，儲(chǔ)血量一般應(yīng)不少于3天的急救用血量。 本案中區(qū)醫(yī)院因血庫(kù)無(wú)儲(chǔ)存血，需外調(diào)輸血，輸血不及時(shí)，延誤最佳搶救時(shí)間，導(dǎo)致患者失血性休克而死亡，被鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定違反《醫(yī)院臨床用血管理制度》，承擔(dān)了70%的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。

另外，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》明確規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療糾紛患者死亡的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知其近親屬有關(guān)尸檢的規(guī)定。醫(yī)患雙方對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至7日。本案中尸檢要求是在患者死亡后5個(gè)月由鑒定機(jī)構(gòu)提出，顯然已經(jīng)不能滿足尸檢的時(shí)間性要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的尸檢告知義務(wù)應(yīng)當(dāng)貫穿于對(duì)患者診療的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，相對(duì)于患方來(lái)說(shuō)醫(yī)院作為專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)是否需要尸檢有著更為明確的認(rèn)識(shí)，因此，法院認(rèn)為醫(yī)方應(yīng)在病人死亡后及時(shí)提出尸檢的要求或在鑒定時(shí)主動(dòng)提出，使尸檢盡可能滿足其檢驗(yàn)的時(shí)間性要求，而不是被動(dòng)等待。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）

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