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夏天成：主體、權(quán)力與自主——女性主義生命倫理學對自主原則的批判與構(gòu)建

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月14日 13:16

主體、權(quán)力與自主

——女性主義生命倫理學對自主原則的批判與構(gòu)建

夏天成

(安徽大學哲學學院)

摘要: 當代生命倫理學的自主原則飽受質(zhì)疑，而女性主義生命倫理學提供了一個有效的反思視角。主流生命倫理學的自主概念具有典型的義務論和功利主義特征，并以無性別的理性主體作為潛在基礎，因此女性主義生命倫理學認為自主原則隱含著對男性的偏愛和對女性的排斥，是一種基于特定性別的狹隘自主。基于此，女性主義生命倫理學主張從經(jīng)驗主義考察自主性中的性別差異，并從構(gòu)建主義視角反思自主原則的主體基礎和權(quán)力關系。雖然女性主義生命倫理學也面臨折中主義和相對主義困難，但有助于反思當代生命倫理學的差異化發(fā)展以及自主原則的改造應用。同時，在當前我國生育政策的重大變革背景下，其分析和主張也能夠為反思女性的生育自主問題提供借鑒。

關鍵詞: 自主，主體，權(quán)力，女性主義生命倫理學

中圖分類號: R-02 文獻標識碼: A

DOI:10.19524/j.cnki.10-1009/g3.2022.02.063

自主（autonomy）是當代哲學和政治思想中最重要的概念之一，自20世紀70年代以來，自主概念在醫(yī)學實踐及生命倫理學話語中也變得無處不在，并導致了衛(wèi)生政策、醫(yī)療監(jiān)管以及倫理決策的巨大轉(zhuǎn)變。自主概念在醫(yī)學中的普遍應用首先得益于《日內(nèi)瓦宣言》和《赫爾辛基宣言》等一系列醫(yī)學宣言的提出。這些宣言對之后的這類文本產(chǎn)生了持久性影響，如2005年聯(lián)合國教科文組織的《世界生物倫理與人權(quán)宣言》第5條明確提及尊重自主的義務，[1] 2006年《殘疾人權(quán)利公約》中也多處提到尊重自主，并在第25條中專門提及醫(yī)療保健中的認識和尊重自主問題。[2]此外，自主概念在醫(yī)學中的普及也得益于其現(xiàn)實的法律應用。自主被視為醫(yī)事法學領域中迄今為止最重要的價值并推動了這一領域的發(fā)展，[3]7因為自主權(quán)在醫(yī)事法學中作為知情同意程序的重要前提，必須受到其他人的合法利益、期望以及經(jīng)濟約束的限制。[3]8如此，自主概念提供了一個形成和劃分責任的標準，明確了人們判定一個行為所需要承擔的道德和法律責任，并通過一定程序?qū)?quán)利和責任賦予他人。

然而，自主概念在生命倫理學中被原則化之后，依然面臨諸多的爭議與批評。因為自主的概念總是受制于特定文化背景下的主體概念，而主流生命倫理學的自主原則正是以西方文化中的白人男性個體為主體基礎，并以相應的理性選擇作為保護現(xiàn)實自主權(quán)的依據(jù)。因此，雖然自主原則在生命倫理學中得到了廣泛的重視與應用，但當它被當作一種普適性原則加以應用時，在理論層面（如什么是自主）和實踐層面（如誰的自主、如何保證自主等）并沒有獲得倫理共識。女性主義生命倫理學從性別差異出發(fā)，為反思主流生命倫理原則的主體基礎和權(quán)力關系提供了一個有效視角。

一、醫(yī)學倫理學中的自主概念及爭議

自主原則作為西方生命倫理學的首要核心原則，源于對二戰(zhàn)中的極權(quán)主義和人體實驗的社會性反思。在紐倫堡審判之后，西方的主流倫理學日益強調(diào)個體的自主性以避免極權(quán)和專制對個體自由的干涉?！都~倫堡法典》中對個體自由的承諾，在《日內(nèi)瓦宣言》中也得到了體現(xiàn)。自主原則逐漸成為主流醫(yī)學倫理學的核心內(nèi)容。

當前自主概念被生命倫理學領域的研究者所熟知，則很大程度上是因為湯姆·比徹姆（Tom Beauchamp）和詹姆士·邱卓思（James Childress）。自主原則是他們的規(guī)范性文本《生物醫(yī)學倫理學原則》中所設計四個原則之一，并通常被認為優(yōu)先于其它三個原則。

《生物醫(yī)學倫理學原則》中所闡明的自主概念已經(jīng)成為當前的生命倫理學的默認概念。這個概念最早來自于1979年發(fā)布的著名的《貝爾蒙報告》（The Belmont Report）。該報告中提及尊重個人時提出了一個雙重主張，一是主張個人應被視為自主的行動者或責任人，二是主張不完全具有自主性的人應該得到保護。[4]同時，報告中將自主的人定義為“一個能夠謹慎考慮個人目標并在這種考慮的指導下行動的個體” 。[4]《生物醫(yī)學倫理學原則》在第一版中所提出的自主概念與《貝爾蒙報告》一致，這并不是巧合，因為比徹姆正是《貝爾蒙報告》的起草者之一。從《生物醫(yī)學倫理學原則》的第三版開始，自主原則被改寫為尊重自主原則（Respect for Autonomy），即尊重和支持自主決策的規(guī)范，并強調(diào)一個人有義務尊重他人的自主性。[5]13比徹姆和邱卓思認為自主在最低程度上指不受他人的控制和干擾以及理解不足等阻礙因素對選擇的限制。[5]101為了進一步明確這個概念，比徹姆和邱卓思提出一個自主行為需要滿足三個條件，也就是意向性（intentionality）、理解性（understanding）和非控制性（without controlling）。[5]104意向性要求指一個人的選擇或行動不能是無理由的，它必須是一個深思熟慮的結(jié)果；理解性要求行動主體需要充分理解他的行為，否則這個行為就不能被視為是自主的；非控制性則意味著不受外部或內(nèi)部控制，外部控制包括他人的脅迫或其他不當影響，內(nèi)部控制是指可能會干擾決策過程的精神障礙等。這樣，自主的行為就是一個有意向的（intentionally）、可理解的（with understanding）、非控制（without controlling）的行為。

比徹姆和邱卓思的自主概念顯然具有很強的建設性。在倫理層面，它要求醫(yī)師和研究人員不得強迫、欺騙、操縱或以其他方式過度影響病人和研究參與者。這有助于減少對患者的不當欺騙或脅迫，并敦促醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療從業(yè)者和研究人員履行對患者和研究參與者的某些道德義務。在實踐層面，這種自主概念能夠被較為方便地應用，是因為它在一定程度上被視為或等同于知情同意，而知情同意更適合做出針對性的程序化設計，這在法律中更容易操作和應用，非常符合許多司法管轄領域的知情同意法律標準，允許通過調(diào)查對衛(wèi)生專業(yè)人員進行法律層面的規(guī)范性考量。事實上，默認自主概念之所以得到廣泛認可，原因就在于此。

但是，對這種自主概念也有諸多批評。一方面，比徹姆和邱卓思的自主概念主要是一種消極概念，因為它強調(diào)要求患者或研究對象不被強迫、不被影響、不被要求在信息不足的情況下做出決定等等。換句話說，它關注的是，如果我們要尊重自主，那么我們需要避免做什么。比徹姆和邱卓思也確實考慮了衛(wèi)生專業(yè)人員尊重病人自主的積極義務，包括要求采取促進自主決策的行動等，[5]107但是，他們主要關注的是如何保證醫(yī)生遵守知情同意的程序性要求。因此，知情同意只是病人自主決策的消極表達而不是積極表達，它更多地表達如何避免和限制醫(yī)生侵害病人的自主性，而不是表達什么是病人的自主決定，其重點是防止對病人產(chǎn)生不當影響以及避免病人缺乏信息等。知情同意程序本身既不假設也不確保病人在任何嚴格意義上是自主的，病人完全可能不具有理性的自決和反思能力，比徹姆和邱卓思在自主原則的設計中雖然指出了這一點，但并未深入考察。也就是說，與其說知情同意是對病人自主性的彰顯，倒不如說是一種對醫(yī)生活動的限制，它對自主性的程序性應用更多是形式上的而不是實質(zhì)上的。另一方面，比徹姆和邱卓思的自主概念過于抽象化。比徹姆和邱卓思認為：“在醫(yī)療保健和研究中行使自主權(quán)的基本模式是明示或明確同意（或拒絕），通常是知情同意（或拒絕）” 。[5]110也就是說，尊重自主選擇的要求是為知情同意程序提供理由，而知情同意是尊重患者自主權(quán)的考察機制。這種對程序化的關注導致了對自主權(quán)概念的簡化。因為，自主權(quán)不僅僅是一個法律概念，它還需要包括對行動者本身特質(zhì)的考察。比徹姆和邱卓思對自主性的程序化描述促成了它在醫(yī)學倫理學中的流行，但這是以對自主內(nèi)涵的簡化理解為代價的。[6]默認的自主概念通過抽象而得到了普適性和操作的便利性，但忽視了個體的差異，在某種程度上來說，比徹姆和邱卓思將自主性包裝進了一個箱子，然后認為每一只箱子都一樣，這樣就只考慮這個箱子是否被放在了合理的流水線上，至于箱子里具體是什么則被忽視了。所以，盡管主流生命倫理學的自主定義簡單易懂，但它具有原則主義的一般缺陷，即在一定程度上忽視了自主權(quán)利的差異性。

總的來說，傳統(tǒng)生命倫理學的自主概念雖然得到了普遍的應用和實踐，但其原則主義假設也受到了諸多指控，而女性主義生命倫理學是這些批評中最為重要的聲音之一。雖然女性主義并不涉及自主性的每個方面，但它對性別差異的強調(diào)為反思這個問題提供了一個具體視角。

二、女性主義對自主原則的批評

女性主義生命倫理學誕生于女性主義第三次浪潮之后，是后者在生命倫理領域的延伸，整體上屬于女性主義現(xiàn)代性批判的一部分。蘇珊·舍溫（S.Sherwin）的《女性主義倫理與健康關懷》（1992）是一個標志性的作品，這也是第一本女性主義生命倫理學的專門著作。在舍溫之后，沃爾夫（S.M.Wolf）、彤（R.Tong）、希德瑞克（M.Shildrick）、斯高麗（J.L.Scully）等諸多有影響力的女性主義者也紛紛投入到這個領域。2007年創(chuàng)辦的《國際女性主義生命倫理學方法雜志》（International Journal of Feminist Approaches to Bioethics）則標志著女性主義生命倫理學成為了一個專門的研究領域。女性主義生命倫理學以主流生命倫理學的批判者和挑戰(zhàn)者身份出現(xiàn)，而批判的主要對象正是主流生命倫理學的原則主義。雖然與生命倫理學和女性主義一樣，女性主義生命倫理學也不是一個具有統(tǒng)一理論模式的思想流派，但不同的學者對主流生命倫理學的自主原則具有較為一致的批判態(tài)度。

首先，女性主義生命倫理學對自主原則的批評并不在于是否應該尊重自主，而是質(zhì)疑這個原則背后不利于女性的潛在抽象主體假設。也就是說，女性主義生命倫理學者并不反對我們應該尊重個體的自主性，而是質(zhì)疑我們到底是尊重了誰的自主。雖然邱卓斯認為自主原則被視為優(yōu)先于其它原則是一個誤解，[7]但如果不首先解決這個主體性問題，那么其它原則事實上也是成問題的，因為“誰的自主”顯然會影響“不傷害誰”“對誰有利”“對誰公正”等原則的理解。

究其原因，在于自主概念自誕生以來就具有無性別的主體特征。事實上直到18世紀末，autonomy都不用來指個人主體，而是專指政治主體，意為政府的自治，主要被用于描述類似古希臘獨立城邦的政治實體的自我管理，即當公民制定自己的法律時，城邦擁有自治權(quán)。在這種意義上，它指的是政治上的自治、自決和主權(quán)。這種情況直到康德才發(fā)生改變，康德在其道德理論中將autonomy應用于個人，并用這個詞來描述自我管理的道德主體，這開啟了這個概念的現(xiàn)代內(nèi)涵。對康德來說，道德行為與人類理性具有緊密的聯(lián)系，自主代表著自由意志的理想，一個人的自主性或者說自我治理不是因為自然因果或外在社會因素，而是因為認同一個理性的自我。一方面，自由的概念是說明意志自律的關鍵，“意志是有生命的存在者就其有理性而言的一種因果性，而自由則是這種因果性在能夠不依賴于外來的規(guī)定它的原因而起作用時的那種屬性，就像自然必然性是一切無理性的存在者的因果性被外來原因的影響所規(guī)定而去活動的那種屬性一樣” ，[8]454另一方面，僅僅把自由歸于我們的意志是不夠的，“自由必須被預設為一切理性存在者的意志的屬性” 。[8]455也就是說，自主是指一個具有理性自我意識的主體行使意志的自由。意志必須由理性驅(qū)動才能夠形成自主。自主是自身的法律并獨立于外部因素，并且純粹基于理性，因此是意志的屬性并且獨立于意志對象的所有屬性。從這個意義上說，“自主性概念作為理性與自由的辯證統(tǒng)一，是普遍理性的本質(zhì)所在” [9]。正如康德的理性主義道德哲學所面臨的諸多批評一樣，自主概念也面臨著一眾差異性哲學的詰難，康德并不涉及具體的自主的人或個人，而是只涉及原則意義和意志層面的自主性?？档碌淖灾鞲拍钍聦嵣鲜抢硇缘闹卫恚硇灾黧w并沒有性別差異。

因此，女性主義生命倫理學認為自主原則并不像其倡導者所描述的那么中立，而是認為看起來無性別差異的自主原則具有明顯的男性傾向?！皞鹘y(tǒng)生命倫理學的道德規(guī)則或普遍原則為一個一般的、抽象的人而設定，并且抹掉了這個人的性別” [10]15。同時，“男性通常被視為整個人類的標準，男性的身體和經(jīng)驗為每個人提供了標準的比較尺度，而女人則被視為他者” [11]。這種基于男性的自主原則對于女性來說顯然難言尊重，它更有利于保護男性主體并增強性別的不平等。女性主義生命倫理學者并不反對尊重或保護自主性的倫理動機，而是批評這種原則主義對女性的忽視?？此茻o性別的理性主體實質(zhì)上隱含著對男性的偏愛和對女性的排斥。當追問尊重誰的自主性以及不能因維護自主而傷害他人利益時，事實上是以男性特質(zhì)為潛在的標準。在這種標準下，男性與女性的自主性并不平等，男性因更符合標準而獲得更多的尊重和保護，女性則被相對忽視。所以，在女性主義生命倫理學看來，自主原則其實是一種基于特定性別的、狹隘的自主。對此，彤指出：“在傳統(tǒng)生命倫理結(jié)構(gòu)的深處，潛伏著一種所謂自主自我的生物，而他通常也會被描述成一個致力于自我利益最大化的男性” 。[10]74

其次，在女性主義生命倫理學看來，女性自主性受制于外在的社會權(quán)力關系。許多女性主義者采納了?？碌臉?gòu)建主義觀點，認為主體并不具有先驗的本質(zhì)，而是在社會歷史中所構(gòu)建的，是知識和權(quán)力的產(chǎn)物。這樣以來，自主是什么就不再是一個先驗問題，也不是一個知情同意的程序問題，而是一個權(quán)力問題。當把自主原則簡化為知情同意并通過這種方式給予病人選擇權(quán)利的時候，事實上忽略了病人的知識條件以及影響他們自主選擇的權(quán)力關系。而且，女性在現(xiàn)實醫(yī)療實踐中獲得的格外照顧并沒有賦予女性以主體地位和自主資格。雖然女性在所有的生命倫理學中都會被強調(diào)需要格外照顧，但是這事實上正是將女性作為非正常主體（弱者）來看待。如果主體是依照女性特質(zhì)所設定，那么并不需要被格外照顧。正是因為女性被視為不正?；虿粯藴实乃?，才形成了針對女性的特殊條款。在這一點上，男性與女性的區(qū)分同正常人與不正常的人的區(qū)分沒有本質(zhì)差異。“在一個建立在包括性別壓迫在內(nèi)的人類壓迫基礎上的社會中，女性的自主選擇總是受到損害，而且往往是操縱、扭曲、欺騙、脅迫或武力的結(jié)果” 。[12]

所以，在女性主義生命倫理學看來，無性別的自主原則其實是男性規(guī)范的權(quán)力產(chǎn)物。女性的自主只是針對非正常主體的附加條款，附加條款則意味著女性并沒有得到與男性同等的主體地位?！皬母旧险f，性別化是傳統(tǒng)生命倫理學的主要方式，因此，它們助長了一些文化上固有的壓迫性做法……生命倫理學的主流做法忽視女性利益，將女性以及其他社會和政治弱勢的群體置于較低道德考慮的地位” [13]3。雖然女性會在個別情況下得到優(yōu)待，但也意味著女性相對男性來說處于邊緣化地位。從邏輯上來說，女性被視作優(yōu)待對象本身就不是自主的，而是歧視性、被動性、補救性的，被格外關照本就是一種不平等的、受損的自主性。

總的來說，女性主義生命倫理學指責傳統(tǒng)自主原則基于一個抽象的男性個體，同時女性的自主性處于相對不利的權(quán)力關系之中。一方面，傳統(tǒng)自主原則基于一種簡化的主體概念，即無具體特性的、抽象的理性存在者，而這個簡化的中立主體概念在本質(zhì)上是男性主義的。另一方面，自主原則與男性理想不可分割地聯(lián)系在一起，并且與歷史上導致性別不平等的政治傳統(tǒng)聯(lián)系在一起，“自主概念受到西方社會和政治結(jié)構(gòu)的嚴重限制，主要對象是白人中產(chǎn)男性群體，而不是女性等邊緣化群體”。[14]

三、女性主義生命倫理學的自主性主張

女性主義者對傳統(tǒng)生命倫理學的自主概念提出質(zhì)疑的同時，也致力于提出自身的自主性主張。自主概念對女性主義者理解壓迫和采取行動來說是一個有益概念，它有利于提出反對性別壓迫的道德批判和解放目標。所以，大多數(shù)女性主義生命倫理學者并不是要取消自主性考慮，而是試圖重新配置自主性，以便更充分地考慮道德主體的差異性。如舍溫所說，“我的目的是探索女性主義者的理解如何有效地抵制和反對這些被廣泛接受的提法，從而擴大女性的最終自主權(quán)” [15]。這種重新配置的理念在于強調(diào)自主性不應該被設定為成年男性所擁有的個體能力，而應該被視為一種通過反抗和努力來賦予給所有人的道德成果。

從自主性概念的基本內(nèi)涵來說，女性主義生命倫理學與傳統(tǒng)生命倫理學并無區(qū)別，其一般意義都是指一個人的行為和選擇能夠自我決定而不受他人的干預。但是，如前所述，兩者在如何實現(xiàn)自主性的問題上形成了差異。前者認為后者為保護自主性而設計的自主原則并不能保證女性的自主性，因為自主原則基于特定的、有利于男性個體的理性主體假設和權(quán)力關系。因此，女性主義生命倫理學試圖從主體和權(quán)力這兩個方面針對自主原則提出改進方案或替代理念。一是，自主不應該歸結(jié)為一種基于男性主體范本的理性選擇，而是需要考慮主體經(jīng)驗的差異性。二是，醫(yī)學中的自主選擇不能被視為與社會和政治無關，而是需要考察影響個體選擇的外在權(quán)力關系。其中，女性主義生命倫理學的不同批判進路形成了不同的改造主張，如彤（P.Tong）所述，女性主義生命倫理學的應用方法可以分為三種，即自由主義、激進主義和文化主義三種方式。[16]這三種應用方式分別側(cè)重于通過改進選擇理論、反對性別控制和強調(diào)關懷倫理來謀求女性利益與性別平等。在自主問題上，自由主義的女性主義生命倫理學主要選擇了經(jīng)驗主義的策略，激進主義的女性主義生命倫理學主要選擇了構(gòu)建主義策略，而文化主義的女性主義生命倫理學則在兩者的基礎上提出了一種關系化的自我主張（relational autonomy）。

首先，從自主原則的主體分析出發(fā)，自由主義的女性主義生命倫理學試圖通過對差異性經(jīng)驗的強調(diào)來改進知情同意，從而消除隱藏在自主原則背后的男性范式。自由主義的女性主義生命倫理學并不認為女性因性別因素而缺乏自主選擇能力。相反，自由主義的女性主義在方法上與傳統(tǒng)生命倫理學保持一致，都強調(diào)通過保證個體的知情同意來實現(xiàn)對自主權(quán)的尊重。不同之處在于前者強調(diào)考察個體的差異性經(jīng)驗來促進個體的自由選擇，從而破除自主原則中的性別偏見。

當代生命倫理學的自主原則主要表現(xiàn)為知情同意，而知情同意的實質(zhì)則是理性選擇。尊重自主性以患者可以被假定為完全自主的行為者為前提。這事實上是將所有病人視為具有同樣理性特征的個體，保護病人的知情同意能力就是保護病人的理性選擇能力。然而，病人的選擇未必遵循理性原則，病人也未必具有傳統(tǒng)的理性主體特征，或者說病人的選擇未必是依照理性主體所默認的成年男性標準。因此，為避免抽象生命倫理原則對男性的偏愛以及對女性的忽視，自由主義的女性主義生命倫理學認為對自主性的考量需要基于特定個體的特殊經(jīng)驗，而不是抽象的理性主體，從而凸顯包括女性經(jīng)驗在內(nèi)的患者的差異性體驗。如斯高麗所說，經(jīng)驗性知識是做出規(guī)范性倫理判斷的良好基礎，“正是女性主義理論長期以來的認識論和倫理學承諾推動了女性主義生命倫理學對社會、經(jīng)濟和政治安排的懷疑性審查，而這些安排恰恰決定了可以提出哪些經(jīng)驗性問題，以及誰可以提出這些問題” [17]。女性主義生命倫理學強調(diào)自主性需要考察性別、性格等文化特征以及身體、心理和情感等身體特殊性，通過對差異性的考察來擺脫傳統(tǒng)自主原則的抽象性。對女性主義生命倫理學來說，這些差異主要是性別差異，但也會包括文化差異、階層差異、年齡差異等?？偟膩碚f，自由主義的女性主義生命倫理學旨在改造知情同意對自主性的程序性解釋，使其從形式上的自主轉(zhuǎn)向?qū)嵸|(zhì)上的自主。

其次，從權(quán)力關系分析出發(fā)，激進主義的女性主義生命倫理學反對將自主性簡單化為知情同意程序，并強調(diào)只有消除對女性的控制，才能使其獲得自主。激進的女性主義認為醫(yī)學背景下的女性選擇不應通過知情同意來實現(xiàn)。這是因為，如果當女性做出一個選擇（如生殖決定）是出于其被壓迫的社會背景，那么女性想要獲得自主就不能簡單地選擇使用現(xiàn)有的工具（如知情同意），否則只會強化她們受壓迫的狀態(tài)。相反，女性必須奪取控制權(quán)與話語權(quán)，需要意識到種族、階級、性別、能力和性取向在醫(yī)療權(quán)力分配中的作用，而不是局限于對自主選擇的狹隘理解。

因此，激進主義的女性主義采取了構(gòu)建主義的立場解構(gòu)理性主體，同時強調(diào)分析影響自主選擇的權(quán)力關系。病人能否形成合理的選擇不能從抽象的人性出發(fā)，而是需要從他/她特殊的社會關系出發(fā)。許多女性主義者吸收了?？碌闹R/權(quán)力分析，將生命倫理學中的性別問題重新放置在更廣闊的社會領域。如卡羅琳·埃爾斯（Carolyn Ells）通過?？碌睦碚搶χ髁魃鼈惱韺W的自主原則做出案例分析，認為當自主原則依賴于一個不平等的主體模型時，女性必然會在這種自主原則中處于權(quán)力關系中的劣勢地位，[18]在這種劣勢情況下，即使女性病人做出了選擇也未必意味著她獲得了真正的自主性，因為作為一個被知識/權(quán)力所塑造的主體，她的選擇同樣是一種文化塑造。當處于弱勢地位的女性做出選擇時，這種選擇很可能只是表達了主導社會的男性利益，而沒有真正的體現(xiàn)女性自身的主體地位。這種情形時常發(fā)生在關于生育問題中，當女性選擇或不選擇生育時，往往受到男性權(quán)力和規(guī)范的左右，而導致自主性損害的根源顯然不在醫(yī)學領域。

在這種理念下，生命倫理學中的自主性就不再是一個純粹醫(yī)療領域的人性問題或程序問題，而是與現(xiàn)實政治直接相關并成為一個?？率降臋?quán)力問題。因為包括自主原則在內(nèi)的傳統(tǒng)生命倫理學原則都是基于男性主體假設和話語規(guī)則而產(chǎn)生，是男性權(quán)力的產(chǎn)物，所以必須在更大的社會層面將這些原則“問題化”。也就是說，當主體是權(quán)力關系的產(chǎn)物時，就意味著需要質(zhì)疑主體被塑造出來的權(quán)力機制。這樣，女性主義生命倫理學對這些原則的考察就不再局限于在消除醫(yī)療倫理決策的原則主義，而是著眼于整個人類社會中知識/權(quán)力關系。女性主義生命倫理學的目標也不再僅僅是旨在解決醫(yī)學實踐中的女性不平等問題，而與整個女性主義運動相一致，即爭取女性的整體現(xiàn)實利益和性別平等，以及在包括醫(yī)學領域在內(nèi)的各個社會領域致力于女性的解放。

最后，文化主義的女性主義生命倫理學從差異性和文化性出發(fā)，提出了一種關系化的自主概念（relational autonomy）。自由主義和激進主義的女性主義生命倫理學對知情同意的觀點看似相互對立，但事實上只是在現(xiàn)實策略上的不同。兩者的批判對象事實上都是自主原則背后的抽象的、個體主義的主體觀念。在這種觀念下，自主原則將獨立個體價值放在首位，并被視為比其它所有價值都重要，從而犧牲了那些需要依賴關系的價值觀，如關懷、友誼、信任、忠誠和責任等等。因此，文化主義的女性主義生命倫理學主張自主性是在特定社會關系中所形成的，“用一個（至少部分）由社會互動構(gòu)成的關系主體，取代人們熟悉的獨立、理性、利己、審慎的個人主義自由理想。關系解釋并沒有把人理解為先于社會的個體，而是把人想象成在很大程度上通過社會關系而被創(chuàng)造的存在” [19]這意味著一個人的自主性不是基于某種具有統(tǒng)一狀態(tài)的靜態(tài)理性自我，而取決于他/她與他人所建立的動態(tài)關系。因此，關系化自主概念的重點是分析差異化的社會關系對主體形成的作用，以及權(quán)力關系對醫(yī)療實踐中的自主選擇的影響。

關系自主并不是一個統(tǒng)一概念，而是一個總括的術(shù)語。如卡特里奧娜·麥肯齊（Catriona Mackenzie）和娜塔莉·斯托爾雅（Natalie Stoljar）在《關系自主》一書中所指出：“關系自主這個術(shù)語并沒有指定一個單一的觀點，而是指定了一個松散相關的觀點集合，這些觀點都強調(diào)自我的社會嵌入性以及使自主性成為可能的社會結(jié)構(gòu)和關系” [20]。作為一個概括性的術(shù)語，它包含了女性主義生命倫理學的一系列不同但相關的觀點：第一，自主性基于經(jīng)驗的差異性，而不是基于特定范本的抽象同一性；第二，自主性是社會環(huán)境的產(chǎn)物，而不是自由意志的產(chǎn)物；第三，自主能力由自我與他人共同建立、維持的關懷和依賴關系所決定，如種族、階級、性別和民族等，而不是理性的自我治理。依照這些觀點，關系因素在自主概念的考量中之所以是必要的，不僅是因為社會關系對發(fā)展或維持自主能力做出了因果貢獻，而是因為社會關系本身就是自主性的組成部分。

四、結(jié)語：局限與啟示

女性主義生命倫理學清晰地指出了傳統(tǒng)自主原則的問題，但本身也存在著差異性哲學和構(gòu)建主義理論的一般性困難。

第一，無論是自由主義還是激進主義的女性主義生命倫理學，都未能完成對傳統(tǒng)生命倫理學的知情同意程序的挑戰(zhàn)。前者沒有為女性提供擺脫男性范式的自主選擇模式，從差異性出發(fā)的自主概念，無法為醫(yī)療衛(wèi)生的倫理決策提供堅實的基礎，即難以調(diào)和主體的經(jīng)驗差異和利益差異，難以為實踐問題提供具有足夠決斷力的倫理決策，從而容易導致折中主義和相對主義。[21]后者在反對將知情同意作為自主原則的現(xiàn)實實踐方式的同時，并沒有能夠提出在現(xiàn)行權(quán)力秩序下實現(xiàn)女性自主的方式，也沒有展示出一個女性反抗男性權(quán)力壓迫的現(xiàn)實途徑，這導致對女性自主的主張停留在空洞層面。也就是說，兩者都沒有展示出重構(gòu)女性自主的堅實理論基礎和現(xiàn)實對策。

第二，文化主義的女性主義生命倫理學的關系自主概念具有完美主義傾向，依賴于理想化的平等關系。關系自主模型不僅表明自主源于社會關系，還暗示人們只有以某種理想化的方式聯(lián)系在一起時才是自主的。[22]然而，關系不僅僅幫助發(fā)展自主，也可能限制自主。關系自主的概念未能指出關系在何種意義下可以用于促進自主，又在何種意義上會成為阻礙自主的壓迫性關系，這事實上會倒退到自主原則建立之前的家長制困境之中。因為關系不僅指涉平等關系，也會指涉承認社會權(quán)力和服從權(quán)力，這顯然會讓女性有淪為家長制對象的危險。關系模式有助于女性理解壓迫和自主，但又總是讓兩者處于令人惱火的相互矛盾之中。[23]

總的來說，彤所指出的三種女性主義方法有助于批判對自主性的狹隘理解，但每一種方法都對自主性缺乏足夠積極的解釋。上述這些問題并不是女性主義生命倫理學所獨有，這幾乎是主張差異性的理論所共有，即解構(gòu)性強但構(gòu)建性弱，女性主義生命倫理學沒有解決從個體到共同體、從差異到共識的問題，也沒有解決原則主義和構(gòu)建主義之間關于演繹和歸納的道德難題。

反思自主原則并非旨在否定自主性，而是思考如何構(gòu)建差異性的自主性。自主原則作為解決生命倫理問題的關鍵原則，存在許多概念、實踐和政治上的困難。正如邱卓斯自己所說：“我們承認這些‘深思熟慮的判斷’是有歷史的，我們不會把它們表述為脫離現(xiàn)實的或無歷史的。同樣，我們的理論也是有歷史的。而且，我們承認我們的理論——包括我們將這些深思熟慮的判斷構(gòu)建為原則的表述——可能并不完全適當?！盵24]自主概念在哲學層面缺乏夠的清晰性，在實踐層面缺少對個體的差異性考量，在政治層面也不具有適用不同文化的普遍性。什么是自主？我們在尊重一個人的選擇時都要考慮什么？是將其歸于人性還是一種權(quán)力產(chǎn)物？尊重一個人的自主權(quán)又意味著什么？是一種義務還是一種規(guī)范？當我們把一個人的選擇或一種文化的抉擇描述為自主時，它是普遍的還是只是某種文化所持有的價值？

女性主義對自主原則的批判雖未能涉及到這些問題的每個方面，但為反思自主問題提供了重要的啟示：

首先，女性主義生命倫理學的分析和主張有助于反思當代生命倫理學的差異化發(fā)展以及自主原則的改造應用。傳統(tǒng)生命倫理學基于西方特定的文化背景與主體假設，其自主概念具有特定歷史和社會的文化理想，其自主原則作為一種普遍推廣的規(guī)范不僅抑制了主體的多樣性，而且在理性的外表下掩蓋了自身的狹隘。如女性主義生命倫理學所展示，自主選擇不是一種在社會真空中發(fā)生的行為，尊重自主但需要首先尊重包括性別、個體和文化在內(nèi)的諸多差異性，從而保證自主原則不會成為一種操縱和壓迫的工具。女性主義生命倫理學對自主概念的批判雖然只是出于特定的性別視角，其主張也尚不成熟，但有助于對抗西方生命倫理學中的抽象個人主義與普世主義原則，同時有助于思考自主原則的差異化應用。如拉加文（Baldwin-Ragaven, Laurel E）等所指出：“女性主義生命倫理學的意圖是消除分歧并保持豐富性，這是找到（與傳統(tǒng)生命倫理學）共同點和闡明分歧的極好起點” 。[13]217

其次，女性主義生命倫理學能夠為反思生育政策變革下的女性生育自主問題提供借鑒。生育問題一直以來都是女性主義生命倫理學的核心議題之一，因為生育不僅被視為女性的創(chuàng)造性能力，也被視為造成女性處于被動地位的原因。隨著三孩政策的正式發(fā)布，我國的生育政策也迎來了重大的變革。生育政策的變革為女性提供了更多的選擇機會，但機會的增多并不一定意味著自主性的增加，相反，許多女性在受孕、懷孕和產(chǎn)后角色的選擇上并沒有充分的自主性，并承受了比男性更多的壓力。

女性生育的自主性既包括生育的自主，也包括不生育的自主。就前者來說，生育所需要付出的時間和精力直接威脅著女性的生育自主，這些生育負擔不僅是由于孕育發(fā)生在女性身體內(nèi)等生理因素，而且也因為在男性權(quán)力主導下的社會文化中，人們通常期望女性承擔養(yǎng)育子女的主要責任。生育負擔進一步加劇了女性在就業(yè)、職業(yè)發(fā)展等社會領域的性別劣勢，這些都使得女性選擇生育的自主空間趨于緊張，可能導致許多愿意生育的女性會不得已放棄生育。對于后者來講，更多的生育機會可能會導致一些不愿意生育的女性做出非自主的生育選擇，同時，生育政策的寬松化也并不會減少性別偏好對女性生育自主的破壞，父權(quán)文化仍然主導了許多女性的生育選擇，這些都可能使得女性的生育自主讓位于生育責任（如更多后代或男性后代）。此外，代孕以及輔助生殖技術(shù)的應用所導致的生育商業(yè)化和技術(shù)化，也會對女性及女性身體造成潛在的剝削和傷害，這反過來又會令女性更容易陷入性別的從屬地位和物化境遇。對于這些問題，傳統(tǒng)生命倫理學所設計的自主原則并不能充分保證女性生育的自主性，因為無論是自主原則還是簡化版的知情同意程序都依賴于一個不受控制的、能夠自我決定的理性主體假設，但如女性生命倫理學所揭示，處于受壓迫境遇的女性并沒有這樣的主體地位，女性生育的自主性并不處于在一種理性主體的自決理想之中。

總的來說，作為一場醫(yī)療倫理領域的思想運動，以及一場旨在謀求性別平等的社會運動，女性主義生命倫理學雖然本身依然具有強烈的西方文化視角，但其差異性主張仍對反思我國生命倫理學相對于西方的差異化發(fā)展提供了重要啟示。同時，雖然女性主義生命倫理學更多地只是展示了一種批判性，而不是某種強有力的建設性方案，但對于我國生育政策變革下的女性自主權(quán)益保障問題，其主體批判和權(quán)力分析仍可以成為一個雖不能照搬但值得借鑒的對象。

參考文獻

Subject, Power and Autonomy: Criticism of feminist bioethics on the principle of autonomy

XIA Tian-cheng

（School of philosophy, Anhui University）

Abstract: The autonomy principle of contemporary bioethics has been questioned, and feminist bioethics provides an effective perspective for this question. The concept of autonomy in mainstream bioethics has typical characteristics of deontology and utilitarianism, and takes the rational subject without gender as the potential basis. Therefore, feminist bioethics believes that the principle of autonomy implies a preference for men and exclusion from women, so it is a narrow autonomy based on specific gender. Feminist bioethics advocates examining gender differences in autonomy from empiricism, and reflecting on the subject basis and power relationship of autonomous choice from the perspective of constructivism. Although feminist bioethics also faces the difficulties of eclecticism and relativism, it is helpful to reflect on the differential development of contemporary bioethics and the transformation and application of the principle of autonomy. At the same time, under the background of the reform of China's fertility policy, feminist bioethics can also provide reference for reflecting on women's reproductive autonomy.

Keywords: autonomy, subject, power,

feminist bioethics

作者簡介：

夏天成，安徽大學哲學學院副教授。研究方向為現(xiàn)當代西方哲學和醫(yī)學哲學。

項目資助：

安徽省2021年高校優(yōu)秀青年人才支持計劃重點項目“?？碌纳眢w與生命政治理論研究”（gxyqZD2021002）；安徽大學質(zhì)量工程項目“科技哲學與邏輯學教學團隊”（2022MSXM102）。

網(wǎng)址: 夏天成：主體、權(quán)力與自主——女性主義生命倫理學對自主原則的批判與構(gòu)建 http://m.u1s5d6.cn/newsview518180.html