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各縣（市、區(qū)）人民政府,市政府直屬各單位：

為推進全民健康補充醫(yī)療保險（浙麗保）（以下簡稱“浙麗?！保┲贫忍嵘晟疲M一步鞏固“浙麗?！眳⒈Ｂ剩岣哌B續(xù)參保群眾的獲得感和滿意度，經市政府同意，決定調整“浙麗?！北Ｕ洗觯瑑?yōu)化待遇結構簡化待遇政策，并對參保群眾實行差異化保障待遇，建立對連續(xù)參保人員和零報銷人員的待遇激勵機制，現(xiàn)將有關事項通知如下：

一、優(yōu)化“浙麗?！北Ｕ洗?/strong>

（一）進一步規(guī)范保障范圍。

將“浙麗?！北Ｕ戏秶譃槿齻€保險責任，具體如下：

1.責任一為合規(guī)醫(yī)療費用，即醫(yī)保政策范圍內個人自負費用，包括參保人員發(fā)生的普通門診（含慢性病門診）、特殊病種門診、住院費用中符合醫(yī)保支付要求，按規(guī)定需由個人按比例承擔的自負費用；符合醫(yī)保支付要求，在基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和大病保險封頂線以上由個人承擔的費用。

2.責任二為合理醫(yī)療費用，即因病施治的醫(yī)保政策范圍外個人負擔費用，指參保人員發(fā)生的普通門診（含慢性病門診）、特殊病種門診、住院費用中不符合醫(yī)保支付要求，按基本醫(yī)保規(guī)定需由個人全額承擔的費用，具體包括：醫(yī)保目錄內乙類藥品、醫(yī)保目錄內診療服務項目和醫(yī)用材料需個人先行自理費用，屬醫(yī)保目錄但不符合醫(yī)保目錄限定支付要求以及超出醫(yī)保目錄限額規(guī)定的藥品和醫(yī)用材料費用，未納入負面清單管理的自費藥品費用和醫(yī)用材料費用，納入準入清單的醫(yī)療服務項目費用，參保人員的轉外自理費用按50%納入責任二。

3.責任三為特殊補充報銷待遇，即對經基本醫(yī)保、大病保險、“浙麗?！必熑我缓拓熑味缺Ｕ虾?，仍存在高額醫(yī)療負擔、綜合保障率較低且享受“浙麗?！贝鲚^低的群眾，給予一次性“浙麗保”特殊補充報銷（不含特需費用、非治療性費用以及應當由第三方承擔的費用）。

（二）進一步優(yōu)化保障待遇。

1.責任一起付線為1萬元，實行梯次報銷比例，1萬—1.2萬元（含）部分報銷比例為10%，1.2萬—1.5萬元（含）部分報銷比例為20%，1.5萬—2萬元（含）部分報銷比例為30%，2萬—3萬元（含）部分報銷比例為40%，3萬—5萬元（含）部分報銷比例為50%，5萬—10萬元（含）部分報銷比例為60%，10萬—20萬元（含）部分報銷比例為70%，20萬—50萬元（含）部分報銷比例為80%，50萬—100萬元（含）部分報銷比例為90%，100萬元以上部分報銷比例為95%。責任一最高支付限額為100萬元。

2.責任二起付線為0.5萬元，實行梯次報銷比例。0.5萬—1萬元（含）部分報銷比例為15%，1萬—1.5萬元（含）部分報銷比例為25%，1.5萬—2萬元（含）部分報銷比例為35%，2萬—3萬元（含）部分報銷比例為45%，3萬—5萬元（含）部分報銷比例為55%，5萬—10萬元（含）部分報銷比例為65%，10萬—20萬元（含）部分報銷比例為75%，20萬—50萬元（含）部分報銷比例為85%，50萬—100萬元（含）部分報銷比例為90%，100萬元以上部分報銷比例為95%。其中納入準入清單的“指南用藥”費用報銷比例為20%；“機器人輔助手術”費用按對應費用段報銷比例的50%報銷，支付限額1萬元。責任二最高支付限額為100萬元。

3.責任三對經基本醫(yī)保、大病保險、“浙麗?！必熑我缓拓熑味缺Ｕ虾螅t(yī)保結算年度內（按結算時間計）個人負擔大于1萬元、綜合保障率小于50%且“浙麗?！眻箐N金額小于5000元的參保人給予一次性“浙麗保”特殊補充報銷，超出1萬元的個人負擔部分按10%報銷，單人最高支付限額為1萬元。

二、實行與參保年限掛鉤的差異化保障待遇

（一）連續(xù)參保待遇。

1.連續(xù)參保的情形。（1）參保人在本通知實施首年參?！罢沱惐！辈⒃诮窈竽甓冗B續(xù)參保、未發(fā)生中斷參保的情形；（2）本通知規(guī)定的八類特殊人員首次參?！罢沱惐！辈⒃诮窈竽甓冗B續(xù)參保、未發(fā)生中斷參保的情形；（3）中斷參保后續(xù)保，恢復100%享受“浙麗?！贝龊笤谕竽甓冗B續(xù)參保、未發(fā)生中斷參保的情形。

2.連續(xù)參?；敬觥＿B續(xù)參保的“浙麗?！眳⒈Ｈ丝上硎堋罢沱惐！彼斜Ｕ洗?。其中按《麗水市全民健康補充醫(yī)療保險（浙麗保）實施方案》規(guī)定，需設置待遇等待期的人員，待參保期滿6個月后方可享受連續(xù)參保待遇。

以下八類特殊人員首次參?！罢沱惐！笨上硎芤陨线B續(xù)參保待遇：

（1）我市戶籍的新生兒；

（2）機關事業(yè)單位新招錄人員；

（3）部隊轉業(yè)在我市安置的人員（含退役義務兵、士官）；

（4）戶籍遷入人員（指婚嫁遷入、華僑恢復戶籍、收養(yǎng)等）；

（5）恢復我市戶籍的刑滿釋放人員；

（6）與我市戶籍人員形成婚姻關系的非本市戶籍人員（包括外籍人員）；

（7）因創(chuàng)業(yè)就業(yè)等原因在我市常住的非本市戶籍新市民、市外學校畢業(yè)后回麗的我市戶籍學生；

（8）新轉入我市學校的全日制在校學生。

3.連續(xù)參保激勵待遇。連續(xù)參保人員連續(xù)參保年限每增加1年，“浙麗保”責任一和責任二最高支付限額提高1萬元，累計提高總額不超過“浙麗?！痹Ц断揞~的10%。斷保之后再次參保的，連續(xù)參保年數(shù)重新計算。

（二）非連續(xù)參保待遇。

1.非連續(xù)參保的情形。在本通知實施當年未參保“浙麗?！保蛟趯嵤┊斈陞⒈５谕竽甓任醇皶r續(xù)保導致中斷參保，以及八類特殊人員首次參保后中斷參保的情形。

2.非連續(xù)參保待遇。非連續(xù)參保人員重新參保后，按《麗水市全民健康補充醫(yī)療保險（浙麗保）實施方案》規(guī)定，設置6個月待遇等待期，在待遇等待期內不享受待遇。在待遇等待期滿首年按浙麗?，F(xiàn)有保障待遇的50%享受，今后年度連續(xù)參保的，待遇享受比例每年遞增10%，連續(xù)參保繳費5年后可100%享受“浙麗?！北Ｕ洗?。在按比例享受“浙麗保”保障待遇期間，不享受“浙麗?！敝Ц断揞~提高的激勵待遇、新增的擴面待遇和特殊補充報銷政策。

如期間存在中斷參保的，待遇享受比例從50%重新開始計算。

三、實行“浙麗?！绷銏箐N人員激勵待遇

2025年起對當年“浙麗保”零報銷的參保人員，次年起提高“浙麗保”責任一和責任二支付限額，每年提高1萬元，累計提高總額不超過“浙麗保”責任一和責任二原支付限額的10%。發(fā)生“浙麗?！眻箐N并使用獎勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零。參保人同時符合“浙麗保”連續(xù)參保和零報銷支付限額提高待遇享受條件的，兩項待遇可疊加享受。

四、2025年增設“浙麗?！痹鲋捣?/strong>

2025年增設“浙麗?！痹鲋捣?，按當年參保增值服務和連續(xù)參保增值服務分為兩檔，進一步提升參保群眾獲得感。2025年設置藥店購藥福利、口腔護理（治療）福利、眼科驗光（配鏡）福利三類增值服務，具體方案另行公布。今后年度根據(jù)實際情況由市醫(yī)保局制定增值方案，報市政府同意后執(zhí)行。

五、其他事項

（一）《麗水市人民政府辦公室關于明確參保全民健康補充醫(yī)療保險（浙麗保）相關事項的通知》（麗政辦發(fā)〔2020〕98號）中明確不納入“浙麗?！眻箐N范圍的，仍按原規(guī)定執(zhí)行。

（二）根據(jù)“浙麗?！被鹗罩У惹闆r，需對本通知相關政策進行調整的，由市醫(yī)保部門牽頭提出調整方案，經市政府同意后執(zhí)行。

（三）本通知自2025年1月1日起施行，有關政策與本通知不一致的，以本通知為準。

麗水市人民政府辦公室      

2024年11月11日        

（此件公開發(fā)布）

  征求意見情況：https://minyi.zjzwfw.gov.cn/dczjnewls/dczj/idea/topic_18274.html

　　  意見反饋情況：https://www.lishui.gov.cn/art/2024/10/31/art_1229218399_60079.html

麗水市人民政府辦公室關于調整全民健康補充醫(yī)療保險（浙麗保）保障待遇的通知（試行）.pdf

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