劉瑩珠1,2 張登文2 王晟1,2,3

1廣東醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，湛江 524002；2廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院）麻醉科，廣州 510080；3西藏自治區(qū)林芝市人民醫(yī)院麻醉科 860000

國際麻醉學與復蘇雜志,2021,42(09):987-993.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20201010?00379

 基金項目 

國家重點研發(fā)計劃（2018YFC2001803）；

廣東省醫(yī)學科研基金（A2020038）

REVIEW ARTICLES

【綜述】

國際上普遍將65歲以上人群視為老年人，而我國劃分老年人的標準是年齡≥60歲。據(jù)國家統(tǒng)計局最新數(shù)據(jù)，截至2020年底，我國65歲以上的老年人占全國人口的13.5%左右，約1.9億人。預計到2050年我國老年人口將達到3.59億，屆時將占全國總?cè)丝诘?6.3% 。老年人成為人口增長最快的一部分，在所有接受外科手術治療的患者中，老年患者占25%~30% 。在日益嚴峻的老齡化社會中，慢性病問題尤為突出。據(jù)統(tǒng)計，我國有近75%的老年人罹患心腦血管疾病、糖尿病等各種慢性病 。而這些疾病恰恰是老年患者在圍手術期發(fā)生心血管不良事件的重要危險因素。有限的生理儲備使老年患者在面對創(chuàng)傷和手術打擊時容易出現(xiàn)應激失衡，從而誘發(fā)不良事件的發(fā)生。因此，明確與老年患者圍手術期心血管不良事件獨立相關的危險因素具有重要意義。本文結(jié)合國內(nèi)外多項研究，對圍手術期的各項危險因素進行綜述，以期為早期識別此類不良事件提供科學依據(jù)。

1 老年患者圍手術期心血管不良事件的特征

圍手術期心血管不良事件目前還沒有統(tǒng)一的定論，主要是指主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events, MACE）、非心臟手術后心肌損傷（myocardial injury after non?cardiac surgery, MINS）、圍手術期新發(fā)心房顫動、圍手術期急性心力衰竭等威脅患者圍手術期生命安全、影響患者預后的心血管事件。MACE包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心源性死亡。非心臟手術患者圍手術期急性心肌梗死的發(fā)生率為0.88%，多見于老年男性，其住院病死率為18%，明顯高于無心肌梗死患者（1.5%） 。老年患者圍手術期發(fā)生心肌梗死具有隱匿性，常出現(xiàn)在術后48 h內(nèi) ，多數(shù)患者缺乏胸痛、胸悶等典型癥狀，使臨床診斷和早期治療受限。MINS是指非心臟手術期間或術后30 d內(nèi)發(fā)生的，由缺血引起與預后相關的心肌損傷。MINS在非心臟手術成年患者中較常見（8%），但其中僅有41.8%能夠診斷出心肌梗死。MINS與預后密切相關，多數(shù)患者沒有明顯的臨床表現(xiàn)，其診斷主要依靠肌鈣蛋白（cardiac troponin, cTn）的水平。如果缺乏cTn檢測，其漏診率將超過80% 。

風險評估模型的臨床研究表明，年齡是預測圍手術期心血管不良事件的獨立危險因素 。手術患者年齡越大，合并的心血管疾病越多，圍手術期發(fā)生心血管不良事件的風險就越高。因此，準確評估老年患者圍手術期心血管不良事件的風險，規(guī)避此類事件的發(fā)生十分必要。

2 圍手術期評估

2.1　術前評估準備

2.1.1　術前識別高?；颊?/p>

術前評估手術患者心臟風險的工具主要有修訂心臟風險指數(shù)（revised cardiac risk index, RCRI）、國家外科質(zhì)量改進計劃的心肌梗死和心臟驟停風險指數(shù)、Goldman心臟風險指數(shù)等（表1）。而圍手術期心血管不良事件獨立相關的術前因素有：年齡≥75歲、近期高危冠心?。ㄐg前6個月內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或心絞痛）、合并慢性疾病、近期卒中病史、術前6個月內(nèi)行冠狀動脈支架植入術、急診手術等 。此外，手術類型也與術中及術后心血管不良事件發(fā)生相關。常見的外科手術中，主動脈及其他大血管手術、外周血管手術等被視為高危手術。

衰弱是一種在老年群體中普遍存在，與不良預后密切相關的綜合征，反映其生理儲備能力下降和面對應激時反應減弱。其中老年外科疾病患者衰弱的發(fā)生率高于社區(qū)老年人群。圍手術期衰弱的評估方法有很多，包括衰弱指數(shù)、臨床衰弱量表、Edminton衰弱量表、Fried表型等。其中Fried表型內(nèi)容簡單直觀，包括行動緩慢、握力下降、低活動量、疲憊和體重下降5項 。雖然沒有證據(jù)顯示衰弱與圍手術期心血管不良事件獨立相關，但是作為評估老年人心血管疾病新的參考指標，衰弱已被證實與社區(qū)老年人和心血管疾病患者的病死率和致殘率相關 。

2.1.2　心臟生物標志物

心臟生物標志物主要有評估心肌損傷的標志物（cTn、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白等）、反映心臟功能的標志物［B型鈉尿肽（B?type natriuretic peptide, BNP）、N末端鈉尿肽前體（N?terminal fragment of proBNP, NT?proBNP）等］以及反映心血管炎癥狀態(tài)的標志物（C反應蛋白等）。其中cTnT、cTnI、BNP和NT?proBNP能為臨床心血管不良事件的發(fā)生提供有效預測。

cTnT為心肌細胞所特有，血清cTnT異常升高反映了心肌損傷，常作為心肌梗死的診斷標準之一。高敏肌鈣蛋白T（high sensitivity cardiac troponin T, hs?TnT）（羅氏）具有比普通敏cTn更高的靈敏性，最低檢測濃度為3 ng/L，能發(fā)現(xiàn)微小的心肌損傷。在Waber等 的多中心隊列研究中，將術前hs?TnT作為預測中老年（年齡>55歲）非心臟手術患者預后的一個風險指標，以14 ng/L作為界限，約24%的患者出現(xiàn)hs?TnT升高，且hs?TnT>14 ng/L的患者圍手術期病死率升高了2.6倍。聯(lián)合使用RCRI評估患者，hs?TnT>14 ng/L與每個風險類別中較高的不良心血管事件發(fā)生率顯著相關。除此之外，cTn也是患者術后病死率的有效預測指標。一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，與對照組（hs?TnT峰值<5 ng/L）相比，術后3 d內(nèi)hs?TnT峰值水平在20~<65 ng/L、65~<1 000 ng/L、≥1 000 ng/L的患者術后30 d的病死率分別為3.0%、9.1%和29.6% ，這表明非心臟手術患者中，術后前3 d的hs?TnT峰值與術后30 d的病死率顯著相關。

BNP是心室肌細胞分泌的一種激素，當心房或心室壁擴張時，它的非活性裂解產(chǎn)物NT?proBNP將快速釋放入血，有助于調(diào)節(jié)心臟功能。研究顯示，術前升高的BNP或NT?proBNP能獨立預測非心臟手術后30 d內(nèi)心血管事件的發(fā)生 。特別是血管外科手術的患者，術前BNP的升高能顯著提高RCRI對這類患者的預測能力 。Rodseth等 認為，將術前BNP值與術后BNP值均加入術前風險評估模型中，能顯著提高模型預測非心臟手術后30 d內(nèi)心血管事件風險的能力。

2.1.3　術前血糖

糖尿病是罹患心血管疾病的重要危險因素。然而，無論是否患有糖尿病，圍手術期的血糖升高都可能導致患者預后不良，甚至非糖尿病患者所面臨的風險要高于糖尿病患者 。雖然糖尿病損害心血管系統(tǒng)的作用機制尚未完全清楚，但目前的觀點認為，血糖升高損害中性粒細胞，使活性氧、游離脂肪酸以及炎性介質(zhì)大量合成和釋放，導致細胞受損、血管內(nèi)皮功能障礙和免疫功能紊亂 。非糖尿病患者（包括未確診的糖尿病和應激性高血糖）短時間內(nèi)血糖快速升高，其所引起的氧化應激和內(nèi)皮損傷可能比慢性糖尿病患者更為嚴重 。Punthakee等 在研究中發(fā)現(xiàn)，隨機血糖>6.9 mmol/L、空腹血糖>6.4 mmol/L對非糖尿病患者發(fā)生MINS的預測效果最好；而對于糖尿病患者，隨機血糖>7.9 mmol/L的預測效果最好。這提示術前血糖濃度尤其是隨機血糖濃度能有效預測術后30 d內(nèi)MINS的發(fā)生率以及患者的病死率。

另外，糖化血紅蛋白（glycated haemoglobin, HbA1c）可以反映血糖長期控制的情況，其隨時間的變化率也是一項反映老年糖尿病患者心血管風險的重要指標 。在老年群體中，HbA1c的變化率與死亡風險呈正相關，其中HbA1c隨時間變化率最大的人群與變化率最小的人群相比，前者的死亡風險要高出60% 。在確診的糖尿病患者群體中，HbA1c水平每增加1%，心肌梗死的發(fā)生率就增加14% 。

2.1.4　圍手術期藥物

β受體阻滯劑是心血管疾病的常用藥物，在冠心病、心力衰竭、快速性心律失常以及高血壓患者中應用廣泛。圍手術期β受體阻滯劑能降低非心臟手術后的死亡風險，Lindenauer等 和London等 認為這與心臟風險等級有關，如RCRI≥2分的患者圍手術期使用β受體阻滯劑能降低其術后30 d的全因病死率；而對于低危人群（RCRI為0或1分）則無獲益甚至是有害的。有觀點認為，β受體阻滯劑可以降低圍手術期心肌梗死的風險，但是會增加圍手術期卒中、低血壓、嚴重心動過緩的風險 。但也有研究指出，無并發(fā)癥的高血壓患者使用β受體阻滯劑會增加圍手術期MACE的發(fā)生率和全因病死率，尤其是在70歲以上的老年人群 。目前，關于圍手術期使用β受體阻滯劑是否安全、有效暫無統(tǒng)一定論。

他汀類藥物作為美國最常見的處方藥之一，常被用于治療冠心病或有冠心病風險的患者以及高脂血癥患者。研究顯示，從術前開始使用他汀類藥物可以顯著減少圍手術期全因死亡和各種并發(fā)癥，包括心血管相關并發(fā)癥 。它是預防術后心血管并發(fā)癥有效的干預措施 。其機制可能與他汀類藥物能夠降低血脂、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊、防止斑塊破裂、減少炎癥反應和氧化應激有關 。盡量縮短圍手術期中斷服用他汀類藥物的時間或盡早開始服用他汀類藥物可以減少圍手術期心血管事件的風險。然而Zheng等 的研究表明，擇期心臟手術患者圍手術期使用他汀類藥物治療并不能預防術后心房顫動的發(fā)生或不能減少術后心血管不良事件的發(fā)生率，并且可能增加腎功能損傷的風險。但他汀類藥物對于非心臟手術患者是否獲益還待進一步研究。

2.1.5　圍手術期心律失常

圍手術期心律失常可誘發(fā)或加重心肌缺血，從而增加心血管不良事件發(fā)生的概率。ST段壓低、心動過緩以及心室纖顫等心律失常是引起圍手術期心搏驟停常見的重要原因 。對普通人群的流行病學調(diào)查顯示，快速的靜息心率可以增加心血管風險和病死率 。圍手術期心動過速的原因有很多，包括緊張焦慮、低血容量、貧血、自主神經(jīng)功能紊亂、心臟節(jié)律性問題、感染等。表2中的兩項回顧性臨床研究以麻醉誘導前的心率為觀察指標，探究了術前心率與非心臟手術后心血管不良事件發(fā)生的關系。

2.2　術中因素

2.2.1　手術應激

應激反應是機體在受到損傷或創(chuàng)傷后激素和代謝發(fā)生變化的一種反應。手術刺激是圍手術期應激反應的重要來源。大范圍的癌根治術，涉及多器官、多系統(tǒng)的嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷，血流動力學不穩(wěn)定的急腹癥，涉及主動脈的手術等被視為老年患者的高危手術類型 。手術引起的應激反應激活下丘腦?垂體?腎上腺軸，增加兒茶酚胺釋放、交感神經(jīng)興奮，心率加快、血壓升高。應激使機體處于高代謝狀態(tài)，三大代謝（碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪）均增強。其中血中增加的皮質(zhì)醇和兒茶酚胺導致肝糖原分解和糖異生增加，促進葡萄糖的產(chǎn)生，同時外周利用的葡萄糖明顯減少，使得血液中葡萄糖濃度迅速升高。應激反應通過影響免疫系統(tǒng)激活大量的細胞因子，作為對組織損傷的早期反應。血中IL?6濃度會在手術開始30~60 min迅速增加，從而促進更多細胞因子的釋放。腔鏡手術引起的組織損傷較開放性手術少，因而血中細胞因子（如IL?6）濃度的增加也相對較少 。對于老年患者，各項器官功能儲備下降，面對交感神經(jīng)興奮、應激性高血糖、過量的炎性反應，機體無法快速適應，容易出現(xiàn)生理失代償，這無疑增加了圍手術期的風險。

2.2.2　出血與輸血

老年患者對貧血的耐受性差，輕度貧血即與患者術后30 d內(nèi)的病死率和不良事件發(fā)生率獨立相關 。Hct每增加或減少1%，患者術后30 d的死亡風險就增加了1.6% 。因此輸血是糾正術前貧血和應對術中外科大出血的重要措施。但有觀點認為術中輸血能夠獨立預測術后MACE的發(fā)生 。特別是術中接受了1~2 U紅細胞輸注的患者更容易發(fā)生各類并發(fā)癥 。一項針對非心臟手術老年患者圍手術期輸血情況的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，老年患者的病死率很大程度上受術前貧血和術中大出血的共同影響。對于術前Hct<24%或術中大出血（500~999 ml）的老年患者，術中輸血可降低其術后30 d的死亡風險；術前Hct在30.0%~35.9%且出血量<500 ml時，術中輸血可增加死亡風險 。

2.2.3　術中血壓管理

圍手術期血流動力學不穩(wěn)定（以不同程度的低血壓最為常見），通常發(fā)生在麻醉誘導至手術切皮之前。術中低血壓導致心臟并發(fā)癥，可能與低血壓使氧供應減少，心肌的氧供需失衡，從而引起或加重心肌缺血有關 。術前高血壓向來被臨床醫(yī)師視為引起術中低血壓的重要因素，然而Crowther等 則認為術前高血壓并非術中血流動力學不穩(wěn)定的獨立預測因子。表3是關于術中血壓管理與患者術后不良事件關系的回顧性臨床研究，這些觀點認為術中低血壓與患者術后的心肌損傷、急性腎損傷相關，增加了高?；颊咝g后30 d的死亡風險。

2.3　術后監(jiān)測

老年患者圍手術期心血管不良事件的發(fā)生具有隱匿性，常缺乏典型的臨床癥狀。術后早期ECG、動態(tài)ECG、24 h血壓及血氧的監(jiān)測為及時發(fā)現(xiàn)心血管事件提供了線索。當出現(xiàn)術后低血壓或ECG出現(xiàn)持續(xù)的ST段壓低時，應警惕心血管不良事件的發(fā)生 。術后hs?TnT水平的異常變化有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀型心肌梗死和MINS，以便早期干預和處理。

在術后早期對接受非心臟手術的患者進行疼痛評分能有效預測MINS的發(fā)生。根據(jù)一項最新研究顯示，術后72 h內(nèi)的時間加權(quán)平均疼痛評分與術后MINS的發(fā)生顯著相關。平均疼痛評分每增加1分，發(fā)生心肌損傷的概率就增加22%。其機制主要與疼痛激活交感神經(jīng)和心肌細胞氧供需失衡有關 。

術后低氧血癥主要是由麻醉藥物殘留導致的呼吸抑制、疼痛以及術后鎮(zhèn)痛藥物的副作用等原因引起，可增加傷口感染、腦功能障礙以及心臟并發(fā)癥的風險。手術后的低氧血癥在病房常不能及時被發(fā)現(xiàn)。Sun等 發(fā)現(xiàn)，在術后首個48 h內(nèi)，大約有21%的患者出現(xiàn)SpO2<90%，而嚴重的低氧血癥（SpO2<80%至少30 min）大概占3%。術后反復發(fā)作的低氧血癥可使有缺血性心臟病的老年患者心肌缺氧情況加重，增加非心臟手術后惡性心臟事件的風險。

3 總結(jié)與展望

圍手術期心血管不良事件是導致非心臟手術患者圍手術期死亡的重要原因。預防非心臟手術老年患者因心血管不良事件導致圍手術期并發(fā)癥和預后不良是目前臨床面臨的巨大挑戰(zhàn)。作為心血管不良事件的高危人群，老年患者在圍手術期面臨的危險因素多、風險大。加強圍手術期心血管不良事件危險因素的評估與管理有助于及時識別高?；颊?，并盡早采取干預措施，對改善患者預后具有重要價值。本文從圍手術期三個階段出發(fā)，闡述和分析了增加老年患者圍手術期心血管不良事件風險的危險因素，給老年患者圍手術期麻醉管理提供了一定的參考。隨著麻醉技術的發(fā)展，保障圍手術期安全，提高患者近、遠期預后是現(xiàn)階段麻醉醫(yī)師的共同目標，為此，還需要有更多針對中國老年人群的相關臨床研究為老年患者圍手術期的麻醉管理提供循證依據(jù)。

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