我國與世界其他國家一樣面臨人口老齡化的問題，據(jù)統(tǒng)計(jì)老齡人口已經(jīng)達(dá)到了10%以上。隨著老年手術(shù)日趨增多，有統(tǒng)計(jì)報(bào)導(dǎo)65歲以上的老年人有半數(shù)在去世以前至少要經(jīng)歷一次手術(shù)治療。由于老年患者衰老（aging）、共?。ㄍ瑫r(shí)患２種以上慢性病，multiplechronic conditions，MCC）、衰弱（frailty）等多方面因素，手術(shù)發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因此，老年人是否需要手術(shù)，如何降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)、減少并發(fā)癥、 維護(hù)術(shù)后功能狀態(tài)，成為重點(diǎn)關(guān)注的問題。

第三部分

ICU老年患者常見并發(fā)癥的診斷與處理

五、術(shù)后肺部并發(fā)癥

1. 定義與診斷：術(shù)后肺部并發(fā)癥是包括一系列術(shù)后（大多為術(shù)后30 d內(nèi)）新發(fā)的可能對患者預(yù)后造成不良影響的呼吸系統(tǒng)疾病，它們?；橐蚬?、密不可分，所以作為一個(gè)整體進(jìn)行觀察，統(tǒng)稱為“術(shù)后肺部并發(fā)癥”。目前術(shù)后肺部并發(fā)癥并沒有公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

狹義的術(shù)后肺部并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以參考 ARISCAT（the Assess Respiratory Risk inSurgical Patients in Catalonia）研究使用的相關(guān)定義［85］，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)見表 2，此診斷標(biāo)準(zhǔn)被歐洲麻醉學(xué)會(huì)和歐洲重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)（ESA?ESICM）2015年聯(lián)合發(fā)布的歐洲圍手術(shù)期臨床轉(zhuǎn)歸（EPCO）的定義指南所認(rèn)可［86］。

廣義的術(shù)后肺部并發(fā)癥還可以擴(kuò)展到包括慢性肺病急性發(fā)作、急性上氣道阻塞、阻塞性睡眠呼吸暫停等。術(shù)后肺部并發(fā)癥可以是短暫、自限、臨床影響較小的情況，也可以是比較嚴(yán)重的導(dǎo)致多器官功能衰竭的情況，所以建議聯(lián)合使用術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度評估系統(tǒng)，比如Clavien?Dindo 分級標(biāo)準(zhǔn)，在診斷的同時(shí)對術(shù)后肺部并發(fā)癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，見表3［87］。 

表3 術(shù)后并發(fā)癥Clavien?Dindo分級診斷標(biāo)準(zhǔn)

2. 發(fā)生率及危害：由于診斷標(biāo)準(zhǔn)和患者人群不完全相同，各項(xiàng)研究所報(bào)道的肺部并發(fā)癥發(fā)生率變異很大。文獻(xiàn)中肺部并發(fā)癥的發(fā)生率上腹部手術(shù)后 為 10.3%~16.0%、胸 部 手 術(shù) 后 為 23.3%~37.8%［85，88?89］。根據(jù) ARISCAT 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率在低?；颊咧袨?.7%~3.4%，在中危患者中為 6.3%~13.3%，而在高危患者中可達(dá)38.0%~44.9%［85，90］。術(shù)后肺部并發(fā)癥可明顯延長住院時(shí)間、提高醫(yī)療費(fèi)用、增加圍手術(shù)期死亡率［91?93］，甚至可導(dǎo)致遠(yuǎn)期存活時(shí)間縮短［94?95］。

3. 危險(xiǎn)因素：肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素可劃分為患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素和手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素。正確評估術(shù)后肺部并發(fā)癥的高危因素是實(shí)施有效防治的重要前提。建議在術(shù)前使用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具對患者進(jìn)行評估，比如ARISCAT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，評分標(biāo)準(zhǔn)見表4。通過評分將患者分為低危、中危和高危，其肺部并發(fā)癥發(fā)生率分別為 1.6%、13.3% 和42.2%［85］。除 ARISCAT 包含的 7 個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素外，其他患者相關(guān)危險(xiǎn)因素包括 COPD、哮喘、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停等；其他手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素包括麻醉類型、神經(jīng)肌肉阻滯類型等［96?97］。

4. 預(yù)防：

術(shù)前可以采用降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防措施，包括術(shù)前戒煙4~8周以上［98］；對基礎(chǔ)慢性肺部疾病情況進(jìn)行評估并將其控制在最佳狀態(tài)［99］；教育患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，比如咳嗽方式、自主深呼吸、誘發(fā)性呼吸訓(xùn)練等［100］。

術(shù)中措施包括盡量縮短手術(shù)時(shí)間、使用區(qū)域神經(jīng)阻滯［101］、減少接近膈肌的操作、腔鏡手術(shù)、使用短效神經(jīng)肌肉阻斷藥、保護(hù)性肺通氣策略［102］、限制性液體輸注等［103］。

術(shù)后預(yù)防措施包括肺擴(kuò)張的方法，如胸部物理治療幫助氣道分泌物排除、幫助肺復(fù)張、鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰、進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練［104］。

其他措施包括有效鎮(zhèn)痛，可保障患者有效咳痰而減少肺部并發(fā)癥［105］；鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，可以幫助患者肺部復(fù)張和膈肌功能的恢復(fù)；早期拔出不必要的鼻胃管等。

5. 治療：術(shù)后肺部并發(fā)癥的治療需根據(jù)每種肺部疾病的具體特點(diǎn)及嚴(yán)重程度而定。

肺部感染需充分引流分泌物（包括胸部物理治療、體位引流、纖維氣管鏡吸痰、經(jīng)鼻高流量氧療和呼吸機(jī)輔助通氣等）和抗感染治療。

肺不張需要解決導(dǎo)致肺不張的原因，比如大量分泌物堵塞，需要鼓勵(lì)患者頻繁咳痰或者輔助吸痰；對于無分泌物的肺不張，可以采用經(jīng)鼻高流量氧療或持續(xù)氣道正壓通氣等方式幫助肺復(fù)張。

支氣管痙攣也需要去除引起痙攣的原因（如過敏藥物、組胺釋放藥物、誤吸等），同時(shí)聯(lián)合局部或者靜脈的支氣管擴(kuò)張藥物解痙。

呼吸衰竭的患者首先也需要針對病因的治療，保證氣道通暢性，采取合適的氧療方式，必要時(shí)給予機(jī)械通氣。

氣胸和胸腔積液都需嚴(yán)密觀察液體和氣體的量，并且評估其對呼吸的影響，必要時(shí)給予胸腔穿刺引流。

【推薦意見】 建議對所有患者進(jìn)行術(shù)前肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評估，高?；颊呓ㄗh在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后采取必要的預(yù)防措施。術(shù)后應(yīng)采用明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)密監(jiān)測術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如果發(fā)生了肺部并發(fā)癥，建議根據(jù)每種肺部疾病的具體特點(diǎn)及嚴(yán)重程度給予積極的治療。

六、急性腎損傷（AKI）

1. 定義與診斷：AKI是指在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)發(fā)生的腎功能突然下降。

AKI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：RIFLE標(biāo)準(zhǔn)［106］、AKIN標(biāo)準(zhǔn)［107］和KDIGO標(biāo)準(zhǔn)［108］，目前最常用的是KDIGO標(biāo)準(zhǔn)。

KDIGO標(biāo)準(zhǔn)基于短時(shí)間內(nèi)肌酐和尿量的變化診斷AKI，并根據(jù)其嚴(yán)重程度分為3個(gè)等級（表5）。

各項(xiàng)研究所報(bào)道的發(fā)生率變異也較大。

在接受腹部大手術(shù)的患者中，術(shù)后AKI的發(fā)病率為6.7%~39.3%［109］。AKI 與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率增加相關(guān)；而且腎功能損傷的程度越高，死亡率也越高［110?112］。AKI增加遠(yuǎn)期發(fā)生腦血管疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)［113］。

3. 危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素可分為患者相關(guān)危險(xiǎn)因素、手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素和圍手術(shù)期管理。

患者相關(guān)因素包括高齡、高血壓、糖尿病、心力衰竭、周圍血管疾病、腦血管疾病、貧血、低白蛋白血癥和慢性腎臟疾病等。

其中最重要的危險(xiǎn)因素是慢性腎臟疾?。?14］。

手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素包括手術(shù)時(shí)間長、腹腔內(nèi)手術(shù)、心臟手術(shù)等［114?115］。

在圍手術(shù)期管理方面，術(shù)中低血壓與術(shù)后AKI密切相關(guān)［114?115］。有研究發(fā)現(xiàn) 術(shù) 中 MAP<60 mmHg 超 過 20 min 或 MAP<55 mmHg 超過 10 min 會(huì)明顯增加術(shù)后 AKI 的發(fā)生［116］。與平衡鹽溶液相比，應(yīng)用人工膠體液是感染中毒性休克等危重癥患者 AKI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［114?115，117］。

另外，術(shù)中輸注異體血的患者術(shù)后AKI發(fā)生率明顯增加［118］。

4. 預(yù)防：很多研究探索了各種干預(yù)措施降低術(shù)后 AKI 的發(fā)生率，但目前被證實(shí)有效的方法卻很少。

KDIGO指南建議在高?；颊咧袑?shí)施一系列支持措施，包括：密切監(jiān)測血肌酐和尿量、優(yōu)化患者的血流動(dòng)力學(xué)和容量狀態(tài)、終止所有腎毒性藥物以及避免高糖血癥［108］。

圍手術(shù)期血壓管理的目標(biāo)值尚無統(tǒng)一意見，但以下措施可能有助于減少術(shù)后AKI發(fā)生［114?115］：術(shù)中應(yīng)盡可能地減少低血壓的發(fā)生、縮短其持續(xù)時(shí)間，并根據(jù)患者的情況進(jìn)行個(gè)體化治療［119］；高危人群應(yīng)避免給予人工膠體液輸注［120］；低白蛋白血癥患者術(shù)前輸注白蛋白［121］；術(shù)中采取措施減少失血并避免不必要的異體血輸注［118］；有研究顯示［122］，圍手術(shù)期輸注右美托咪啶可以降低術(shù)后 AKI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理對于預(yù)防AKI 可能有效，具體操作為：首先將血壓袖帶在上肢充氣至比 SBP 高 50 mmHg，大約 5 min 后釋放壓力，使上肢血液進(jìn)入體循環(huán)，如此重復(fù)幾次。有研究認(rèn)為這種方法易于實(shí)施，不會(huì)增加額外費(fèi)用和并發(fā)癥，應(yīng)成為 AKI 預(yù)防的一部分［119］。

值得注意的是，利尿劑僅建議用于治療術(shù)中嚴(yán)重的液體超負(fù)荷，它對預(yù)防AKI的發(fā)生無效［108］。

5. 治療：對于AKI的治療，首先應(yīng)明確其發(fā)生的原因，糾正病因。

目前還沒有已證實(shí)的有效藥物治療方案。

建議對AKI患者采取多模式治療策略，包括維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，糾正血容量不足或過負(fù)荷，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，治療高血糖、貧血、感染，多數(shù)輕癥患者的腎臟功能可以完全恢復(fù)。

當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重AKI時(shí)，腎臟替代治療（RRT）是唯一選擇。但是關(guān)于 RRT 啟動(dòng)的最佳時(shí)間、方式和持續(xù)時(shí)間等問題目前仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［123］。

對于循環(huán)不穩(wěn)定的患者，KDIGO 指南建議使用持續(xù)腎臟替代治療，而不是標(biāo)準(zhǔn)的間斷腎臟替代治療［108］。

“晚期”腎臟替代治療（即傳統(tǒng)適應(yīng)證：難治性代謝性酸中毒，pH<7.2；前負(fù)荷充足的情況下，尿量<0.3 ml · kg?1 · h?1，超過 24 h；氮質(zhì)血癥，血肌酐>353.6 μmol/L；血鉀>6.0 mmol/L 和肺水腫）和“早期”腎臟替代治療（即缺乏傳統(tǒng)適應(yīng)證的AKI患者，在前負(fù)荷充足的基礎(chǔ)上低血壓仍持續(xù)存在超過6 h，并且預(yù)測腎臟快速恢復(fù)的可能性較低）對AKI患者預(yù)后的影響還存在爭議［124］。

KDIGO指南建議應(yīng)在腎功能恢復(fù)到足以滿足患者需求時(shí)停止RRT治療，并且建議不要使用利尿劑促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)或用來減少RRT的持續(xù)時(shí)間和頻率［108］。

【推薦意見】建議術(shù)前應(yīng)積極識(shí)別高危人群，糾正增加AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素；減少不必要的輸血和人工膠體液；減少使用腎毒性藥物和合理控制血糖。如果發(fā)生 AKI，建議首先糾正病因，采用多模式治療策略。

END

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