心血管病是威脅我國居民生命和健康的重大公共衛(wèi)生問題，每年導(dǎo)致死亡人數(shù)達(dá) 400 萬，占總死亡的 40% 以上，也是傷殘和壽命損失的重要原因。卒中和缺血性心臟病是主要的心血管系統(tǒng)疾 病，分列我國單病種死亡的第一位和第二位 。隨著我國人口老齡化和心血管病危險(xiǎn)因素水平上升，心血管病的發(fā)病率和死亡率持續(xù)升高，以缺血性心臟病和缺血性卒中為主的ASCVD死亡率升高更為明顯。

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與歐美人群相比，我國出血性卒中發(fā)病率上升趨勢(shì)已基本控制，死亡率明顯下降，在總心血管病死亡 中的占比從 1990 年的 39% 下降至 2016 年的 27%。 但我國仍是出血性卒中負(fù)擔(dān)最重的國家，出血性卒 中占總心血管事件的 15%~20%，約占所有卒中事 件的 30%，是歐美白人的 2~3 倍?？梢?，我國人群心血管病的流行病學(xué)特征有別于歐美人群， 需要基于國人的研究證據(jù)制定適用于我國人群的心血管病防治策略。

我國心血管病一級(jí)預(yù)防的現(xiàn)狀及總體意見

心血管病的一級(jí)預(yù)防是 指在心血管事件發(fā)生之前，通過控制吸煙、高血壓、 血脂異常和糖尿病等心血管病的主要危險(xiǎn)因素，降低心血管臨床事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施。實(shí)踐證明，一級(jí)預(yù)防措施可有效延緩或避免心血管事件 發(fā)生，從而降低心血管病的發(fā)病率和死亡率。

即使在心血管病高危人群中一級(jí)預(yù)防的現(xiàn)況也不容樂觀。2014至2016年開展的全國七大區(qū)域 39 個(gè)社區(qū)的橫斷面調(diào)查顯示，在 10 年心血管病風(fēng) 險(xiǎn)≥10% 的≥45 歲女性中，降壓和調(diào)脂治療率分別為 44.4% 和 10.2%，男性則更低，分別為 36.3% 和6.3%。雖然女性治療率略優(yōu)于男性，但控制率卻低于男性。

心血管病一級(jí)預(yù)防的總體建議

實(shí)踐證明，以生活方式干預(yù)和危險(xiǎn)因素防控為 核心的心血管病一級(jí)預(yù)防可有效延緩或避免心血管事件的發(fā)生。倡導(dǎo)全民健康生活方式是預(yù)防心血管病的基本策略，同時(shí)需進(jìn)一步規(guī)范高血壓、血脂異常和糖尿病等危險(xiǎn) 因素的檢出、診斷和治療，提升其知曉率、治療率和 控制率。生活方式干預(yù)和危險(xiǎn)因素防控是心血管病一級(jí)預(yù)防的核心，也是心血管病防控體系的關(guān)鍵。

心血管疾病總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是心血管病一級(jí)預(yù)防決策的基礎(chǔ)：心血管病是多個(gè)危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，心血管病風(fēng)險(xiǎn)不僅取決于某一危險(xiǎn)因素水平，還取決于多個(gè)危險(xiǎn)因素的相互作用 ，而多重危險(xiǎn)因素共同干預(yù)可能具有協(xié)同作用，有助于進(jìn)一 步降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)。

心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指根據(jù) 心血管病多種危險(xiǎn)因素的水平和組 合判斷或預(yù)測(cè)一個(gè)人或一群人未來（5 年、10 年或 余生）發(fā)生心血管病急性事件的概率” ?？傮w風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是心血管病一級(jí)預(yù)防決策的基礎(chǔ)（Ⅰ，B）。

中國成人心血管病一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的第一步是檢出心血管病高危個(gè)體， 包括≥40 歲的糖尿病患者或 LDL?C（或 TC）水平極 高或 CKD 3/4 期的患者。第二步是對(duì)于不符合上述高危條件人群，建議的流程評(píng)估 ASCVD 和總心血管病 10 年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。10 年 ASCVD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估延用《中國成人血脂異常防治指南（2016年修 訂版）》的方案，以中國多省市心血管病 隊(duì)列研究長(zhǎng)期隨訪建立的預(yù)測(cè)模型為基礎(chǔ)。經(jīng)驗(yàn)證，該模型具有較好的判別和校準(zhǔn)能力。第三步是對(duì)<55 歲且10 年心血管 病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為中危的人群進(jìn)行余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

生活方式干預(yù)

合理膳食包括增加新鮮蔬菜、全谷物、粗雜糧 等纖維攝入，減少飽和脂肪，減少烹飪、調(diào)味品用鹽 （包括食鹽、醬油及醬制品），控制膽固醇、碳水化合 物攝入、避免攝入反式脂肪等措施，有助于逆轉(zhuǎn)或 減輕肥胖、高膽固醇血癥、糖尿病和高血壓以及心血管病預(yù)防。

中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)建議的“中國居民平衡膳食”模 式強(qiáng)調(diào)食物多樣化，并注意能量平衡，每日攝入大 米、小麥、玉米、馬鈴薯等谷薯類食物250~400 g（其 中全谷物和雜豆類 50~150 g、薯類 50~100 g），蔬菜 300~500 g，水果 200~350 g，魚、禽、蛋、瘦肉 120~ 200 g（其中蛋類 40~50 g，相當(dāng)于 1 個(gè)雞蛋），奶類 300 g。合理膳食可增加纖維素、維生素、鉀等攝入 量，降低血脂、改善心血管健康。

身體活動(dòng)

規(guī)律身體活動(dòng)是維持和改善心血管健康的基石。2014年國民體質(zhì)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示 20~59歲人 群身體活動(dòng)達(dá)標(biāo)率僅為22.8% ，僅為同期美國人 群身體活動(dòng)達(dá)標(biāo)率的一半。而中國健康與營養(yǎng) 調(diào)查顯示，1991 至 2011 年中國居民身體活動(dòng)量呈下降趨 勢(shì)。 因此 ，需大力提倡增加身體活動(dòng)。

關(guān)于身體活動(dòng)的強(qiáng)度有多種評(píng)價(jià)方式。以代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，MET）為例，MET 指相對(duì)于安靜休息時(shí)身體活動(dòng)的能量代謝水平，表現(xiàn)為單位時(shí)間能量消耗量。MET相當(dāng)于每公斤體重每 分鐘消耗 3.5 ml 氧，或每公斤體重每小時(shí)消耗 1 kcal（1 kcal=4.184 kJ）能量的活動(dòng)強(qiáng)度。低、中、 高強(qiáng)度身體活動(dòng)對(duì)應(yīng)的通常為1~<3、3~<6、≥6 MET。

控制體重

近年來我國成人中超重及肥胖者所占比例呈 上升趨勢(shì)，農(nóng)村居民超重和肥胖率雖低于城市居民 但上升幅度超過城市居民。肥胖及超重人群心血管病風(fēng)險(xiǎn)增加。大量 研究發(fā)現(xiàn)通過限制熱量攝入、增加身體活動(dòng)等方式 減輕并維持體重，有助于降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)，甚至可 減少全因死亡 。而單純采用藥物干預(yù)雖也可減 輕并維持體重，但不良反應(yīng)率高且難以堅(jiān)持。近 年來，對(duì)于重度肥胖者，可通過胃減容手術(shù)減重取得 一定效果，但在一級(jí)預(yù)防中尚難普及。

戒煙

吸煙有害健康。大量觀察性研究顯示，吸煙及二 手煙暴露與心血管病、肺癌或慢性呼吸道疾病、肝癌 及其他腫瘤發(fā)病及風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)。隊(duì)列研究顯示， 戒煙者發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著低于持續(xù)吸煙者。吸煙 者無論何時(shí)戒煙都會(huì)獲益。越早戒煙，獲益越多。 我國是吸煙人數(shù)最多的國家。吸煙帶來的疾 病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)損失巨大 。戒煙是預(yù)防心血管病 及其他慢性病的重要措施。避免吸煙及二手煙暴 露，應(yīng)從青少年開始。戒煙5年后心血管病風(fēng)險(xiǎn)可恢復(fù)正常水平。

幫助吸煙者戒煙對(duì)于預(yù)防與控制心血管病非 常重要。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助吸煙者了解吸煙的危害， 提高戒煙意愿，提供戒煙幫助并安排隨訪。對(duì)于煙草依賴者，應(yīng)評(píng)估其依賴程度并進(jìn)行治療，提供簡(jiǎn)單的戒煙方法，必要時(shí)進(jìn)行藥物治療 。同時(shí) 邀請(qǐng)吸煙者的家人、朋友參與戒煙計(jì)劃，建立一個(gè)良性的支持環(huán)境。

控制酒精攝入

過量飲酒增加心血管病風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期過量 飲酒或偶爾大量飲酒均會(huì)嚴(yán)重影響健康。 《中國居民膳食指南》建議每日酒精攝入量男性不 超過25 g，女性不超過15 g 。攝入酒精量的計(jì)算方法 為酒瓶標(biāo)示的酒精含量（%v/v）×飲用量（ml）/100×0.8。 高血壓、糖尿病、房顫、肝腎功能受損者以及孕 婦和青少年不建議飲酒。普通人群也不建議通過 少量飲酒來預(yù)防心血管病。

保持健康睡眠

睡眠與心血管病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。健康睡眠包 括充足的時(shí)間和良好的質(zhì)量。大量觀察性研究及 薈萃分析結(jié)果顯示失眠與心血管病發(fā)病率和死亡 率增加相關(guān)。睡眠時(shí)間過短增加高血壓、冠心病及 心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，而每日保持 7~8 h充足的睡眠時(shí)間及良 好質(zhì)量的人群心血管病風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。

保持良好的心理狀態(tài)

抑郁、焦慮、暴怒、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等精神心理 異常與心血管病發(fā)生有關(guān) 。保持樂觀情緒有 助于維持心血管健康。良好的精神心理狀態(tài)，還有助于降低心血管病發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)。

血壓管理

國家“十二五”中國重要心血管病患病率調(diào)查 及關(guān)鍵技術(shù)研究顯示，男性、高齡、超重/肥胖、高血 壓家族史、教育程度低、吸煙和飲酒與高血壓風(fēng)險(xiǎn) 增加有關(guān) 。

生活方式干預(yù)在任何時(shí)候?qū)θ魏胃哐獕夯颊?（包括正常高值者和需藥物治療的高血壓患者）都是合理、有效的，目的是降低血壓和控制其他危險(xiǎn) 因素。干預(yù)包括合理膳食、限鹽、限酒、減重和身體 活動(dòng)。

血脂管理

要評(píng)估個(gè)體的 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)，必須首先測(cè)定 血脂水平。Framingham 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型和匯總隊(duì) 列方程中需測(cè)定 TC 和 HDL?C。在歐洲相關(guān)指 南的 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型（SCORE）中，TC 是重 要的評(píng)估指標(biāo)，而 HDL?C 可進(jìn)一步增加風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估的準(zhǔn)確性。LDL?C 在所有的臨床干預(yù)研究中均作為治療靶點(diǎn)和療效判斷指標(biāo)，在中國的 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型中其也是重要的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素。

關(guān)于降脂目標(biāo)的推薦目前存在爭(zhēng)議，多數(shù)指 南推薦 LDL?C 作為首要目標(biāo)，非 HDL?C 和 ApoB 作為次要目標(biāo) ，但 有 研 究 顯 示 非 HDL?C 和/或ApoB 對(duì) ASCVD 的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于 LDL?C［264?268］ 。因 此也有指南將非 HDL?C 作為首要目標(biāo)［275?278］ 。本 《指南》推薦 LDL?C 作為首要指標(biāo)，非 HDL?C 作為 替代指標(biāo)。但對(duì)于合并糖尿病、代謝綜合征、肥 胖及高 TG 患者，非 HDL?C 作為首要目標(biāo)。

2型糖尿病管理

2 型糖尿病是 ASCVD 的主要危險(xiǎn)因素。對(duì) 2 型糖尿病患者進(jìn)行針對(duì) ASCVD 危險(xiǎn)因素的長(zhǎng)期 強(qiáng)化綜合治療可顯著降低其心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。 此外，關(guān)于糖耐量異常人群，“大慶糖尿病預(yù)防 研究”及長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，適度控制碳水化合物及酒 精攝入、增加蔬菜攝入以及合理進(jìn)行身體活動(dòng)等生 活方式綜合干預(yù)，有助于延緩糖耐量異常人群發(fā)展 至臨床糖尿病的進(jìn)程，并減少其心血管事件和死亡。

對(duì)于老年尤其是有其他合并癥的 2 型糖尿病 患者，可以采用步行等簡(jiǎn)單的身體活動(dòng)方式。相對(duì) 健康的年輕患者，鼓勵(lì)采用多種身體活動(dòng)方式。除 了規(guī)律進(jìn)行身體活動(dòng)的方案外，還應(yīng)鼓勵(lì)增加日常 身體活動(dòng)（如爬樓梯、步行或騎行等）。

阿司匹林的使用

阿司匹林的主要作用機(jī)制是通過不可逆地抑 制環(huán)氧合酶 1的活性和血栓烷 A2依賴性血小板凝 集，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，但其可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其 是胃腸道出血 。阿司匹林曾廣泛用于 ASCVD 一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，現(xiàn)有證據(jù)提示 ACSVD 的一級(jí)預(yù) 防應(yīng)基于臨床獲益和風(fēng)險(xiǎn)比，進(jìn)行個(gè)體化治療。

使用阿司匹林進(jìn)行 ASCVD一級(jí)預(yù)防時(shí)，對(duì)于年齡>70歲的患者其風(fēng)險(xiǎn) 大于獲益，不建議常規(guī)使用 。對(duì)于年齡<40歲的 患者，目前尚缺乏足夠證據(jù)判斷常規(guī)應(yīng)用阿司匹林 的 風(fēng) 險(xiǎn) 獲 益 比 。 盡 管 如 此 ，仍 可 根 據(jù) 已 知 的 ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素和出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于年齡<40歲 或>70歲的患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估和討論，以決定是 否需要預(yù)防性使用小劑量阿司匹林。

原始出處

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中國心血管病一級(jí)預(yù)防指南.中華心血管病雜志 2020 年12 月第 48 卷第 12 期 Chin J Cardiol, December 2020, Vol. 48, No. 12

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