概述

眼壓升高導致進行性視神經(jīng)損害、視野缺損 有遺傳傾向和家族聚集性 病因不同，臨床癥狀也不盡相同 使用藥物、激光、手術等方式降低眼壓

疾病定義

青光眼（glaucoma）是一組進行性視神經(jīng)損害、最終損傷視力的疾病的統(tǒng)稱，主要與病理性的眼壓升高有關。

流行病學

青光眼是全球?qū)е率鞯牡诙蟛∫?，僅次于白內(nèi)障，卻是第一位不可逆致盲眼病。預計到2020年，我國全人群青光眼患者將達到2182萬（占全球27.4%），40歲以上人群患病率將達到3.05%，居世界首位。

原發(fā)性青光眼是最常見的類型，在我國約占86.7%，發(fā)生于18歲以上人群；其中原發(fā)性閉角型青光眼更多見，好發(fā)于亞裔、女性、40歲以上人群。原發(fā)性開角型青光眼有家族聚集傾向，好發(fā)于20~60歲人群，且隨年齡增大，發(fā)病率增加。兒童（發(fā)育）性青光眼的發(fā)病率在出生活嬰中約占萬分之一，男性多于女性。

疾病類型

青光眼有許多分類方法，臨床上通常分為原發(fā)性青光眼、繼發(fā)性青光眼和兒童（發(fā)育）性青光眼。其中，原發(fā)性青光眼又可分為閉角型和開角型兩種。

病因

青光眼致盲是視神經(jīng)受損的結(jié)果，而視神經(jīng)損傷又與眼內(nèi)壓升高密切相關。

眼內(nèi)腔可分為前房、后房和玻璃體腔，前房和后房大致以睫狀體分隔，房水由睫狀體產(chǎn)生后到達后房，然后通過瞳孔到達前房，在前房角處經(jīng)過小梁網(wǎng)回到血管內(nèi)，完成“房水循環(huán)”。

房水是維持眼內(nèi)壓的重要物質(zhì)，在房水循環(huán)過程中任何一個部位受阻，都會導致眼壓升高。臨床上絕大部分青光眼都是由于房水外流阻力增加所致。

基本病因

不同類型的青光眼基本病因不同。

原發(fā)性開角型青光眼

患者前房角外觀正常且是開放的，但小梁網(wǎng)處房水排出系統(tǒng)發(fā)生病變，房水流出的阻力增加，從而導致眼壓升高。

原發(fā)性閉角型青光眼

患者眼球解剖結(jié)構(gòu)異常，通常前房較淺、角膜相對較小，晶狀體偏厚（隨年齡增大更加明顯），房角狹窄；除此之外，眼球軸長較短可使晶狀體位置相對偏前。

晶狀體前表面與虹膜緊貼的面積增大會使已狹窄的房角發(fā)生關閉堵塞，故稱之為閉角型。情緒波動、過度疲勞、近距離用眼過度、暗室環(huán)境或全身疾病等可促使青光眼發(fā)病。

繼發(fā)性青光眼

由于眼外傷或全身疾病，或某些藥物的不合理應用，干擾了正常的房水循環(huán)，造成高眼壓。

兒童（發(fā)育）性青光眼

是胚胎期和發(fā)育期內(nèi)眼球的房角組織發(fā)育異常所致。

風險因素

高眼壓癥者，5%~10%的高眼壓癥患者會在5~8年內(nèi)最終發(fā)展為原發(fā)性開角型青光眼；60歲以上老年人；亞裔、黑人或西班牙裔；有青光眼家族史者；患有某些基礎疾病，如糖尿病、心臟病、高血壓、鐮狀細胞貧血等；近視或遠視度數(shù)較大者；有眼外傷史或眼科手術史；長期服用皮質(zhì)類固醇激素者。

癥狀

青光眼的癥狀和體征因不同類型和嚴重程度而異。

典型癥狀

原發(fā)性開角型青光眼

早期幾乎沒有癥狀，但眼壓可呈波動性升高。24小時眼壓監(jiān)測，典型開角型青光眼最高眼壓可超過30 mmHg，波動大于10 mmHg。隨病情進展，患者可出現(xiàn)視力模糊、眼脹和頭痛。發(fā)展到晚期時，患者雙眼視野均縮小，可出現(xiàn)行動不便和夜盲，但中心視力一般良好，患者感覺仿佛是透過一根吸管看事物，稱為“管狀視野”。

原發(fā)性閉角型青光眼

可分為急性和慢性兩種臨床表現(xiàn)型。

急性閉角型青光眼臨床前期

患眼具有前房淺、房角狹窄、眼軸短等結(jié)構(gòu)特征，但尚未發(fā)生青光眼。

發(fā)作期

開始時，患者可有輕微眼脹、頭痛、惡心，白天視物有蒙霧感，夜晚看燈光則有虹視，即看到多種顏色的彩色光環(huán)。

先兆期（小發(fā)作）：患者自覺癥狀輕微，僅有輕度眼部酸脹感，視力影響不明顯，但有霧視、虹視。眼壓一般在30~50 mmHg。

急性大發(fā)作：明顯眼痛、頭痛、惡心嘔吐；視力高度減退，僅剩光感；眼球堅硬如石，眼壓一般在50 mmHg以上，甚至超過80 mmHg。

間歇緩解期

患者經(jīng)及時治療，眼壓下降，病情暫時緩解。此期時間可持續(xù)數(shù)日至一到兩年不等。

慢性進展期

發(fā)作期未能控制者，或間歇緩解期、甚至臨床前期因不愿手術治療而長期滴用縮瞳劑者，可能發(fā)展至慢性進展期。早期視力尚可正常，但視神經(jīng)出現(xiàn)損害，若不及時治療，隨病情進展視野將逐漸縮小，最后完全失明。

慢性閉角型青光眼

進展緩慢，患者除視物模糊、視野缺損外，常缺乏自覺癥狀，容易漏診。

兒童（發(fā)育）性青光眼

2~3歲前發(fā)病的患兒，由于眼壓升高常導致眼球增大。患眼畏光、流淚、眼瞼痙攣，患兒哭鬧煩躁，喜歡埋頭以躲避光源的疼痛刺激。3歲以后發(fā)病的患兒，眼球通常不增大，常表現(xiàn)為眼壓升高和進行性視神經(jīng)損害。

就醫(yī)

當突發(fā)嚴重頭痛、眼痛、惡心嘔吐、視力突然下降等癥狀時，要及時到醫(yī)院就診。

就診科室

眼科

相關檢查

眼部結(jié)構(gòu)檢查：包括裂隙燈檢查、眼底鏡、前房角鏡檢查、光學相干斷層掃描（OCT）等，可幫助對病情作出準確的診斷和分期。測眼壓：通常使用眼壓測量儀來測量眼壓。青光眼患者常有眼壓明顯增高。視野測試：用于檢查中心及周邊視野的缺損情況。青光眼患者往往會有視野縮小，晚期可出現(xiàn)顳側(cè)島視（僅在顳側(cè)保留一小塊視力）和管狀視野。視敏度測試：可用于檢查患者的視力降低程度。角膜厚度測定：有助于判斷患者發(fā)生青光眼的風險。

治療

青光眼的治療原則是降低患者的眼內(nèi)壓，主要治療方式有滴眼藥水、口服降眼壓藥物、激光治療、手術等。

急性期治療

對于原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期患者，應急診搶救，在最短時間內(nèi)控制眼壓，以挽救視力和保護房角功能。

眼局部頻滴縮瞳劑，常用1%毛果蕓香堿。若發(fā)作導致炎性充血明顯，甚至有前房纖維素滲出，可局部或全身應用皮質(zhì)類固醇。急性高眼壓時，應聯(lián)合使用高滲脫水劑（如甘油、山梨醇等）以及抑制房水生成的藥物（如碳酸酐酶抑制劑）。上述藥物無法緩解的患者，可急診行前房穿刺術以暫時降低眼壓。即時行激光周邊虹膜切除術，以開放房角。

藥物治療

滴眼液

減少房水生成的藥物β腎上腺素受體阻滯劑：是最常用的降眼壓滴眼液。碳酸酐酶抑制劑：以布林佐胺為主。α腎上腺素受體激動劑：常用藥物以溴莫尼定為主。增加房水流出量的藥物擬膽堿作用藥物：毛果蕓香堿是最常用的該類藥物，機制是縮小瞳孔、開放房角。前列腺素衍生物：是目前最有效（降眼壓幅度最大，持續(xù)時間最長）的局部降眼壓藥。機制是增加脈絡膜上腔的房水外流。復方固定制劑

將兩種或以上的藥物混合成一種滴眼液，可以增強療效，減少副作用。

全身應用的降眼壓藥

當局部滴眼液不能很好地控制眼壓時，可以全身應用降眼壓藥作為補充治療。

碳酸酐酶抑制劑：通過減少房水生成來降低眼壓。高滲脫水劑：使眼球內(nèi)脫水以降低眼壓。

手術治療

激光

各個類型和各個階段的青光眼均可使用激光治療。

類別特點

激光周邊虹膜切除術

操作簡便安全，術后恢復快，遠期療效肯定，主要用于治療閉角型青光眼激光周邊虹膜成形術用于治療閉角型青光眼患者，安全、有效，但治療效果非永久性，要定期術后隨訪激光小梁成形術治療開角型青光眼，手術可重復進行睫狀體光凝術是一種睫狀體破壞手術，能夠有效降眼壓，主要用于治療難治性青光眼，并發(fā)癥包括疼痛、炎癥、低眼壓、視力下降及玻璃體積血等 類別

激光周邊虹膜切除術

激光周邊虹膜成形術 激光小梁成形術 睫狀體光凝術

眼外引流手術

眼外引流的濾過性手術是最常用的手術方式，包括小梁切除術、引流裝置植入術和非穿透性深層鞏膜切除手術等。此外，一些微創(chuàng)的青光眼引流手術近年也已應用于臨床，但小梁切除術仍舊是主流術式。

青光眼手術后可能會出現(xiàn)視力下降、低眼壓、濾過通道瘢痕、濾過泡漏、炎癥等并發(fā)癥。

其他治療

視神經(jīng)保護治療

由于原發(fā)性開角型青光眼診斷時往往已經(jīng)有視神經(jīng)的損害，目前，降低眼壓是被臨床驗證最有效的視神經(jīng)保護措施，但也有一些輔助藥物可能具有一定的神經(jīng)保護作用。

臨床上已應用的藥物有鈣離子通道阻滯劑（倍他洛爾、尼莫地平等）、抗氧化劑（維生素C、E）、神經(jīng)保護劑（甲鈷胺等）、植物藥（銀杏葉提取物）等，但這些神經(jīng)保護措施仍需要更完善的臨床研究來證實。

前沿治療

干細胞治療

干細胞可以對受損的視神經(jīng)發(fā)揮慢性而持久的保護作用，阻止青光眼的病情進展。近期干細胞的研究十分活躍，前景良好。

預后

若不加以治療，青光眼最終會導致失明，且無法逆轉(zhuǎn)。

但青光眼致盲是一個慢性過程，通過盡早發(fā)現(xiàn)、積極治療和定期隨診可以有效延緩其發(fā)展，絕大部分患者可以終身保持一定的視功能。

日常

青光眼性失明無法逆轉(zhuǎn)，早發(fā)現(xiàn)、早治療對防止青光眼發(fā)展成失明至關重要。此外，避免一些會導致眼內(nèi)壓升高的危險因素也很重要。

即使患者已出現(xiàn)不可逆的視力損傷，也可以通過一些輔助措施來最大可能地保護剩余視力，提高生活質(zhì)量。

家庭護理

視力受損的患者常有悲觀、憤怒的情緒，而情緒的波動會對眼壓產(chǎn)生影響，導致病情更加惡化，因此家屬要給予關懷和疏導，必要時可以進行心理咨詢或組建病友互助小組。

日常生活管理

嚴格遵照醫(yī)囑使用眼藥水或其他藥物。規(guī)律進行適當強度的鍛煉，具體的計劃可以咨詢眼科醫(yī)生。飲水應少量多次，一次不要超過500毫升。多吃富含維生素A、C、E的食物，適當補充鋅、銅、硒等微量元素。避免辛辣刺激食物，戒煙戒酒。少喝含有咖啡因的飲料。使用楔形的枕頭，使頭稍稍抬起，角度大約呈20°，可以降低睡眠時的眼壓。若患者的視力已經(jīng)受損，可以使用一些輔助工具來提高視力，如使用大字號的印刷品、改善照明、使用電子助視器等。

日常病情監(jiān)測

青光眼確診后，患者要按醫(yī)生的建議規(guī)律用藥，定時到醫(yī)院復查眼壓、視力并及時調(diào)整藥物。

預防

青光眼的很多危險因素無法控制，如年齡、家族史等，但可以通過以下措施降低發(fā)病的風險：

定期做眼部檢查：定期的眼部全面檢查可以幫助早期發(fā)現(xiàn)青光眼。建議40歲以下人群，每隔5~10年檢查一次；41~54歲，每2~4年一次；55~64歲，每1~3年一次；65歲以上者，每1~2年一次。青光眼的高危人群（如有青光眼家族史）應更頻繁地檢查。定期、適度的鍛煉可以降低高眼壓的風險。遵醫(yī)囑定期使用降眼壓的眼藥水，可以顯著降低高眼壓癥發(fā)展成青光眼的風險。使用機器工作或進行高速球類運動時佩戴護目鏡，防止眼外傷。糖尿病、高血壓患者要積極治療原發(fā)疾病。

參考資料

[1] 葛堅, 王寧利等. 眼科學（8年制）[M].北京 :人民衛(wèi)生出版社, 2015:261-294. [2] Bruce E, et al. GLAUCOMA PREFERRED PRACTICE PATTERN? DEVELOPMENT PROCESS AND PARTICIPANTS. 2018.41-111. [3] 梅奧醫(yī)學診所：http://www.Mayo Clinic-glaucoma. [4] Gupta D, et al. Am Fam Physician. 2016;93(8):668-74. [5] Weinreb RN, et al. JAMA. 2014;311(18):1901-11. [6] Song P. et al. J Glob Health. 2017; 7(2): 020705. [7] Tham YC, et al. Ophthalmology. 2014;121(11):2081-90.

以上內(nèi)容由張純教授參與編審

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