利尿劑作為唯一能夠充分控制心力衰竭（心衰）患者液體潴留的藥物，控制和緩解心衰癥狀的效果立竿見影，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分，合理使用利尿劑是有效治療心衰的基礎(chǔ)。心衰有急性和慢性之分，且不同階段的臨床表現(xiàn)不同，針對(duì)不同類別和階段的心衰，利尿劑的應(yīng)用也有差別。心衰治療應(yīng)分層次、分階段、個(gè)體化使用利尿劑。

慢性心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HF-REF）和射血分?jǐn)?shù)保存性心衰（HF-REF）。臨床上，單用利尿劑多不能長(zhǎng)期穩(wěn)定病情，且可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS），應(yīng)與其他治療慢性心衰的藥物聯(lián)用，同時(shí)宜中等程度限鹽。

臨床上推薦使用的利尿劑主要為袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑和血管加壓素（AVP）Ⅱ型受體（V2受體）拮抗劑。

慢性心衰使用利尿劑的前提是存在液體潴留或容量超負(fù)荷，每日體重變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整劑量的指標(biāo)。

袢利尿劑的效應(yīng)隨劑量增加而增加，大多數(shù)慢性心衰患者可優(yōu)先選用，噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴高血壓但腎功能正常的患者。

（1）早期階段：應(yīng)從小劑量起始，逐漸增至尿量增加（一般以每天尿量0.5～1 kg為宜）、體重減輕。

（2）維持階段：當(dāng)癥狀緩解、病情得到控制后，可用最小有效劑量長(zhǎng)期維持，并根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。

（1）利尿劑用量不足或過大均達(dá)不到治療效果，甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)注意根據(jù)病情進(jìn)行劑量調(diào)整。

（2）定期檢測(cè)電解質(zhì)和腎功能。

（3）利尿劑與洋地黃聯(lián)用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，老年人用藥應(yīng)密切監(jiān)測(cè)脫水情況，紅斑狼瘡患者使用時(shí)會(huì)引起狼瘡惡化，這些情況均需特別注意。

袢利尿劑可用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血及容量負(fù)荷過重患者，托伐普坦適用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑效果不佳、伴低鈉血癥或有腎功能損害傾向的患者。利尿劑應(yīng)與其他急性心衰的治療措施及藥物聯(lián)合應(yīng)用。

袢利尿劑是治療急性心衰最常用的首選藥物，靜脈應(yīng)用可在短時(shí)間內(nèi)迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)及早應(yīng)用。臨床上常用呋塞米，亦可用托拉塞米、布美他尼。

托伐普坦作用于遠(yuǎn)曲小管血管加壓素V2受體，利水不排鈉，無血管擴(kuò)張作用，不激活RAAS/SNS，建議起始劑量為7.5～15.0 mg/d，療效欠佳者可逐漸加量至30 mg/d。

萘西立肽（重組人BNP）具有擴(kuò)血管、利鈉作用，抑制RAAS，一般以負(fù)荷劑量1.5～2.0 μg/kg靜脈緩慢推注，繼以每分鐘0.01 μg/kg靜脈滴注，也可直接靜脈滴注，療程一般3天。

（1）慢性心衰：利尿劑短期應(yīng)用可改善液體潴留，改善癥狀；中期應(yīng)用可改善癥狀、心功能和運(yùn)動(dòng)耐力；尚無長(zhǎng)期應(yīng)用的臨床試驗(yàn)，對(duì)死亡率的影響尚不清楚。

（2）急性心衰：袢利尿劑的臨床應(yīng)用普遍，但尚無評(píng)估療效的大樣本隨機(jī)試驗(yàn)。

（1）電解質(zhì)丟失：鉀、鎂的丟失臨床最常見，應(yīng)注意血鉀的監(jiān)測(cè)，若補(bǔ)鉀，需同時(shí)補(bǔ)鎂；應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。

（2）低血壓和腎功能惡化：出現(xiàn)時(shí)應(yīng)區(qū)分是利尿劑的不良反應(yīng)，還是心衰惡化或低血容量的表現(xiàn)。

（3）腎功能損傷：心臟和腎臟存在交互作用，心衰時(shí)，可引起RAAS和SNS激活，及中心靜脈壓升高，可導(dǎo)致腎功能損傷。利尿劑也可能引起RAAS和SNS激活，造成腎功能損傷，導(dǎo)致心衰加重和惡化。

引起利尿劑抵抗的因素有多種，處理時(shí)首先可加大袢利尿劑使用劑量，也可持續(xù)靜脈輸注袢利尿劑（若效果不好，可在此基礎(chǔ)上分次靜脈推注）或與其他利尿劑聯(lián)合使用。此外，靜脈-靜脈超濾效果也較好。同時(shí)應(yīng)積極消除可引起腎臟損害的因素，如酸中毒、低鉀、低鈉等。

總之，每位心衰患者的病情和對(duì)利尿劑的反應(yīng)不同，應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活情況及腎功能狀態(tài)進(jìn)行個(gè)體化治療。

相關(guān)知識(shí)

心衰患者如何應(yīng)用左西孟旦？
為什么利尿劑用 5 天，歇 2 天，利尿效果較好？關(guān)于利尿劑使用 10 問 10 答
心衰患者的飲食有講究
利尿劑用于減肥效果如何？
打利尿劑可以減體重
利尿劑減肥效果如何？
【利尿劑減肥】
利尿劑能減肥嗎 利尿劑減脂
利尿劑可以減肥嗎 喝利尿劑減肥小心致命
我想用利尿劑減肥可以嗎

網(wǎng)址: 心衰患者如何用好利尿劑 http://m.u1s5d6.cn/newsview406805.html