重癥患者急性期的分解代謝增加，如果營養(yǎng)攝入明顯不足，可能會影響康復(fù)，因此，這類患者似乎對營養(yǎng)補(bǔ)充有著更高的需求。

然而，許多研究證實，早期進(jìn)行積極的熱量和蛋白補(bǔ)充，似乎并不能為患者帶來更多獲益。對此，本文進(jìn)行了簡要回顧。

01

急性期應(yīng)補(bǔ)多少熱量？

高熱量腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）

TARGET研究比較了不同能量密度的營養(yǎng)干預(yù)對ICU患者的影響，共納入3957名患者，高能量密度組給與1.5kcal/ml，標(biāo)準(zhǔn)能量密度組給與1kcal/ml，最多持續(xù)28天，兩組EN液體量相似，但高熱量組因能量密度更高而攝入了更多熱量，平均達(dá)1863kcal/d。結(jié)果顯示，較高的能量密度攝入未帶來90天死亡率或其他終點(diǎn)上的獲益。

允許性低喂養(yǎng)

允許性低喂養(yǎng)（Permissive underfeeding），是指總營養(yǎng)（熱卡、蛋白質(zhì)或氨基酸及微量營養(yǎng)素）攝入低但可以接受的喂養(yǎng)方式，通常為12.5-15 kcal/kg/d。例如一個70kg的成人，每日熱量約為1000kcal。

PermiT研究共納入894名患者，比較了允許性低喂養(yǎng)和標(biāo)準(zhǔn)EN對重癥患者的影響，兩組熱量不同，蛋白攝入量相似。結(jié)果顯示，兩組90天死亡率相似，其他終點(diǎn)和耐受性均相似。

一項今年發(fā)表的納入23項RCT、11444例患者的Meta分析顯示，在ICU患者中，允許性低喂養(yǎng)降低了10%的ICU死亡率（p=0.02），平均減少了1.85天的機(jī)械通氣的時間（p=0.02），減少了21%的消化道不良事件（RR 0.79，p=0.0003），提示早期的允許性低喂養(yǎng)可能為重癥患者帶來獲益。

滋養(yǎng)型喂養(yǎng)

滋養(yǎng)型喂養(yǎng)（Trophic-feeding）通常EN速度不超過10-20ml/h，每日熱量不超過500kcal。相比于允許性低喂養(yǎng)，其每日熱量更低。

EDEN研究在1000例需要機(jī)械通氣的急性肺損傷患者中，評估了前6天進(jìn)行滋養(yǎng)型喂養(yǎng)或足量喂養(yǎng)對預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，滋養(yǎng)型喂養(yǎng)和標(biāo)準(zhǔn)喂養(yǎng)在無機(jī)械通氣天數(shù)、60天死亡率、感染并發(fā)癥方面相似，但滋養(yǎng)型喂養(yǎng)組嘔吐、便秘發(fā)生率更低，胃殘余量更少。

再喂養(yǎng)綜合征：更有必要進(jìn)行熱量限制

一項回顧性分析納入了337例有創(chuàng)機(jī)械通氣且入住ICU＞7天的患者，其中124例出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征（營養(yǎng)支持啟動后72h內(nèi)發(fā)生低磷血癥[<0.65mmol/L]），213例患者血磷持續(xù)正常。兩組的臨床結(jié)局總體無顯著差異。發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的患者中，低熱量營養(yǎng)干預(yù)的患者6個月死亡風(fēng)險顯著降低61%（p=0.037），提示出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征時，更應(yīng)考慮低熱量喂養(yǎng)。

除上述研究外，EPaNIC和PEPaNIC兩項大型研究也證實，在成人或兒童重癥患者中，在EN未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)需求的基礎(chǔ)上，相比于更早啟動PN，在第8天才啟動PN的方案，盡管前期熱量更低，但與ICU入住時間更短、ICU感染率更低等預(yù)后相關(guān)，也一定程度上證實了早期低熱量喂養(yǎng)方式的有利作用。

02

急性期應(yīng)補(bǔ)多少蛋白？

高蛋白補(bǔ)充似乎是不利的

EFFORT研究在1301例營養(yǎng)高風(fēng)險的機(jī)械通氣患者中，評價了高劑量蛋白（≥2.2g/kg/d）和常規(guī)劑量蛋白（≤1.2g/kg/d）補(bǔ)充的影響。蛋白補(bǔ)充在入住ICU后96h內(nèi)啟動，直至第28天或死亡或轉(zhuǎn)為經(jīng)口進(jìn)食。結(jié)果顯示，兩組60天存活出院率、60天死亡率無顯著差異，但在亞組分析中，高蛋白對于急性腎損傷和器官衰竭評分更高的患者呈有害趨勢。

一項針對NEED研究的二次分析根據(jù)患者蛋白攝入水平分為低（平均0.38g/kg/d）、中（0.8g/kg/d）、高（1.68g/kg/d）三組，結(jié)果顯示，與中劑量組相比，低、高劑量組的經(jīng)校正后28天死亡率增加至1.365倍、1.921倍。當(dāng)經(jīng)過能量攝入校正后，僅高劑量組與死亡率增加相關(guān)。

一篇納入23項試驗、3303名受試者的Meta分析顯示，高蛋白（平均1.49g/kg/d）和低蛋白（平均0.92g/kg/d）組相比，死亡率終點(diǎn)無顯著差異（RR 0.99，95%CI 0.88-1.11），其他終點(diǎn)也無顯著差異。然而，在AKI亞組，高蛋白組的死亡風(fēng)險升高42%。

熱量蛋白雙重限制

NUTRIREA-3研究共納入3044例需要有創(chuàng)通氣、升壓藥物的休克ICU患者，在7天內(nèi)，限制組給與6kcal/kg/d的熱量和0.2-0.4g/kg/d的蛋白，標(biāo)準(zhǔn)組給與25kcal/kg/d的熱量和1.0-1.3g/kg/d的蛋白，方式為EN和/或PN。結(jié)果顯示，兩組90天死亡率、繼發(fā)感染率相似，但雙重限制組至ICU轉(zhuǎn)出的中位時間更短，消化系統(tǒng)不良事件更少。

從以上系列研究不難看出，在重癥患者的早期階段，熱量和蛋白并不是越高越好，也不是足量更好，重癥患者的急性期狀態(tài)，對營養(yǎng)的需求反而是“少一點(diǎn)更好”，其原因尚不完全清楚，可能與以下因素有關(guān)。

03

早期足量喂養(yǎng)缺乏更多獲益的可能原因

重癥患者早期存在更明顯的合成代謝抵抗，足量喂養(yǎng)可能并不適宜。自噬是細(xì)胞恢復(fù)過程中的重要環(huán)節(jié)；饑餓狀態(tài)下的生酮作用能夠刺激自噬，并促進(jìn)肌肉再生、抑制炎癥效應(yīng)，但足量喂養(yǎng)可能一定程度抑制了上述過程。

04

指南推薦和總結(jié)

根據(jù)歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會（ESPEN）2023年指南建議，早期重癥病人不宜進(jìn)行足量EN/PN，應(yīng)在3~7天內(nèi)達(dá)標(biāo)；蛋白攝入量應(yīng)逐步達(dá)到1.3g/kg/d。

中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南（2023版）推薦，高營養(yǎng)風(fēng)險或重度營養(yǎng)不良的重癥患者，營養(yǎng)治療初始時進(jìn)行適度喂養(yǎng)（目標(biāo)量的50%~70%）可使臨床獲益；并建議在預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征的同時，于48~72 h內(nèi)達(dá)到預(yù)估目標(biāo)能量和蛋白質(zhì)的80%。

寫罷感覺，特殊時期的重癥患者，就像特殊時期的孩子，不管不行，管多了也不行，甚至像原來一樣管都不行……

偶爾去治愈，常常去幫助，大抵便是如此。對于這類患者，我們可能要回答的問題是：到底怎樣的幫助對ta最為有利？

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網(wǎng)址: ICU患者急性期營養(yǎng)支持：熱量與蛋白 http://m.u1s5d6.cn/newsview343991.html