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重癥患者再喂養(yǎng)綜合征

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月28日 02:14

適當?shù)臓I養(yǎng)支持是治療營養(yǎng)不良患者的關鍵。不管與疾病有關,如果患者患有中度或重度蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良，臨床醫(yī)生可以預見患者對足夠蛋白質(zhì)和熱量的臨床反應會明顯延遲。喂養(yǎng)營養(yǎng)不良的病人有潛在的有害影響，最常見的是再喂養(yǎng)綜合癥。

再喂養(yǎng)綜合征的定義

雖然這些癥狀在19世紀拿破侖時代就被發(fā)現(xiàn)了，但直到20世紀40年代，第二次世界大戰(zhàn)期間營養(yǎng)不良的囚犯，當恢復營養(yǎng)時患上了心臟和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，才首次被報道再喂養(yǎng)綜合征（RFS）。再喂養(yǎng)綜合征時并不容易區(qū)分出來，即使在營養(yǎng)專家中也很難定義RFS?！瓣P于再喂養(yǎng)綜合征的定義，國際上還沒有達成共識。”在明確定義RFS之前，需要了解再喂養(yǎng)發(fā)生的機制。Friedli等人2017年3月發(fā)表了第一篇系統(tǒng)綜述，目的是定義RFS并開發(fā)包括預防在內(nèi)的治療方法。文獻中RFS的定義各不相同，主要集中在電解質(zhì)紊亂。大多數(shù)臨床醫(yī)生將RFS與幾個臨床特征聯(lián)系在一起，例如嚴重的電解質(zhì)和液體轉移，使其成為一種潛在的致命條件。RFS與嚴重的代謝異常有關，如糖代謝失衡、低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥和硫胺素缺乏癥，無論是腸內(nèi)還是腸外營養(yǎng)。

發(fā)病率

因為沒有定義，RFS的發(fā)生率是未知的。許多已發(fā)表的文獻并沒有報道RFS的總體發(fā)病率，但有幾篇文章將其縮小到低磷血癥的發(fā)病率。營養(yǎng)不良的病人患低磷血癥的幾率高出60倍。重度低磷血癥的全因死亡率為18.2%，而非低磷血癥患者的全因死亡率為4.6%。危重病人在營養(yǎng)維持48小時后有34%的機會出現(xiàn)低磷血癥。Friedli等人、Rio等人和Camp等人的系統(tǒng)綜述。報告總體發(fā)病率為0-2%，但其他研究報告的發(fā)病率在50%到80%之間。這種發(fā)病率的巨大差異是由于診斷RFS的定義不明確所致。重癥監(jiān)護病房內(nèi)的特定人群存在RFS的風險。癌癥患者RFS的發(fā)生率高達25%。它存在于飲食失調(diào)、短腸綜合征、慢性酒精和藥物使用、發(fā)育不良、肥胖/消瘦、慢性糖尿病、慢性利尿劑使用、炎癥性腸病、慢性胰腺炎、長期服用抗酸劑、妊娠劇吐、慢性傳染病，如艾滋病、肺結核等，囊性纖維化，或先天性心臟病。RFS在術后、老年人、嚴重減肥的病態(tài)肥胖、危重病人和無家可歸的病人中也很常見。

RFS的風險因素

任何連續(xù)幾天很少或根本沒有營養(yǎng)攝入的患者，或因危重病或大手術而產(chǎn)生代謝壓力的患者，都有再喂養(yǎng)綜合征的風險。Chen等人將“高?！甭晕Ｖ夭∪巳褐袇⒖糔ICE臨床營養(yǎng)指南，解決RFS的危險因素、治療和預防問題。治療方案最初包括低熱量的營養(yǎng)支持，復蘇后緩慢增加到總估計需求量，見表1。NICE標準來源于美國國家健康與臨床卓越研究所的指南，用于識別高風險的再喂養(yǎng)問題患者。遺憾的是，這些建議來自低級證據(jù)、主要結論和案例系列研究，但它們是基于現(xiàn)有的最佳證據(jù)。有RFS風險的患者包括表2中的一個或多個標準：BMI<16kg/m2，營養(yǎng)不足的時間延長10天以上，3-6個月內(nèi)體重減輕15%以上，開始營養(yǎng)前血清電解質(zhì)維生素水平下降，或以下兩個或兩個以上標準：BMI<18.5 kg/m2，3-6個月內(nèi)意外體重減輕>10%，5天內(nèi)極少或沒有營養(yǎng)攝入，以及飲酒或吸毒史。Marik等人進行了為數(shù)不多的前瞻性ICU研究，試圖確定RFS的危險因素。再喂養(yǎng)相關低磷血癥的唯一預測危險因素是血清前白蛋白<110 g/L。低血清鎂<0.7 mmol/L在Rio等人中被發(fā)現(xiàn)是一個預測因子。NRS-2002和Nutric評分是根據(jù)對照臨床試驗分析開發(fā)的篩選工具，用于對營養(yǎng)不良風險進行分層。目前，這些是我們最好的住院患者評估工具，用于描述重癥監(jiān)護病房中營養(yǎng)不良的患者。

病理生理學

在禁食期間，身體從碳水化合物轉化為脂肪和氨基酸作為主要的能量來源?；A代謝率（BMR）急劇下降。許多細胞內(nèi)的礦物質(zhì)在沒有外源性供給的情況下會嚴重耗盡。最重要的是，這種禁食狀態(tài)下胰島素分泌受到抑制，胰高血糖素分泌增加。胰高血糖素的釋放推動新陳代謝。將營養(yǎng)重新引入饑餓或禁食的個體會導致糖異生和無氧代謝的迅速下降。在再喂養(yǎng)期間，隨著胰島素分泌的增加，從游離脂肪酸和酮體向碳水化合物代謝的轉變，從而增加了糖原、脂肪和蛋白質(zhì)的合成。這一過程需要磷酸鹽、鎂和鉀，這些都被消耗殆盡，剩余的儲存被迅速利用，導致細胞外鎂、磷和鈣的主動和被動轉運到細胞內(nèi)。由于細胞內(nèi)的離子被耗盡，并且存在一個很寬的濃度梯度，細胞外離子會迅速耗盡。為了維持中性滲透梯度，正離子穩(wěn)態(tài)，鈉被保留，因此水隨后引起高血容量和水腫，從而導致缺氧。高血容量和電解質(zhì)轉移增加心臟負荷和心率。這會導致急性心力衰竭。耗氧量增加，會對多個系統(tǒng)造成壓力，并可能延長呼吸衰竭。BMI≤14應進行心臟監(jiān)護，臨床上應根據(jù)心動過速、心動過速等臨床表現(xiàn)作出修改，肝臟和骨骼肌中磷酸化碳水化合物化合物的形成會消耗紅細胞中細胞內(nèi)的ATP和2,3-二磷酸甘油酸（DPG），從而導致細胞功能障礙和身體器官供氧不足。總的來說，重新喂養(yǎng)會提高患者的BMR。在再喂養(yǎng)的過程中，患者由于代謝過度而變得能量不足，并增加飲食誘導生熱作用。病人每公斤體重需要比標準公式計算更多的能量。心律失常是再喂養(yǎng)綜合征最常見的死亡原因；其他風險包括精神錯亂、昏迷、癲癇、呼吸和心力衰竭。碳水化合物依賴性代謝途徑的重新激活增加了對硫胺素的需求，硫胺素是某些酶的輔助因子；因此，維生素B1可能會下降。硫胺素是一種重要的可吸收水分的營養(yǎng)素，半衰期在9到18天之間。它是有氧細胞呼吸的一個關鍵組成部分，因此缺乏它可能是毀滅性的。二磷酸硫胺素（TDP）和焦磷酸硫胺素（TPP）是四種酶反應中的輔酶，包括丙酮酸脫氫酶復合物、α-酮戊二酸脫氫酶復合物、谷氨酸和γ-氨基丁酸（GABA）抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。丙酮酸脫氫酶促進TCA循環(huán)的糖酵解，產(chǎn)生乙酰輔酶A。另一個涉及硫胺素的酶反應是α-酮戊二酸脫氫酶復合物，它是TCA循環(huán)的限速步驟。戊糖磷酸分流需要硫胺作為轉酮酶參與核酸和脂質(zhì)的生成。在支鏈氨基酸的代謝過程中，支鏈α-酮酸脫氫酶復合物也需要硫胺素。硫胺素參與神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生，如谷氨酸，谷氨酸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。在突觸處，谷氨酸在突觸前細胞的囊泡中釋放出來，并結合突觸后細胞上的G蛋白偶聯(lián)受體，即N-甲基-dasparate（NMDA）受體。谷氨酸在離子通道受體上的活性促進認知功能，如學習和記憶。谷氨酸鹽也是合成GABA（一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)）的前體。缺乏硫胺素導致腳氣病，表現(xiàn)為濕或干。干燥性腳氣病通常表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，常表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病變,腳氣病的另一種表現(xiàn)。韋尼克腦?。╓E）的特點是眼部異常、共濟失調(diào)和整體混亂狀態(tài)。經(jīng)常與慢性酒精濫用有關，發(fā)生在營養(yǎng)不良的病人接受碳水化合物負荷與最小硫胺儲存。大腦受到影響是因為TPP是碳水化合物代謝所必需的，而大腦的主要能量來源是葡萄糖。氧化應激、興奮性毒性、炎癥、神經(jīng)發(fā)生能力下降、血腦屏障破壞、乳酸性酸中毒、星形膠質(zhì)細胞功能完整性降低以及谷氨酸轉運體丟失等綜合因素與硫胺素缺乏有關。在開始營養(yǎng)之前提供足夠的硫胺素可以阻止我們。如果心血管損害與硫胺素缺乏有關，那么這個術語就是濕性腳氣病。慢性表現(xiàn)為外周血管擴張，血管阻力降低，隨后通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)滯留液體。這些病人有容量超負荷和外周水腫。急性型表現(xiàn)為心動過速、低血壓和乳酸性酸中毒，其特征可能不是周圍性水腫，但表現(xiàn)為左心室功能不全。磷酸鹽、鎂、鉀和硫胺素的消耗程度不同，因此臨床效果也不同。長期酗酒或長期饑餓的人更容易受到多種獨立礦物質(zhì)和元素缺乏的代謝影響。這解釋了RFS沒有統(tǒng)一定義的原因。由于廣泛的生化異常，體征和癥狀的表現(xiàn)各不相同。如果電解質(zhì)不平衡是輕微的，那么臨床表現(xiàn)可能是輕微的。臨床表現(xiàn)可以是從惡心、嘔吐甚至死亡。大多數(shù)電解質(zhì)紊亂會在第7天到第3天內(nèi)發(fā)生，但最晚可能在第3天內(nèi)出現(xiàn)。

腸內(nèi)與腸外

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）比腸外營養(yǎng)（PN）更適合腸道和免疫功能。與PN或饑餓5天相比，早期EN可減少中重度創(chuàng)傷患者的感染并發(fā)癥。在危重病人中，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，因為腸內(nèi)營養(yǎng)可減少感染性并發(fā)癥，與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)可降低應激反應，維持腸細胞活力和生長，促進腸黏膜屏障的形成。盡管2016年ASPEN/SCCM指南表明RFS在PN比EN更常見，Zekei等人的證據(jù)。恰恰相反。有證據(jù)表明，這是更多的共同點。這一相似的機制是由一個創(chuàng)造者解釋的腸易激惹時，GLP-1或腸促胰島素水平升高。這使得胰島素水平比PN高。允許的進食不足和3-4天內(nèi)緩慢達到熱量目標可以減少并發(fā)癥。2016年ASPEN指南建議，對于有禁忌癥的嚴重營養(yǎng)不良患者，低熱量PN劑量≤20 kcal/kg或70%的估計能量需求。在重癥監(jiān)護病房住院的第一周。蛋白質(zhì)需求不應降低。這不僅減少了與射頻消融相關的并發(fā)癥，還減少了高血糖和胰島素抵抗、感染率、呼吸機天數(shù)和住院天數(shù)。

結果

很少有研究涉及RFS的整體結果。Doig等人進行了一項隨機、多中心、單盲對照試驗，涉及澳大利亞和新西蘭的13家醫(yī)院重癥監(jiān)護病房，觀察在開始營養(yǎng)72小時內(nèi)出現(xiàn)RFS（≤0.32 mmol/l phos）的危重病人的限制性和標準營養(yǎng)支持。盡管限制熱量攝入（2天20千卡/小時）意味著住院時間更長，但與標準組相比，總的60天和90天生存率有所提高。當磷水平提高時，熱量在接下來的4天里逐漸增加。如果磷含量低于0.71 mmol/l，那么熱量將降低到20 kcal/h。即使試驗表明，ICU出院后60天的平均存活天數(shù)沒有差異，結果顯示，在ICU出院后的第60天，更多的患者存活，而熱量限制組的總生存時間延長。奧爾特霍菲特。結果表明，RFS患者和非RFS患者在3個月或6個月死亡率、ICU住院時間或呼吸機天數(shù)方面沒有差異，但當比較RFS組和非RFS組之間允許的低熱量喂養(yǎng)結果時，前者在6個月時的總死亡率顯著降低。這兩項研究構成了ICU再喂養(yǎng)指南的主要內(nèi)容。結果無法比較，因為每項研究使用完全不同的研究設計，使用了不同的RFS定義和血清磷水平臨界值。然而，我們得出的結論是，低熱量喂養(yǎng)可以改善RFS的預后。

管理與治療

多學科代謝支持團隊積極影響患者的整體預后。國家健康與臨床卓越研究所指南建議，所有危重病人都應檢查基線實驗室值，并接受風險評估工具，將疾病的嚴重程度考慮在內(nèi)。2016年ASPEN指南推薦NRS-2002（圖1）或營養(yǎng)評分來評估營養(yǎng)不良的嚴重程度，國家健康和臨床卓越研究所推薦NICE標準來評估發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的風險。一旦確定了輕度、中度或重度風險，就可以確定營養(yǎng)率、體液、鈉限制天數(shù)、硫胺素和多種維生素的服用（表1）。硫胺素必須在營養(yǎng)開始前至少30分鐘服用，以預防韋尼克腦病。心電圖監(jiān)測是建議的病人有嚴重的風險射頻。如果K<2.5 mmol/L，PO4<0.32 mmol/L，Mg<0.5 mmol/L，則應考慮心臟監(jiān)護儀。復合維生素應每天服用至少10天。如果出現(xiàn)水腫，應限制鈉的攝入。應密切監(jiān)測液體的攝入量。最佳做法是在攝入時快速糾正電解液干擾。NICE指出，喂養(yǎng)和糾正生化異常可以同時進行，不會對患者產(chǎn)生有害影響。如果發(fā)現(xiàn)RFS的風險更高，應慎重考慮營養(yǎng)耗竭，每24小時的最大消耗率為10 kcal/kg。目標速率可在4到7天內(nèi)達到。如果BMI≤14 kg/m2或14天內(nèi)無營養(yǎng)，則應在5 kcal/kg/24 h開始喂養(yǎng)。RFS會出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，第一周每天檢查一次，第二周至少檢查三次。對于在ICU中有RFS風險的患者，PN應緩慢推進。在開始PN的前3天，應每12小時檢查一次磷酸鹽和鎂等電解質(zhì)。

結論

RFS的定義各不相同，表面上是臨床定義，基于先前營養(yǎng)不良患者的電解質(zhì)異常的整體癥狀。RFS的概念已經(jīng)提出了幾個世紀，但適當?shù)闹委熓窃诘诙问澜绱髴?zhàn)前后才首次被承認的。即使沒有“金標準”評估工具，NRS-2002或Nutric Score仍以疾病嚴重程度作為一個因素來評估營養(yǎng)不良的嚴重程度。NICE標準可以識別和分層誰可能有再喂養(yǎng)綜合征的風險。密切監(jiān)測和制定深思熟慮的低熱量喂養(yǎng)計劃可能會防止高?；颊叱霈F(xiàn)RFS的極端情況。建議多學科代謝支持團隊來優(yōu)化患者預后。

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