危重病可導(dǎo)致高代謝和高分解，從而使ICU患者處于營養(yǎng)不良的高風(fēng)險(xiǎn)中。危重患者的代謝和激素改變導(dǎo)致肌肉萎縮及與之相關(guān)的ICU獲得性虛弱，可持續(xù)數(shù)年。由于在ICU中喂養(yǎng)不足和喂養(yǎng)過量均會(huì)造成不良后果，因此營養(yǎng)供給的時(shí)機(jī)、途徑和量仍是關(guān)注的焦點(diǎn)。在整個(gè)ICU治療期間和康復(fù)階段均需提供最佳營養(yǎng)供給以改善功能和預(yù)后，因此量身定做的個(gè)性化營養(yǎng)治療方案至關(guān)重要。然而，由于缺乏高質(zhì)量的證據(jù)和大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，仍有許多問題懸而未決。

基于此，Anesthesia雜志于2022年12月發(fā)表敘述性綜述，旨在討論目前關(guān)于危重病期間和之后營養(yǎng)治療的依據(jù)，并著重討論該領(lǐng)域中尚未得到解答的相關(guān)問題(圖1）。

外傷或患病后機(jī)體出現(xiàn)不同的代謝階段，每個(gè)階段有不同的營養(yǎng)物質(zhì)代謝特征。應(yīng)激反應(yīng)的“低潮期（ebb）”、“漲潮期（flow）”和“恢復(fù)期（recovery）”階段被廣泛引用?！暗统逼凇钡奶攸c(diǎn)是熱量消耗減少，內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生增加且不能被外源性熱量供給中止。隨后的“漲潮期”出現(xiàn)高代謝和肌肉組織的分解，無論是否存在外源性底物?！盎謴?fù)期”可能發(fā)生新陳代謝并進(jìn)行修復(fù)和恢復(fù)。盡管國際指南建議根據(jù)這些疾病階段進(jìn)行喂養(yǎng)，但目前尚無生物標(biāo)志物來識(shí)別患者何時(shí)從一個(gè)階段轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪粋€(gè)階段。本文將進(jìn)一步探討患者和影響營養(yǎng)需求評(píng)估的其他因素，以及它們?nèi)绾斡绊戭A(yù)測(cè)和預(yù)后。

圖1  危重疾病不同階段的最佳實(shí)踐要點(diǎn)流程圖

1.營養(yǎng)不良   

營養(yǎng)不良是ICU患者一個(gè)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素，可影響臨床預(yù)后，如ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣天數(shù)、感染風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。一項(xiàng)對(duì)20項(xiàng)研究的薈萃分析表明，ICU患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為38%至78%。ICU患者處于營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)，且在長期住院期間此風(fēng)險(xiǎn)增加。由于缺乏有效的危重病營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表（NUTRIC）目前被開發(fā)并驗(yàn)證為ICU患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧顯示，NUTRIC評(píng)分與臨床結(jié)局、住院時(shí)長相關(guān)，適宜在ICU使用。然而，其在臨床環(huán)境中的用處和功能尚不清楚。歐洲腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)提出了“營養(yǎng)不良全球領(lǐng)導(dǎo)層倡議工具”，作為在臨床環(huán)境中診斷營養(yǎng)不良的方法之一；然而，其在ICU患者中的應(yīng)用并未得到驗(yàn)證。ICU營養(yǎng)師的一個(gè)至關(guān)重要作用是在患者轉(zhuǎn)入時(shí)即識(shí)別出其中營養(yǎng)不良者，并將患者在住院期間發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

2. 肥胖癥

目前全球肥胖率約為20%，其增加在ICU人群中也有反映。被歸類為肥胖患者（BMI>30kg˙m   -2   ）的瘦體重有很大差異，從高肌肉質(zhì)量到肌肉疏松性肥胖皆有。常用于評(píng)估熱量需求的預(yù)測(cè)公式是在非肥胖人群中研發(fā)的，這使得評(píng)估肥胖人群的營養(yǎng)需求特別具有挑戰(zhàn)性。歐洲腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)建議為肥胖患者提供相同的熱量和更多的蛋白質(zhì)。建議使用調(diào)整后的體重（20%~25%）（減少20-25%）來估計(jì)熱量需求目標(biāo)（考慮到脂肪組織和肌肉的代謝需求差異），用實(shí)際體重來估計(jì)蛋白質(zhì)需求目標(biāo)。2016年美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)/重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)指南中提出的熱量目標(biāo)表明，熱量消耗的測(cè)定有很大差異。由于缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)，最近發(fā)布的2022年指南更新中刪除了這些建議的熱量目標(biāo)。盡管證據(jù)有限，不應(yīng)假定肥胖患者有足夠的熱量儲(chǔ)存這一點(diǎn)極為重要。應(yīng)對(duì)這些患者進(jìn)行評(píng)估并給予恰當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)，以限制瘦體重的損失并減少其康復(fù)的負(fù)擔(dān)。當(dāng)患者處于極危重狀態(tài)時(shí)，考慮減重策略是不適宜的，因?yàn)榇藭r(shí)損失的大部分是肌肉。

3. 蛋白質(zhì)儲(chǔ)存的評(píng)估

由于蛋白質(zhì)被用于支持機(jī)體免疫功能和合成急性期蛋白，危重病的代謝反應(yīng)導(dǎo)致了早期和快速的肌肉損失。入室時(shí)的肌肉質(zhì)量與ICU患者生存率相關(guān)。據(jù)報(bào)道，危重患者的肌肉質(zhì)量損失每天高達(dá)2%，或在最初的10天可達(dá)每天1公斤。無論熱量和蛋白質(zhì)供應(yīng)情況如何，經(jīng)CT評(píng)估的肌肉面積均出現(xiàn)下降。

由于ICU患者每天均存在明顯的液體轉(zhuǎn)移，因此在其他患者群體中使用的機(jī)體組成成分評(píng)估方法如生物電阻抗或皮膚褶皺測(cè)量均應(yīng)謹(jǐn)慎使用。生物電阻抗中的相位角已被用于預(yù)測(cè)90d死亡率。此時(shí)，相位角被用于代表細(xì)胞健康狀況，而生物電阻抗不用于檢測(cè)機(jī)體組成成分。因此，臨床評(píng)估被限于僅對(duì)體重、身高、BMI的基本評(píng)估和對(duì)肌肉儲(chǔ)存的臨床檢查。過去的幾十年里已經(jīng)出現(xiàn)了可確定機(jī)體組成成分的研究工具，盡管這些方法尚未轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐。這些不同研究工具在表1中列出。

4. 再喂養(yǎng)綜合征 

再喂養(yǎng)綜合征定義為經(jīng)過一段時(shí)間的熱量減少或停止攝入后，再次攝入熱量后機(jī)體出現(xiàn)明顯的磷、鉀和（或）鎂的減少，或硫胺素缺乏的表現(xiàn)。高?；颊呷后w包括長期禁食/極低營養(yǎng)攝入的患者、有藥物濫用背景的患者和入院時(shí)即營養(yǎng)不良的患者。對(duì)于營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)盡早達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)，同時(shí)監(jiān)測(cè)再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。

新的指南建議，在開始營養(yǎng)的首個(gè)24h內(nèi)給予靜脈注射葡萄糖100~150g或10~20kcal/kg，隨后每2~3d推進(jìn)33%的目標(biāo)熱量。當(dāng)然，由于監(jiān)測(cè)和補(bǔ)充電解質(zhì)的能力較強(qiáng)，在ICU中通常會(huì)更快地完成這一工作。對(duì)于再喂養(yǎng)綜合征中高風(fēng)險(xiǎn)且已經(jīng)存在電解質(zhì)降低的患者，應(yīng)在開始給予營養(yǎng)之前即補(bǔ)充電解質(zhì)。與以前的指南相比，這一最新指南支持更積極的營養(yǎng)補(bǔ)充，同時(shí)對(duì)已出現(xiàn)或存在再喂養(yǎng)綜合征高風(fēng)險(xiǎn)的患者補(bǔ)充硫胺素和多種維生素提供了明確的指導(dǎo)。

5. 腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的時(shí)機(jī)及輸注

所有營養(yǎng)指南的一個(gè)共同原則是，所有機(jī)械通氣的患者應(yīng)在進(jìn)入ICU后48h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)。對(duì)于營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)的患者，如可耐受，應(yīng)盡早實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)目標(biāo)（24~48h內(nèi)），同時(shí)監(jiān)測(cè)再喂養(yǎng)綜合征。以下患者禁用腸內(nèi)營養(yǎng)：未控制的休克，未控制的低氧血癥和酸中毒，未控制的上消化道出血，胃內(nèi)引流量>500ml/6h，腸道缺血，腸梗阻，腹腔室綜合征，以及無遠(yuǎn)端營養(yǎng)通路的高輸出袢瘺。   

對(duì)于營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)盡早開始全腸外營養(yǎng)。國際指南中對(duì)營養(yǎng)低風(fēng)險(xiǎn)患者開始腸外營養(yǎng)的建議從3d到10d不等。給予腸外營養(yǎng)應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行評(píng)估，在7~10d內(nèi)的熱量和蛋白質(zhì)攝入<60%目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮給予。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)無法達(dá)標(biāo)時(shí)，補(bǔ)充腸外營養(yǎng)有利于增加熱量和蛋白質(zhì)的供給，且無不良并發(fā)癥。

推薦的持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方法是使用容積泵以可控的速度準(zhǔn)確地將計(jì)算出的每小時(shí)輸注量正確輸注給患者，目的是安全喂養(yǎng)并盡量減少潛在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。由于喂養(yǎng)中斷和胃腸道不耐受，ICU患者的營養(yǎng)目標(biāo)往往無法很好地實(shí)現(xiàn)。這使得研究不同的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式引發(fā)了極大的興趣。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在ICU中，間歇性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的安全性、耐受性和有效性與持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注是相當(dāng)?shù)?。為了更好地確定最合適的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方法，需要進(jìn)行更大樣本量的研究。

鑒于文獻(xiàn)的異質(zhì)性高且證據(jù)質(zhì)量低，且缺乏臨床生物標(biāo)志物和間接測(cè)熱法不常使用，應(yīng)對(duì)每位患者的熱量需求進(jìn)行個(gè)體評(píng)估。應(yīng)考慮以下因素：危重病程階段，代謝耐受性，營養(yǎng)狀況，合并癥，以及機(jī)體組成成分。在計(jì)劃營養(yǎng)方案時(shí)，應(yīng)仔細(xì)考慮其他外源性非營養(yǎng)性熱量來源，即丙泊酚和檸檬酸鹽的貢獻(xiàn)。

6. 熱量劑量  

準(zhǔn)確評(píng)估熱量需求從而確定最佳營養(yǎng)劑量目前仍存在很大挑戰(zhàn)。間接測(cè)熱法被認(rèn)為是監(jiān)測(cè)危重患者熱量消耗和調(diào)整其熱量目標(biāo)的黃金標(biāo)準(zhǔn)。其為危重患者提供了一種針對(duì)不同疾病階段熱量治療的個(gè)性化方法，從而將喂養(yǎng)不足或喂養(yǎng)過度的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。最近發(fā)表的兩項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，將間接測(cè)熱法用于指導(dǎo)危重患者熱量供給可降低短期死亡率。新一代Q-NRG+   TM   間接測(cè)熱儀（Cosmed Metabolic Company，Italy）已在體外經(jīng)質(zhì)譜法驗(yàn)證，克服了該技術(shù)以往的局限性。隨著最新的進(jìn)步和創(chuàng)新，無論是在ICU臨床工作中還是作為研究工具，間接測(cè)熱法的應(yīng)用均將增加。對(duì)功能和以患者為中心的生活質(zhì)量預(yù)后的日益關(guān)注有利于可提供熱量目標(biāo)定制方法的臨床應(yīng)用。  

如果沒有間接測(cè)熱法，推薦使用預(yù)測(cè)方程來評(píng)估患者的熱量需求。但這些方程的不準(zhǔn)確性已被廣泛知曉，其差異可高達(dá)75%。因此，歐洲和美國的腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(huì)均建議采用簡單的方法，即基于體重的方程來計(jì)算熱量目標(biāo)。在危重病的早期階段，內(nèi)源性葡萄糖的產(chǎn)生被強(qiáng)烈激活，且為機(jī)體提供了相當(dāng)大部分的熱量需求。因此，建議避免在收入ICU初期即迅速達(dá)到熱量目標(biāo)。歐洲腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)建議此時(shí)進(jìn)行低熱量喂養(yǎng)（在收入ICU的前7d，約為估計(jì)需求量的70%），使用基于體重的公式：20~25kcal·kg-1·d-1。由于缺乏高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，更新后的美國協(xié)會(huì)指南建議在患者收入ICU的前7~10d，熱量目標(biāo)為12~25kcal·kg-1·d-1（平均熱量攝入范圍）。強(qiáng)調(diào)希望臨床醫(yī)師在計(jì)算熱量目標(biāo)時(shí)應(yīng)給予臨床判斷。這與之前建議的25~30kcal·kg-1·d-1不同。

7. 蛋白質(zhì)的補(bǔ)充和劑量

蛋白質(zhì)的補(bǔ)充及其對(duì)臨床和功能預(yù)后的影響仍是備受關(guān)注的研究領(lǐng)域。   遺憾的是，目前缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以指導(dǎo)蛋白質(zhì)劑量和隨后的患者預(yù)后。  

各項(xiàng)研究往往效能不足，且在患者選擇、熱量和蛋白質(zhì)補(bǔ)充以及營養(yǎng)物質(zhì)給予時(shí)機(jī)方面缺乏可比性。   研究設(shè)計(jì)不佳和異質(zhì)性影響了薈萃分析和指南制定；   因此國際指南關(guān)于蛋白質(zhì)補(bǔ)充主要基于觀察性研究和專家意見。

歐洲腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)建議蛋白質(zhì)供給量為1.3g·kg-1·d-1，而美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)/重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)指南建議的范圍較大，為1.2~2.0g·kg-1·d-1，燒傷、肥胖或多發(fā)傷的患者目標(biāo)更高。最近的一項(xiàng)薈萃分析報(bào)告發(fā)現(xiàn)，平均（SD）蛋白質(zhì)補(bǔ)充量1.31（0.48）g·kg-1和0.90（0.30）g·kg-1相比較，總體死亡率[RR（95%CI）=0.91（-0.75，1.10），P=0.34）或其他臨床、肌肉和功能預(yù)后并無明顯差異。這個(gè)水平的蛋白質(zhì)補(bǔ)充代表了ICU患者“標(biāo)準(zhǔn)”推薦量與一般人群每日攝入量推薦，而非真正的“高劑量”與“低劑量”組。觀察性研究顯示高蛋白供給與生存率提高相關(guān)。

危重患者較高蛋白質(zhì)劑量試驗(yàn)（EFFORT）是一項(xiàng)大型多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，目的是研究通過腸道或腸外途徑給予蛋白質(zhì)高劑量（≥2.2g·kg-1·d-1）與蛋白質(zhì)低劑量（≤1.2g·kg-1·d-1）的效果，主要結(jié)果為60天死亡率，次要結(jié)果指標(biāo)包括住院和ICU停留時(shí)間、住院死亡率和機(jī)械通氣天數(shù)。其一項(xiàng)子研究將評(píng)估功能和健康相關(guān)的生活質(zhì)量預(yù)后指標(biāo)（NCT04931940）。

多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)——危重患者蛋白質(zhì)供應(yīng)（PRECISe）目前正在進(jìn)行中（NCT04633421），將患者隨機(jī)分配到至標(biāo)準(zhǔn)蛋白質(zhì)（1.2g·kg-1·d-1）或高蛋白質(zhì)（2.0g·kg-1·d-1）飲食組，在ICU入住的第0d、30d、90d和180d使用問卷調(diào)查和體格測(cè)試收集結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)。澳大利亞和新西蘭重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)認(rèn)可的TARGET蛋白質(zhì)試驗(yàn)是一項(xiàng)隨機(jī)、橫斷面雙交叉、登記處嵌入的實(shí)用性臨床試驗(yàn)（www.anzics.com.au/target-tein-2022）。其目的是評(píng)估與常規(guī)治療相比，等熱量的高蛋白補(bǔ)充對(duì)危重患者結(jié)局的影響。這些試驗(yàn)的結(jié)果可進(jìn)一步了解高蛋白質(zhì)與低蛋白質(zhì)飲食對(duì)重癥患者的影響，包括短期預(yù)后和遠(yuǎn)期預(yù)后。

8. 減少肌肉萎縮的策略

減少肌肉萎縮或提高肌肉力量的潛在策略包括營養(yǎng)策略、和（或）鍛煉或藥物治療。目前沒有任何營養(yǎng)策略被證明對(duì)減少肌肉萎縮有效；下文討論可能的策略。

蛋白質(zhì)劑量的作用上文已述。對(duì)于此策略其中的一部分即提供何種類型的氨基酸學(xué)界也有很大興趣。已有補(bǔ)充亮氨酸或羥甲基丁酸作為減少肌肉萎縮的潛在策略的研究。羥甲基丁酸鹽已被證明可增加除ICU以外患者群體的肌肉力量和體積。然而，其效果不明顯，臨床意義存疑。最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，給予ICU患者補(bǔ)充羥甲基丁酸鹽30d后，盡管蛋白質(zhì)凈分解減少，但10d內(nèi)的肌肉萎縮并無差異。

間歇喂養(yǎng)與連續(xù)喂養(yǎng)也進(jìn)行了研究。間歇喂養(yǎng)被認(rèn)為有利于讓細(xì)胞進(jìn)行必要的自噬。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示，盡管納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中蛋白質(zhì)目標(biāo)未得到充分滿足，但肌肉測(cè)量有關(guān)的預(yù)后方面沒有差異。生酮營養(yǎng)是另一個(gè)值得關(guān)注的領(lǐng)域。酮類物質(zhì)可提高代謝效率，因此可能有助于減少肌肉萎縮；需進(jìn)行進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以研究這一假設(shè)。

在危重患者中，與營養(yǎng)相結(jié)合的鍛煉的作用仍不確定。迄今為止，盡管一些研究顯示了替代結(jié)局指標(biāo)，如可保持肌纖維大小，早期運(yùn)動(dòng)與氨基酸補(bǔ)充在肌肉力量方面并未顯示出任何益處。即使保留了肌纖維的大小，仍然缺乏數(shù)據(jù)來證明可轉(zhuǎn)化為肌肉功能、力量和結(jié)局的改善。目前由Heyland等進(jìn)行的注冊(cè)試驗(yàn)的子研究，即早期在床上進(jìn)行單車鍛煉和靜脈補(bǔ)充氨基酸，可能在此領(lǐng)域有更多的啟示。目前以神經(jīng)肌肉電刺激形式進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)似并無作用，并未顯示其對(duì)肌肉力量和功能產(chǎn)生影響。

最后，對(duì)各種候選藥物進(jìn)行了測(cè)試，以確定它們?cè)跍p少肌肉分解或促進(jìn)新陳代謝方面的作用。普萘洛爾（β-受體阻滯劑）和氧甲氫龍（一種睪酮類似物）已顯示有希望減少燒傷患者的分解代謝；然而這些效果還有待在其他重癥患者群體中進(jìn)行驗(yàn)證。

9. 優(yōu)化營養(yǎng)供給

營養(yǎng)目標(biāo)在實(shí)踐中極少實(shí)現(xiàn)，原因是手術(shù)/檢驗(yàn)時(shí)禁食、喂養(yǎng)不耐受、缺乏營養(yǎng)師在場(chǎng)以及教育和知識(shí)的缺乏。一些策略可以改善ICU患者的營養(yǎng)供給（框1）。

10. 危重病恢復(fù)階段的營養(yǎng) 

重癥監(jiān)護(hù)后綜合征是一個(gè)統(tǒng)稱，用于描述ICU幸存者可能經(jīng)歷的一系列問題。這些明顯的功能、認(rèn)知和心理癥狀影響患者從危重病中的康復(fù)。優(yōu)化營養(yǎng)狀況可能轉(zhuǎn)化為功能、認(rèn)知和精神健康的改善，因此在ICU恢復(fù)和康復(fù)中起重要作用。盡管如此，目前對(duì)危重患者的康復(fù)階段知之甚少，對(duì)ICU幸存者營養(yǎng)干預(yù)相關(guān)的研究也存在空白。  

危重患者在恢復(fù)階段經(jīng)口進(jìn)食量會(huì)減少。一項(xiàng)對(duì)50名內(nèi)科/外科混合ICU患者的研究表明，在拔除氣管插管后的首個(gè)7d，熱量和蛋白質(zhì)的攝入量分別為目標(biāo)值的55%和37%。在病房康復(fù)的早期階段也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果，僅依靠經(jīng)口飲食的患者營養(yǎng)缺乏更為突出，攝入量在熱量目標(biāo)的55%至75%、蛋白質(zhì)目標(biāo)的27%至74%之間。作為比較，在ICU后繼續(xù)進(jìn)行經(jīng)腸道喂養(yǎng)的患者，無論是否有經(jīng)口飲食，其營養(yǎng)攝入量均顯著增加，可達(dá)到熱量目標(biāo)的62%~104%和蛋白質(zhì)目標(biāo)的59%~100%。  

有幾個(gè)因素導(dǎo)致了經(jīng)口飲食量的減少，包括：食欲不佳；味覺和嗅覺改變；早期飽腹感；惡心和嘔吐；吞咽問題；胃腸功能紊亂；疼痛；肌肉損失；以及虛弱和疲勞。食欲不佳是影響飲食攝入的最常見癥狀，ICU轉(zhuǎn)出后可持續(xù)3個(gè)月之久。心理社會(huì)因素，如情緒低落、焦慮、睡眠障礙、譫妄和社會(huì)分離也會(huì)對(duì)營養(yǎng)攝入產(chǎn)生負(fù)面影響。   

在轉(zhuǎn)出ICU后攝入足夠的營養(yǎng)所面臨的挑戰(zhàn)常發(fā)生于患者代謝需求最高的時(shí)候。在缺乏有力證據(jù)的情況下，有建議熱量和蛋白質(zhì)的目標(biāo)分別為>35 kcal·kg-1·d-1和1.5~2.5g·kg-1·d-1。隨著間接測(cè)熱法應(yīng)用的增加，將來可能會(huì)對(duì)這一患者群體的營養(yǎng)目標(biāo)有更深入的了解。盡管如此，ICU轉(zhuǎn)出后的個(gè)體化營養(yǎng)治療是必要的，且應(yīng)作為康復(fù)過程的核心組成部分。為了使肌肉獲得質(zhì)量和品質(zhì)（并因此增強(qiáng)功能），需要蛋白質(zhì)補(bǔ)充和運(yùn)動(dòng)相結(jié)合。 

11. 改善ICU幸存者營養(yǎng)攝入的策略 

迄今為止，幾乎沒有對(duì)危重患者恢復(fù)階段營養(yǎng)干預(yù)的研究。促進(jìn)營養(yǎng)充足性改善的策略包括從ICU轉(zhuǎn)出后繼續(xù)進(jìn)行經(jīng)腸道喂養(yǎng)。早期移除腸道通路是ICU轉(zhuǎn)出后經(jīng)口攝入量不理想的最重要因素之一，而從ICU轉(zhuǎn)出后經(jīng)腸道補(bǔ)充喂養(yǎng)已被證明可改善熱量和蛋白質(zhì)的攝入。盡管普遍認(rèn)為，一旦患者開始接受經(jīng)口飲食，繼續(xù)經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)并未顯示出對(duì)食欲的負(fù)面影響。改善從ICU到病房的治療過渡是至關(guān)重要的。基于這一患者群體的復(fù)雜性，從ICU轉(zhuǎn)出時(shí)的營養(yǎng)治療計(jì)劃需要明確的書面文件，應(yīng)包括任何影響營養(yǎng)的因素、ICU營養(yǎng)治療的總結(jié)、當(dāng)前營養(yǎng)計(jì)劃以及后續(xù)建議。   

在患者出院時(shí)，有必要制定一份共同協(xié)作的出院計(jì)劃，包括提供有針對(duì)性的營養(yǎng)信息。常見的持續(xù)營養(yǎng)相關(guān)癥狀包括食欲不振、口味改變和肌肉萎縮，可能需要數(shù)月甚至數(shù)年才能解決。因此對(duì)患者和（或）親屬以及護(hù)理人員的營養(yǎng)教育至關(guān)重要。應(yīng)包括治療營養(yǎng)相關(guān)癥狀的建議，確保適當(dāng)?shù)臒崃繑z入，并強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)和運(yùn)動(dòng)的重要性。必要時(shí)應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)。多學(xué)科聯(lián)合的康復(fù)方式是最有效的。由于營養(yǎng)在危重患者的康復(fù)中起重要作用，康復(fù)路徑中應(yīng)包含營養(yǎng)師，并建立轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。多學(xué)科的ICU隨訪服務(wù)正變得越來越普遍，從而可監(jiān)測(cè)營養(yǎng)狀況，并采取進(jìn)一步的干預(yù)措施以優(yōu)化康復(fù)。

12. 未來的方向   

關(guān)于營養(yǎng)在危重患者中作用的研究正迅速推進(jìn)。隨著對(duì)ICU存活率的深入關(guān)注，如何為危重患者提供最佳營養(yǎng)特別值得關(guān)注。間接測(cè)熱法在臨床中和作為研究工具的應(yīng)用增加將幫助臨床醫(yī)師評(píng)估患者的熱量需求，尤其對(duì)于證據(jù)質(zhì)量差的患者群體。同樣，未來的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將研究蛋白質(zhì)劑量與短期和長期的以患者為中心的臨床、功能和體能預(yù)后的關(guān)系，從而指導(dǎo)臨床實(shí)踐。隨著危重患者恢復(fù)階段的重要性愈加凸顯，應(yīng)更加重視ICU轉(zhuǎn)出后繼續(xù)進(jìn)行個(gè)性化營養(yǎng)治療，并將現(xiàn)實(shí)的營養(yǎng)、身體和功能預(yù)后的問題納入其中。 

編譯 孟巖 

述評(píng) 孟巖 鄧小明  

原文：

Pohlenz-Saw JAE, Merriweather JL, Wandrag L. (Mal)nutrition in critical illness and beyond: a narrative review. Anaesthesia. 2023 Jan 15. doi: 10.1111/anae.15951.

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