大出血的危機(jī)處理方案
麻醉學(xué)是一門本質(zhì)上就蘊(yùn)含著危機(jī)的學(xué)科。眾所周知,“只有小手術(shù),沒有小麻醉”1954年的研究統(tǒng)計(jì)顯示.麻醉相關(guān)死亡率高達(dá)1/1560,麻醉在當(dāng)時(shí)是項(xiàng)相當(dāng)危險(xiǎn)的操作。
隨著科學(xué)的發(fā)展,技術(shù)的進(jìn)步,麻醉不良事件的發(fā)生率在大大降低,近年來數(shù)據(jù)表明,術(shù)前健康的患者,麻醉因素導(dǎo)致死亡的比例在發(fā)達(dá)國家約為1:200000。但麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性仍然是至關(guān)重要的問題。麻醉醫(yī)師常常需要在極大的壓力下,快速診斷和處理患者,其實(shí)麻醉本身就包含危機(jī)。
麻醉與其他專業(yè)領(lǐng)域不同點(diǎn)在于,麻醉的環(huán)境十分復(fù)雜,麻醉過程中患者狀態(tài)是不斷變化的.而復(fù)雜的環(huán)境和不斷變化的過程緊密關(guān)聯(lián)并強(qiáng)烈的相互作用,使得危機(jī)更容易發(fā)生,也更難處理。
本期,我們從《麻醉危機(jī)管理》一書中找出“大出血的危機(jī)處理方案”分享給大家:
首先,我們?yōu)榇蠹耀I(xiàn)上一張“危機(jī)處理流程圖”:
處理原則有以下幾點(diǎn):
1.麻醉醫(yī)師應(yīng)立即給患者吸氧,提高氧流量和吸入氣氧濃度(FiO2),迅速檢查血壓心率脈搏、血氧飽和度,并立即呼叫幫助。
2.麻醉醫(yī)師應(yīng)告知術(shù)者大出血的嚴(yán)重性,術(shù)者應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)止血或采取減緩出血的措施,例如:腔鏡手術(shù)止血不確切時(shí)可改為開放手術(shù)、鉗夾出血的血管或是紗布壓迫減緩出血應(yīng)用止血藥物、呼叫有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師、如有必要做探查手術(shù),治療大出血的首要任務(wù)是止血。
3.應(yīng)急建立兩條以上靜脈通路(最好選用14G),麻醉醫(yī)師還應(yīng)建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測,并考慮置入中心靜脈導(dǎo)管。
4.立即快速輸液補(bǔ)充血容量,優(yōu)先選用膠體液,預(yù)計(jì)補(bǔ)液量較大時(shí)液體應(yīng)加溫輸注,并采取保溫措施。
5.再次評估重要生命征及外周灌注情況,全身麻醉患者可考慮減淺麻醉或停麻醉藥,應(yīng)用血管活性藥物維持MAP≥65mmHg,嚴(yán)重出血時(shí)應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用去甲腎上腺素和去氧腎上腺素,若效果較差可考慮正性肌力藥多巴酚丁胺。常用血管活性藥物劑量:麻黃堿5-50mg靜脈注射,去氧腎上腺素10~100ug靜脈注射,腎上腺素50-200ug靜脈注射,去甲腎上腺素腺素0.1~0.5ug/(kg·min)。
6. 立即呼叫血液制品,考慮啟動(dòng)大量輸血方案(massive transfusion protocol,MTP):推薦每6U紅細(xì)胞懸液6U血漿、冷沉淀10U、1治療量(即10U機(jī)采)血小板為一組,通知輸血科大出血的發(fā)生,并要求其做進(jìn)一步的準(zhǔn)備,麻醉醫(yī)師可考慮備自體血回收裝置。
7.盡早行血?dú)夥治?,糾正代謝性酸中毒以及電解質(zhì)紊亂,掌握患者目前的Hb、HCT,同時(shí)注意復(fù)查以評估輸血治療的效果,嚴(yán)重代謝性酸中毒可予5%碳酸氫鈉注射液100-200ml,300分鐘內(nèi)靜脈滴注,但應(yīng)注意可能造成低鉀血癥。創(chuàng)面滲血嚴(yán)重,可考慮應(yīng)用止血藥氨甲環(huán)酸1000mg靜脈滴注至少10分鐘。
【注意】大出血輸血補(bǔ)液治療的目標(biāo)是:收縮壓達(dá)到70- 90mmHg,平均動(dòng)脈壓達(dá)到65mmHg,尿量0.5ml/(kg·h),血乳酸濃度小于2mmol/L,血管活性藥可減量或停藥。
那么,危機(jī)后如何處理?
1.動(dòng)脈穿刺測壓、監(jiān)測CVP、床邊超聲等進(jìn)一步評估血容量。
2.監(jiān)測血紅蛋白、血細(xì)胞比容評估失血量、輸血治療的效果并制定進(jìn)一步的復(fù)蘇計(jì)劃。
3.有效循環(huán)血量恢復(fù)后應(yīng)減少血管活性藥物以及正性肌力藥物的應(yīng)用。
4.血?dú)獗O(jiān)測并糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,注意高鉀、低鈣血癥的防治。
5.加強(qiáng)保溫措施防治低體溫,做好體溫監(jiān)測。
6.糾正凝血功能障礙,注意DIC的防治。
7.防治容量超負(fù)荷以及輸血相關(guān)的急性肺損傷溶血等輸血并發(fā)癥。
8.注意糾正低氧血癥保證重要器官的氧供、監(jiān)測尿量并防治腎衰。
9.嚴(yán)重出血患者應(yīng)聯(lián)系ICU做術(shù)后進(jìn)一步的監(jiān)測治療。
最后,我們再談?wù)勅绾芜M(jìn)行危機(jī)預(yù)防?
1.術(shù)前應(yīng)盡早識別并糾正凝血功能障礙。
2.識別潛在的出血部位并開始預(yù)防治療,如ICU患者應(yīng)注意有無消化道出血。
3.預(yù)估出血風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)患者應(yīng)及早行深靜脈穿刺置管以及有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺測壓。
4.出血風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)或創(chuàng)傷患者應(yīng)及早通知血庫備血。
5.注意手術(shù)進(jìn)程,外科醫(yī)師在動(dòng)靜脈周圍操作時(shí)應(yīng)及時(shí)溝通注意出血情況
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網(wǎng)址: 大出血的危機(jī)處理方案 http://m.u1s5d6.cn/newsview335986.html
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