麻醉學(xué)是一門本質(zhì)上就蘊(yùn)含著危機(jī)的學(xué)科。眾所周知，“只有小手術(shù)，沒有小麻醉”1954年的研究統(tǒng)計(jì)顯示.麻醉相關(guān)死亡率高達(dá)1/1560，麻醉在當(dāng)時(shí)是項(xiàng)相當(dāng)危險(xiǎn)的操作。

隨著科學(xué)的發(fā)展，技術(shù)的進(jìn)步，麻醉不良事件的發(fā)生率在大大降低，近年來數(shù)據(jù)表明，術(shù)前健康的患者，麻醉因素導(dǎo)致死亡的比例在發(fā)達(dá)國家約為1：200000。但麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性仍然是至關(guān)重要的問題。麻醉醫(yī)師常常需要在極大的壓力下，快速診斷和處理患者，其實(shí)麻醉本身就包含危機(jī)。

麻醉與其他專業(yè)領(lǐng)域不同點(diǎn)在于，麻醉的環(huán)境十分復(fù)雜，麻醉過程中患者狀態(tài)是不斷變化的.而復(fù)雜的環(huán)境和不斷變化的過程緊密關(guān)聯(lián)并強(qiáng)烈的相互作用，使得危機(jī)更容易發(fā)生，也更難處理。

本期，我們從《麻醉危機(jī)管理》一書中找出“大出血的危機(jī)處理方案”分享給大家：

首先，我們?yōu)榇蠹耀I(xiàn)上一張“危機(jī)處理流程圖”：

處理原則有以下幾點(diǎn)：

1.麻醉醫(yī)師應(yīng)立即給患者吸氧，提高氧流量和吸入氣氧濃度（FiO2），迅速檢查血壓心率脈搏、血氧飽和度，并立即呼叫幫助。

2.麻醉醫(yī)師應(yīng)告知術(shù)者大出血的嚴(yán)重性，術(shù)者應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)止血或采取減緩出血的措施，例如：腔鏡手術(shù)止血不確切時(shí)可改為開放手術(shù)、鉗夾出血的血管或是紗布壓迫減緩出血應(yīng)用止血藥物、呼叫有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師、如有必要做探查手術(shù)，治療大出血的首要任務(wù)是止血。

3.應(yīng)急建立兩條以上靜脈通路（最好選用14G），麻醉醫(yī)師還應(yīng)建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測，并考慮置入中心靜脈導(dǎo)管。

4.立即快速輸液補(bǔ)充血容量，優(yōu)先選用膠體液，預(yù)計(jì)補(bǔ)液量較大時(shí)液體應(yīng)加溫輸注，并采取保溫措施。

5.再次評估重要生命征及外周灌注情況，全身麻醉患者可考慮減淺麻醉或停麻醉藥，應(yīng)用血管活性藥物維持MAP≥65mmHg，嚴(yán)重出血時(shí)應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用去甲腎上腺素和去氧腎上腺素，若效果較差可考慮正性肌力藥多巴酚丁胺。常用血管活性藥物劑量：麻黃堿5-50mg靜脈注射，去氧腎上腺素10~100ug靜脈注射，腎上腺素50-200ug靜脈注射，去甲腎上腺素腺素0.1~0.5ug/（kg·min）。

6. 立即呼叫血液制品，考慮啟動(dòng)大量輸血方案（massive transfusion protocol，MTP）：推薦每6U紅細(xì)胞懸液6U血漿、冷沉淀10U、1治療量（即10U機(jī)采）血小板為一組，通知輸血科大出血的發(fā)生，并要求其做進(jìn)一步的準(zhǔn)備，麻醉醫(yī)師可考慮備自體血回收裝置。

7.盡早行血?dú)夥治?，糾正代謝性酸中毒以及電解質(zhì)紊亂，掌握患者目前的Hb、HCT，同時(shí)注意復(fù)查以評估輸血治療的效果，嚴(yán)重代謝性酸中毒可予5%碳酸氫鈉注射液100-200ml，300分鐘內(nèi)靜脈滴注，但應(yīng)注意可能造成低鉀血癥。創(chuàng)面滲血嚴(yán)重，可考慮應(yīng)用止血藥氨甲環(huán)酸1000mg靜脈滴注至少10分鐘。

【注意】大出血輸血補(bǔ)液治療的目標(biāo)是：收縮壓達(dá)到70- 90mmHg，平均動(dòng)脈壓達(dá)到65mmHg，尿量0.5ml/（kg·h），血乳酸濃度小于2mmol/L，血管活性藥可減量或停藥。

那么，危機(jī)后如何處理？

1.動(dòng)脈穿刺測壓、監(jiān)測CVP、床邊超聲等進(jìn)一步評估血容量。

2.監(jiān)測血紅蛋白、血細(xì)胞比容評估失血量、輸血治療的效果并制定進(jìn)一步的復(fù)蘇計(jì)劃。

3.有效循環(huán)血量恢復(fù)后應(yīng)減少血管活性藥物以及正性肌力藥物的應(yīng)用。

4.血?dú)獗O(jiān)測并糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，注意高鉀、低鈣血癥的防治。

5.加強(qiáng)保溫措施防治低體溫，做好體溫監(jiān)測。

6.糾正凝血功能障礙，注意DIC的防治。

7.防治容量超負(fù)荷以及輸血相關(guān)的急性肺損傷溶血等輸血并發(fā)癥。

8.注意糾正低氧血癥保證重要器官的氧供、監(jiān)測尿量并防治腎衰。

9.嚴(yán)重出血患者應(yīng)聯(lián)系ICU做術(shù)后進(jìn)一步的監(jiān)測治療。

最后，我們再談?wù)勅绾芜M(jìn)行危機(jī)預(yù)防？

1.術(shù)前應(yīng)盡早識別并糾正凝血功能障礙。

2.識別潛在的出血部位并開始預(yù)防治療，如ICU患者應(yīng)注意有無消化道出血。

3.預(yù)估出血風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)患者應(yīng)及早行深靜脈穿刺置管以及有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺測壓。

4.出血風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)或創(chuàng)傷患者應(yīng)及早通知血庫備血。

5.注意手術(shù)進(jìn)程，外科醫(yī)師在動(dòng)靜脈周圍操作時(shí)應(yīng)及時(shí)溝通注意出血情況

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