文 |俞燕

編 |吳戈

出品 |喻觀財經(jīng)

布萊恩·湯普森（Brian Thompson）走向紐約曼哈頓希爾頓酒店時，大概不會想到這里會成為他50年人生的終結(jié)地。

作為美國醫(yī)療保健巨頭美國聯(lián)合健康集團(tuán)（UnitedHealth Group，簡稱“UNH”，下稱“美國聯(lián)合健康”）旗下的聯(lián)合健康保險公司（United Healthcare，下稱“聯(lián)合健康保險”)的首席執(zhí)行官（CEO），布萊恩·湯普森原本來這里參加公司的年度投資者大會，并發(fā)表演講。

此時是美國時間12月4日6點(diǎn)45分左右，大部分紐約人還沒有從睡夢中醒過來。

一名身穿米色夾克、戴著黑色面罩的槍手，在湯普森的背后悄然舉起了槍。湯普森猝然倒地，而槍手則在行兇后跳上一輛電動自行車，消失在紐約的街頭。

這一切發(fā)生得如此之快，如同好萊塢影片的某種場景。

據(jù)媒體報道，湯普森隨即被送往西奈山醫(yī)院，不治而亡。

這樁不幸事件發(fā)生后，迅速傳遍全球網(wǎng)絡(luò)。湯普森遇刺，被美國業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為“對于整個醫(yī)療保健行業(yè)來說，這是非常黑暗的一天”。但對于很多與聯(lián)合健康保險打交道的很多網(wǎng)友來說，卻引來對該公司的大量吐槽。

更異乎尋常的是，CEO遇刺后，美國聯(lián)合健康的股價不跌反漲。

該事件亦對國內(nèi)保險業(yè)來帶來不小的震動，因為聯(lián)合健康保險被不少保險公司奉為管理式醫(yī)療（health maintenance organization，縮寫為HMO）的圭臬，甚至將其視為“抄作業(yè)”的標(biāo)桿。

那么，美國聯(lián)合健康保險的管理式醫(yī)療模式，究竟是什么一種模式呢？

CEO遇刺

現(xiàn)年50歲的湯普森，加入美國聯(lián)合健康已整整20年。1997年從愛荷華大學(xué)畢業(yè)后，他作為注冊會計師，在普華永道（PwC）工作了六年半時間，任交易咨詢和審計業(yè)務(wù)部門擔(dān)任經(jīng)理。

2004年，湯普森加盟美國聯(lián)合健康。2021年4月，他擢升為聯(lián)合健康保險首席執(zhí)行官，成為該公司年薪最高的高管之一，并持有3.29萬股公司股票（市值超過2000萬美元）。

公開信息顯示，在湯普森的管理下，聯(lián)合健康保險的利潤從2021年的120億美元增至2023年的160億美元以上。

據(jù)報道，湯普森上位后實(shí)施改革，表示要側(cè)重理賠預(yù)防保?。╬reventative care），即所謂的健康管理“治未病”。

今年以來，湯普森頗為“水逆”。據(jù)報道，他曾因聯(lián)合健康保險的反壟斷問題，接受美國司法部的調(diào)查，還被加州多個大型養(yǎng)老基金指控參與內(nèi)幕交易。而湯普森在調(diào)查公開前，曾出售公司股票獲利1500萬美元。

有媒體援引一位熟悉調(diào)查情況的官員和湯普森的妻子的話，湯普森最近收到了幾次威脅，警方正在調(diào)查威脅的來源和具體性質(zhì)。在該受訪者看來，由于工作性質(zhì)的原因，“醫(yī)療保健企業(yè)高管經(jīng)常會收到死亡威脅”。

據(jù)報道，槍手留在現(xiàn)場的三個彈殼上，分別刻有“否認(rèn)”、“捍衛(wèi)” 和 “廢掉”三個詞。

令人感到悲哀的是，湯普森遇害后，網(wǎng)絡(luò)上卻變成大型吐槽現(xiàn)場，很多與聯(lián)合健康保險打過交道的投保者借機(jī)吐槽該公司無情的拒賠，也有不少網(wǎng)友表示無法共情湯普森。

甚至，湯普森遇刺后，美國聯(lián)合健康的股價不跌反漲……

這是湯普森的個人悲劇，這或許也是美國聯(lián)合健康的悲哀。

HMO爭議

“理賠難”的問題，不僅是國內(nèi)保險業(yè)痼疾，也同樣是國外保險公司面臨的問題。

在網(wǎng)友的吐槽中，聯(lián)合健康保險亦以拒賠（deny claims）高著稱，很多必要的治療費(fèi)用，被該公司認(rèn)為該治療不需要而拒付。尤其是很多急診費(fèi)用，被其認(rèn)為并非治療的急病。

“病人又不是醫(yī)生，他不去急診，怎么知道自己得的是不是要去急診的病??？”有網(wǎng)友如是吐槽。

1974年，理查德·泰勒·伯克（Richard Taylor Burke）創(chuàng)立Charter Med Incorporated。三年后，United HealthCare Corporation成立，成為Charter Med的母公司。1998年，公司重組并更名為現(xiàn)名United Health Group，并成為獨(dú)立公司。總部位于美國明尼蘇達(dá)州明尼托卡（Minnetonka）。

目前是美國醫(yī)療保健巨頭，擁有美國最大的醫(yī)療保險公司、領(lǐng)先的藥品福利管理公司和龐大的醫(yī)生團(tuán)體網(wǎng)絡(luò)。其業(yè)務(wù)遍及美洲、中東、非洲、歐洲和亞太地區(qū)的50多個國家。該集團(tuán)的市值達(dá)5600億美元，是美國最大的上市公司之一。在2024年《財富》世界500強(qiáng)企業(yè)中位列第8名。

美國聯(lián)合健康的主營業(yè)務(wù)主要分為以健康保險為中心的United Healthcare和以健康服務(wù)為中心的Optum兩大類，其中，United Healthcare下設(shè)四個事業(yè)部，為用戶提供不同的保險產(chǎn)品；Optum下設(shè)健康管理公司（Optum Health）、信息服務(wù)公司（Optum Insight）和藥品管理公司（Optum Rx）三大平臺，為用戶提供全流程式健康管理服務(wù)。

根據(jù)美國聯(lián)合健康的宣傳，其將健康管理與健康保險業(yè)務(wù)板塊全面打通，相互導(dǎo)流，形成了強(qiáng)大的協(xié)同發(fā)展能力，從而增強(qiáng)了公司在健康保險領(lǐng)域的服務(wù)能力，擴(kuò)大了公司業(yè)務(wù)范圍與客戶群。其業(yè)務(wù)收入中，約有四分之一來自內(nèi)部價值轉(zhuǎn)移。

United Healthcare便由湯普森執(zhí)掌。有報道稱，截至2023年底，聯(lián)合健康保險為超過2700萬美國居民提供醫(yī)療保障，在全球范圍內(nèi)為780萬人提供醫(yī)療和牙科福利。預(yù)計該板塊2024年將為美國聯(lián)合健康帶來2800億美元營收。

當(dāng)?shù)貢r間12月3日，聯(lián)合健康發(fā)布公告稱，預(yù)計2025年調(diào)整后每股盈利將介于29.5至30美元之間，市場預(yù)期為29.89美元；營收將介于4500億至4550億美元之間，營運(yùn)現(xiàn)金流將介于320億至330億美元之間。次日，美國聯(lián)合健康的股價一度漲超2%。

美國聯(lián)合健康業(yè)績的快速增長，得益于其獨(dú)特的商業(yè)模式。美國聯(lián)合健康的模式是所謂的“管理式醫(yī)療（HMO）”，即健康保險+健康管理，該模式的核心是集融資和供應(yīng)、醫(yī)療與保險于一體，主要為醫(yī)療保險參加者提供綜合性醫(yī)療健康服務(wù)。

管理式醫(yī)療興起于20世紀(jì)60年代末，“始祖”是美國凱撒醫(yī)療集團(tuán)，其模式是由保險公司、醫(yī)院、醫(yī)生集團(tuán)三部分組成的“保險+醫(yī)療”的閉環(huán)，三方有高度的依賴性。其中，保險公司負(fù)責(zé)發(fā)行保險產(chǎn)品或提供健康服務(wù)，保費(fèi)收入作為收入來源；醫(yī)院提供醫(yī)療場所，醫(yī)生集團(tuán)為用戶提供醫(yī)療服務(wù)。

而美國聯(lián)合健康采用的則是另一個HMO典型模式，即建立一個“保險+健康/醫(yī)療”的開放式平臺，保險業(yè)務(wù)與健康服務(wù)業(yè)務(wù)既互相獨(dú)立又緊密協(xié)同。

美國的管理式醫(yī)療模式，根植于美國的醫(yī)保制度。在美國醫(yī)療保障體系中，基本醫(yī)療保障占比30%，主要針對特定人群（如年齡超過65歲、兒童或者困難人群等）；商業(yè)醫(yī)療保險占比70%，為基礎(chǔ)醫(yī)療未覆蓋人群提供醫(yī)療保障。

2006年，聯(lián)合健康從傳統(tǒng)的醫(yī)療保險公司轉(zhuǎn)型為綜合性醫(yī)療服務(wù)企業(yè)。2012年，聯(lián)合健康意識開始將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)引入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，推出了基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療服務(wù)平臺。

公開信息顯示，聯(lián)合健康保險的業(yè)務(wù)板塊中，老年人保險優(yōu)惠計劃（Medicare Advantage Plan）和退休業(yè)務(wù)（United Healthcare Medicare & Retirement），是其主力業(yè)務(wù)，亦是其最初起家的業(yè)務(wù)。

老年人保險優(yōu)惠計劃（Medicare Advantage Plan）主要面向50歲以上人群，為其提供預(yù)防服務(wù)、急性病診療、慢性病診療和老年人常見病護(hù)理，由美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）主導(dǎo)，公司向參與的會員收取保費(fèi)并提供醫(yī)療保險和可負(fù)擔(dān)的護(hù)理服務(wù)。

20世紀(jì)70年代，美國健康險采用“實(shí)報實(shí)銷”的模式，病人可以自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致“大處方”、過度醫(yī)療等亂象，醫(yī)療費(fèi)用的增加亦導(dǎo)致保險公司承壓。

美國聯(lián)合健康的管理式醫(yī)療模式，被業(yè)界認(rèn)為可以實(shí)現(xiàn)較好的控費(fèi)效果。即通過聯(lián)合健康保險的處方審核，可以識別不合理用藥、為客戶尋找更高折扣的替代藥品，從而控制保險公司的賠付支出，提高業(yè)務(wù)利潤，實(shí)現(xiàn)患者和保險公司的“雙贏”。

不過，從網(wǎng)友的吐槽情況來看，顯然并沒有實(shí)現(xiàn)美國聯(lián)合健康所宣揚(yáng)的“雙贏”。對保險公司而言是減少了賠付支出，對于被保險人來說，則意味著很多醫(yī)療費(fèi)用被拒賠。

諸網(wǎng)友吐槽的內(nèi)容主要集中在：不斷打來的騷擾電話，亂掛用戶電話的客服，被泄露的客戶信息，每年交不菲保費(fèi)，在牙科依然要支付不少的自費(fèi)。投保后看病，才發(fā)現(xiàn)紐約很多醫(yī)院與該公司并沒有合作關(guān)系……

聽起來，這一切很熟悉是不是？

今年以來，美國聯(lián)合健康遇到不少的“麻煩”：

2月，美國司法部對聯(lián)合健康集團(tuán)發(fā)起反壟斷調(diào)查。

同月，旗下醫(yī)療技術(shù)部門Change Healthcare遭受網(wǎng)絡(luò)攻擊，超1億美國人包括健康數(shù)據(jù)的私人信息被因此泄露。受此影響，美國聯(lián)合健康在2024年一季報中確認(rèn)虧損14億美元。

4月，Optum部門裁員約1000人。

據(jù)報道，美國聯(lián)合健康因使用有缺陷的人工智能系統(tǒng)錯誤率高達(dá)90%受到批評，該系統(tǒng)錯誤地拒絕為一些危重老年患者提供醫(yī)療保險，并且不同意醫(yī)生的判斷和治療措施……

近年來，國內(nèi)保險公司亦一直在探索管理式醫(yī)療，美國聯(lián)合健康更是被視為抄作業(yè)的“樣本”。

紐約清晨射向湯普森的這一槍，會打碎管理式醫(yī)療的夢嗎？

圖片：網(wǎng)絡(luò)

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