飲食在腎結(jié)石的發(fā)展和預(yù)防中起著核心作用。雖然一些僅對飲食措施有抵抗力的患者可能需要藥物治療，但飲食調(diào)整可能足以調(diào)節(jié)許多患者的結(jié)石風險。雖然沒有單一的預(yù)防結(jié)石的專門飲食，但實踐指南支持一些飲食原則和結(jié)石預(yù)防建議，包括足夠的液體攝入量、適度的鈣攝入量、低膳食鈉和有限的動物蛋白。在本綜述中，我們總結(jié)了支持這些飲食建議的證據(jù)，并回顧了目前關(guān)于特定飲食成分和綜合飲食預(yù)防結(jié)石的文獻。

1. 簡介

結(jié)石病影響全球1-13%的成年人口[1]。如果不進行醫(yī)療干預(yù)，30年時的復發(fā)率超過10%，結(jié)石形成者的復發(fā)率甚至更高[2，3]。雖然推薦對部分患者進行藥物治療，但生活方式和飲食管理是大多數(shù)患者預(yù)防結(jié)石的基石[4，5]。在本綜述中，我們總結(jié)了目前關(guān)于飲食干預(yù)降低成年人群結(jié)石風險的文獻。

2. 液體和結(jié)石風險

高液體消耗對于各種結(jié)石機都是必不可少的。臨床實踐指南推薦，液體攝入量應(yīng)達到至少2-2.5L/d，以降低結(jié)石形成復發(fā)的風險[4，5，6]。幾項大型前瞻性觀察性隊列研究證實了液體攝入對結(jié)石風險的有益影響。Curhan及其同事在護士健康研究（NHS）I中研究了91，731名30-55歲的女性，在NHS II中研究了96，245名25-42歲的女性。所有參與者每4年完成一次半年一次的食物頻率問卷。與液體攝入量最低五分位數(shù)的患者相比，液體攝入量最高的五分位數(shù)患者（NHS I和NHS II分別為>2592和≥2769mL/d）在調(diào)整混雜因素后，發(fā)生癥狀結(jié)石事件的風險降低了32%-39%[7，8]。在衛(wèi)生專業(yè)人員隨訪研究 （HPFS） 中，泰勒及其同事跟蹤了 45，619 名年齡在 40-75 歲之間的男性，他們每 4 年完成一次食物頻率問卷，并發(fā)現(xiàn)了類似的趨勢;研究發(fā)現(xiàn)，與液體攝入量最低的男性相比，液體攝入量最高的男性（>2517mL/d）發(fā)生結(jié)石的風險顯著降低（校正RR 0.71，95%CI 0.59–0.85，p < 0.001）[9]。最近一項分析納入了英國生物樣本庫（同時使用食物頻率問卷）的439，072例結(jié)石形成者，結(jié)果顯示，0年時液體消耗量增加后，結(jié)石事件復發(fā)風險降低（HR 87.200/95mL液體，0%CI 85.0–89.0，p < 001.3）[10]。

Borghi及其同事的一項開創(chuàng)性隨機對照試驗（RCT）證明了大量飲水的保護作用，其中199名特發(fā)性草酸鈣結(jié)石形成者被隨機分配到高水攝入量（足以每天產(chǎn)生超過2升尿液，研究組）或沒有特定的飲食建議（對照組）。在5年的研究期間，研究組結(jié)石復發(fā)的風險不到對照組的一半（分別為12.1%和27%，p = 0.008）。此外，研究組的尿量顯著增加，草酸鈣（CaOx），刷子（一水合磷酸鈣，CaHPO）的相對過飽和度更低4·2H2O）和尿酸（UA），在整個隨訪期間持續(xù)存在。此外，與對照組相比，高液體組的平均復發(fā)時間顯著更長（SD 38.7個月±13.2個月 SD 25.1個月 vs. 16.4±SD 0.016個月，p=11.<>）[<>]。

然而，目前尚不清楚所有飲料對結(jié)石形成的有益作用是否與水相同。事實上，即使水成分的變化也被認為會對結(jié)石風險產(chǎn)生不同的影響。飲用水的鈣和鎂含量因地理位置和來源而異[12，13，14]。例如，礦泉水通常含有碳酸氫鹽、鈣、鎂和其他離子，而自來水則不含。幾項流行病學研究發(fā)現(xiàn)，水硬度與結(jié)石發(fā)病風險之間無顯著相關(guān)性[12，15，16]。然而，針對結(jié)石形成者和健康個體的小型代謝研究發(fā)現(xiàn)，水硬度增加與健康個體和結(jié)石形成者尿鈣排泄增加有關(guān)，據(jù)報道對尿草酸鹽排泄的影響不同[17，18，19，20，21，22]。與低礦物質(zhì)水相比，飲用礦泉水也會增加尿檸檬酸鹽[20，21，22，23，24]。然而，沒有前瞻性對照研究評估水成分對臨床結(jié)局的影響。

分析了許多其他飲料對結(jié)石形成的影響，這些研究總結(jié)在以下部分中。

2.1. 果汁

果汁在減輕結(jié)石風險方面受到了很多關(guān)注，因為水果和蔬菜的檸檬酸鹽含量天然很高。檸檬酸鹽通過多種機制抑制劑作用于草酸鈣和磷酸鈣結(jié)石的形成[25]。首先，檸檬酸鹽與尿液中的鈣復合物，從而減少尿離子鈣并降低鈣鹽的過飽和度。此外，檸檬酸鹽直接抑制草酸鈣和磷酸鈣晶體的生長和聚集。尿枸櫞酸鹽排泄由全身酸堿平衡決定，酸中毒可減少枸櫞酸鹽的產(chǎn)生和腎臟排泄，堿中毒可促進檸檬酸反應(yīng)。雖然果汁通常被認為是體積、檸檬酸鹽和堿的良好來源，所有這些都應(yīng)該降低結(jié)石形成的風險[26]，但果汁的堿含量實際上是檸檬酸反應(yīng)的決定性因素。一項小型兩階段代謝研究顯示，橙汁的枸櫞酸鉀含量高，可增加尿液pH值和枸櫞酸鹽，從而為腎近端小管提供堿負荷，從而增強枸櫞酸的產(chǎn)生和排泄[27]。

檸檬酸鹽含量高，最初使檸檬水成為枸櫞酸鉀的天然替代品，用于治療低檸檬酸結(jié)石形成者[28，29]。然而，檸檬汁中的檸檬酸鹽主要以檸檬酸的形式存在。因此，當檸檬酸鹽從腸道吸收并轉(zhuǎn)化為碳酸氫鹽時，檸檬酸產(chǎn)生的氫離子會中和碳酸氫鹽，從而沒有凈堿負荷。在這種情況下，檸檬酸反應(yīng)僅限于逃避轉(zhuǎn)化為碳酸氫鹽并以未代謝狀態(tài)直接排泄到尿液中的檸檬酸鹽。

盡管缺乏支持檸檬水治療益處的生理學數(shù)據(jù)，但關(guān)于檸檬汁或檸檬水治療對結(jié)石風險影響的文獻相互矛盾，一些代謝和回顧性研究表明尿檸檬酸鹽增加，而另一些研究表明檸檬水治療后尿檸檬酸鹽或pH值沒有變化（表1).

Kcit = 檸檬酸鉀，OJ = 橙汁。

基于短期代謝研究，檸檬水療法似乎不提供堿負荷，如尿pH值沒有變化所示，對尿檸檬酸鹽的影響是混合的。值得注意的是，這些研究在研究的人群中有所不同：健康志愿者、結(jié)石形成者或低枸櫞酸性結(jié)石形成者。此外，回顧性研究因缺乏飲食數(shù)據(jù)而受到影響，在某些情況下，檸檬水治療患者同時使用檸檬酸鉀。在唯一以結(jié)石形成為結(jié)局的RCT中，Ruggenenti及其同事將203名復發(fā)性CaOx結(jié)石形成者隨機分配到60cc檸檬汁，每天兩次或無需額外干預(yù)。在為期 2 年的試驗結(jié)束時，意向性治療分析顯示兩組之間的結(jié)石復發(fā)率無顯著差異（HR 0.62，95% CI 0.36–1.10，p = 0.107）。然而，該研究受到低枸櫞酸鉀患者同時給予枸櫞酸鉀以及檸檬水治療依從性差（48年時為2%）的限制[38]。因此，這項研究無法令人信服地支持或反駁檸檬水療法的益處。

雖然生理學上，OJ在短期代謝研究中已被證明可促進堿性尿液和檸檬酸尿反應(yīng)[27，39]，但檸檬水治療的推薦在醫(yī)生中仍然普遍存在。在兩項代謝研究中，OJ與檸檬水療法進行了直接比較（表1) [31，37]。在一項三階段隨機交叉研究中，Odvina及其同事發(fā)現(xiàn)，在健康的志愿者和結(jié)石形成者中，當兩種果汁與檸檬酸鹽含量相匹配時，OJ具有更大的檸檬酸反應(yīng)，并且尿液pH值比檸檬水更高。此外，與檸檬水相比，OJ與CaOx和UA的相對飽和度比較低相關(guān)，盡管橙汁組的尿草酸鹽增加，但檸檬水組沒有[31]。Large及其同事比較了健康志愿者的尿結(jié)石危險因素，這些志愿者對自我選擇的飲食進行了一項四階段研究，包括水階段，2種低熱量OJ飲料中的每一種階段和Crystal Light檸檬水飲料階段。研究發(fā)現(xiàn)，尿結(jié)石危險因素在任何階段均無顯著有利變化，但其中一種低熱量OJ的尿pH顯著升高，但尿枸櫞酸鹽沒有伴隨增加[37]。另一方面，對NHS I、NHS II和HPFS的匯總分析顯示，與每周攝入不到12次相比，OJ每日至少攝入40次可使結(jié)石形成的風險降低<>%[<>]?？傮w而言，OJ似乎具有最一致的益處，盡管不是明確的益處，檸檬水療法的益處值得懷疑。明確性建議有待以結(jié)石復發(fā)率為主要結(jié)局的前瞻性隨機對照試驗。?

還探討了其他果汁對結(jié)石形成的影響。幾項短期代謝研究顯示，葡萄柚汁可促進尿液參數(shù)的許多有利變化，包括尿枸櫞酸鹽增加[39，41，42]。然而，一項研究還顯示尿草酸鈣升高，因此凈效應(yīng)是尿草酸鈣飽和度沒有變化[41]。此外，NHS I和HPFS的流行病學數(shù)據(jù)顯示，每日1盎司葡萄柚汁的結(jié)石形成風險顯著增加（OR44.95，1%CI 09.1–92.1和OR 37.95，1% CI 01.1–85.8）[43，44]。

蔓越莓汁對結(jié)石風險的作用也在小型代謝研究中進行了研究。在健康個體和采用受控代謝飲食的CaOx結(jié)石形成者中，與水相比，每日食用蔓越莓汁可顯著降低尿pH值，增加尿草酸鈣和鈣，從而增加尿中草酸鈣飽和度和結(jié)石風險[45，46]。另一方面，Rodgers及其同事在健康男性志愿者的兩階段隨機交叉研究中發(fā)現(xiàn)了尿結(jié)石危險因素的有利變化，該研究比較了蔓越莓汁與水的自我選擇飲食。他們觀察到尿檸檬酸鹽增加，尿草酸鹽和磷酸鹽減少，導致每日蔓越莓汁的CaOx過飽和度下降，與水相比[47]。鑒于這些研究結(jié)果的不一致，不能推薦蔓越莓汁用于預(yù)防結(jié)石。

對其他果汁的研究是有限的。女性代謝研究發(fā)現(xiàn)，每日飲用0.5-1L蘋果汁可顯著增加尿枸櫞酸鹽，但對CaOx、磷酸鈣或UA的過飽和度無顯著影響[39]。然而，對NHS I、NHS II和HPFS的匯總分析并未顯示蘋果汁對結(jié)石形成風險的益處[40]。大型觀察性隊列研究顯示，新鮮番茄汁是檸檬酸鹽（82.4mmol/L）的良好來源，但與結(jié)石風險降低無關(guān)[40，48]。最后，椰子汁的堿含量為13.8mEq/L，與Crystal Lite相當，與每日2L飲用自來水相比，尿檸檬酸鹽、鉀和氯化物的含量增加[37，49]。然而，尚未報告評估這些變化的臨床影響的研究。?

最終，飲用果汁對預(yù)防結(jié)石的好處必須與糖和熱量含量仔細平衡。在潛在的治療量中，糖含量和卡路里可能會超過作為均衡飲食的一部分消耗的量。此外，還必須考慮單糖消耗對泌尿參數(shù)和代謝綜合征風險的影響，以及對結(jié)石風險的下游影響。

2.2. 茶和咖啡

通常建議結(jié)石者避免茶，茶是膳食草酸鹽的常見來源。然而，世界各地的大型觀察性研究實際上發(fā)現(xiàn)了茶葉消費的潛在預(yù)防作用。在美國，NHS I、NHS II和HPFS發(fā)現(xiàn)，每天至少飲用8份14盎司茶，結(jié)石病的發(fā)生風險降低8-40%[43，44，439]。在英國的072，0例患者中，茶飲量增加也與結(jié)石發(fā)生風險降低有關(guān)（HR 95.200/95cc/d，0%CI 92.0-99.10）[50]。幾項針對健康中國人的研究表明了類似的關(guān)系[51，52，53，<>]。

還應(yīng)考慮特定的茶類型，因為茶的草酸鹽含量不同[54]。Rode及其同事對女性高鈣尿癥結(jié)石形成者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，盡管兩組的尿量、鈣、草酸鹽、檸檬酸鹽和尿酸鹽相似，但綠茶飲用者草酸鈣一水合結(jié)石的患病率低于非飲茶者（0% vs 42%）[55]。據(jù)推測，體外和動物研究顯示，綠茶中兒茶素的抗氧化作用可減少尿草酸鹽排泄和草酸鈣結(jié)石形成，這可能是保護作用的原因[56]。Seiner及其同事發(fā)現(xiàn)，在健康男性中，與非草酸鹽果茶對照相比，每天1.5升紅茶顯著提高了尿檸檬酸鹽，而不會顯著改變?nèi)魏纹渌蛞簠?shù)。這種影響可能部分是由于茶葉中草酸鹽的生物利用度相對較低，同時食用牛奶可進一步緩解[56，57]。

流行病學研究中還建議飲用咖啡對首次結(jié)石形成具有保護作用。在 NHS I 和 HPFS 中，咖啡消費量增加與結(jié)石形成風險降低有關(guān)（每 0 盎司含咖啡因咖啡的 RR 90.95、0% CI 85.0–95.0 和 RR 90.95、0% CI 85.0–96.8）;不含咖啡因的咖啡也顯示出類似的效果[43，44]。Littlejohns及其同事觀察到，在英國，每8cc份咖啡/天，入病結(jié)石形成的風險降低200%[10]。雖然咖啡的保護作用被認為主要與咖啡因含量和相關(guān)利尿作用有關(guān)，但其他生物活性化合物如Trigonelline也被認為起作用[56]。

2.3. 其他飲料

事實證明，對于許多結(jié)石者來說，充足的水攝入具有挑戰(zhàn)性。然而，飲用更可口的飲料，如蘇打水、可樂或運動飲料，可能會對泌尿參數(shù)產(chǎn)生負面影響并增加結(jié)石風險。評估這些飲料影響的幾項小型代謝研究的結(jié)果總結(jié)在表2.

流行病學研究（NHS I、NHS II 和 HPFS）表明，蘇打水消費與結(jié)石風險之間存在正相關(guān)。匯總數(shù)據(jù)顯示，與每周飲用少于一份蘇打水相比，每天至少飲用一種含糖蘇打水與結(jié)石形成的風險高出 23-33% 相關(guān).相比之下，人工甜味可樂和非可樂的食用與結(jié)石風險增加的相關(guān)性不大且不一致[40]。

在唯一一項評估軟飲料對復發(fā)性結(jié)石形成風險影響的前瞻性隨機試驗中，Shuster及其同事發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)常飲用蘇打水的人中停止攝入軟飲料（≥160毫升/天）導致6年時結(jié)石復發(fā)的風險降低4.3%。有趣的是，基線時食用主要由磷酸酸化的蘇打水（例如深色可樂）的患者復發(fā)率顯著較低，但基線時食用主要由檸檬酸化的蘇打水（例如透明蘇打水）的患者的復發(fā)率則不低[63]。Eisner及其同事隨后進行的一項研究評估了無糖軟飲料的堿含量，發(fā)現(xiàn)無糖柑橘蘇打水的堿含量明顯高于深色可樂，這可能是Shuster及其同事觀察到的磷酸軟飲料與檸檬酸軟飲料的差異結(jié)果的原因[64]。然而，值得注意的是，評估Fresca和飲食新奇士橙蘇打水的代謝研究未能證明尿液參數(shù)的顯著有利變化（??表2) [60，62]。

3. 鈣

從歷史上看，出于明顯的原因，建議將膳食鈣限制用于治療高鈣尿癥和鈣基結(jié)石。然而，最近的研究表明，限制鈣可能無法預(yù)防復發(fā)性腎結(jié)石，并可能導致骨質(zhì)流失。事實上，根據(jù)目前的指南，結(jié)石形成者的推薦每日鈣攝入量為1000-1200mg/d[4，5]。

生理上，腸鈣結(jié)合草酸鹽，從而減少腸道草酸鹽的吸收。膳食鈣攝入量減少會導致腸道對未復合草酸鹽的吸收增加，隨后尿草酸鹽排泄增加。因此，在限制鈣的飲食中，尿草酸鹽排泄的增加可能會抵消下尿鈣排泄。通過使用放射性標記的 [13C2草酸鹽，每日鈣攝入量增加200-1200mg，可使胃腸道草酸鹽的總體吸收率從17%降至2.6%，從而導致尿草酸鹽排泄量下降[65]。

幾項大型觀察性隊列研究表明，較低的膳食鈣攝入量與腎結(jié)石風險增加有關(guān)[66]。根據(jù)NHS I研究，鈣攝入量最高的五分位數(shù)女性發(fā)生結(jié)石的風險低于最低五分位數(shù)的女性（校正RR 0.65，95%CI 0.50–0.83，p = 0.005）[7]。這種關(guān)系適用于NHS II組的年輕女性（校正RR 0.73，95%0.59-0.90，p = 0.007）和HPFS中60<0歲男性（RR 69.95，0%CI 56.0-87.0，p = 01.8）[9，2]。然而，值得注意的是，Heller及其同事進行了一項兩階段代謝研究，與這些流行病學研究中鈣攝入量的最低和最高五分之一相匹配，同時實施適度的草酸鹽限制，發(fā)現(xiàn)草酸鹽限制可以防止與低鈣飲食相關(guān)的尿草酸鹽的增加。此外，研究發(fā)現(xiàn)，與高鈣飲食相關(guān)的尿鈣增加與草酸鈣尿飽和度沒有變化有關(guān)，因為液體、鉀和鎂等結(jié)石保護因子的攝入量也隨之增加[67]。

一項針對復發(fā)性草酸鈣結(jié)石形成高鈣尿癥男性的標志性 RCT 提供了第一個反對鈣限制建議的 I 級證據(jù)。Borghi及其同事將120名參與者隨機分配到“正常鈣”飲食（30毫摩爾/天），低動物蛋白（52克/天）和低鈉（50毫摩爾/天）攝入量或“低鈣”飲食（10毫摩爾/天），沒有額外的飲食限制。在5年時，他們觀察到與“低鈣”飲食相比，“正常鈣”飲食的結(jié)石復發(fā)風險降低了49%（95%CI 0.24-0.98，p = 0.04）。雖然兩組患者的尿鈣均顯著下降，但低鈣飲食的尿草酸鹽增加，但正常鈣飲食的尿草酸鹽增加[68]。不幸的是，在“正常鈣”組中，改良蛋白質(zhì)和鹽攝入量的獨立作用無法與僅膳食鈣攝入量區(qū)分開來。

與膳食鈣不同，補鈣實際上可能會增加某些患者患結(jié)石的風險。在NHS I組的老年女性中，補充鈣與結(jié)石發(fā)生風險顯著增加有關(guān)（校正RR 1.21，95%CI 1.02–1.41，p = 0.03）[7]。值得注意的是，超過7/69的女性在餐后或草酸含量低的膳食中服用鈣補充劑，這限制了絡(luò)合腸道草酸鹽的有益作用，從而使尿鈣的增加不受抑制[<>]。Domronkitchairporn及其同事的一項代謝研究進一步強調(diào)了鈣補充劑時間的重要性，該研究發(fā)現(xiàn)，僅當隨餐服用補充劑時，尿草酸鹽排泄量減少，只有在與膳食分開服用鈣補充劑時，CaOx活性產(chǎn)物增加[<>]。

婦女健康倡議（WHI）研究進一步證明了絕經(jīng)后婦女隊列中補充鈣和維生素D的風險。在這項大型RCT中，36，282名受試者被隨機分配到每天1000毫克元素鈣和400 IU維生素D，分劑量或安慰劑。在接受鈣補充劑的人群中，腎結(jié)石的發(fā)生率更高（HR 1.17，95%CI 1.02–1.34，未報告p值），但基線鈣攝入量和基線補充劑的使用均與結(jié)石風險無關(guān)[70]。因此，預(yù)防結(jié)石的一般建議應(yīng)包括適量鈣攝入量（推薦的每日攝入量）的飲食。如果需要補充鈣和維生素 D，如果可能的話，這些補充劑應(yīng)隨餐服用。

4. 鈉

膳食鈉通過其對尿鈣排泄的影響來改變結(jié)石形成的風險。鈉攝入量越大，細胞外液體積越大，抑制腎小管鈣重吸收，從而增加尿鈣[71]。膳食鈉每增加100毫摩爾（2300毫克），健康成人的尿鈣排泄量增加約1毫摩爾（40毫克）;在鈣結(jié)石形成者中，尿鈣排泄的增加甚至更大[72]。

小型代謝研究表明，與低鈉飲食相比，高鈉飲食（250mmol/d）可增加尿鈉、鈣和pH值，并降低尿枸櫞酸鹽[71]。一項隨機試驗納入了 210 名食用對照飲食或鈣攝入量適量的低鈉飲食的高鈣尿癥結(jié)石形成者，發(fā)現(xiàn)低鈉飲食與尿鈉和氯化物較基線減少 70% 有關(guān)。值得注意的是，限制鈉治療后尿鈣和草酸鹽排泄量顯著減少，正常尿酸患者比例幾乎是對照飲食的兩倍（62% vs 34%）[73]。

膳食鈉的臨床意義由對老年婦女的大型觀察性隊列研究證實。在NHS I中，攝入量最高的五分位數(shù)的鈉攝入量與結(jié)石形成風險最低的五分位數(shù)高30%（95%CI 1.05–1.62，p < 0.001）[7]。在WHI研究中的78，293例女性中，鈉攝入量最高的五分位數(shù)女性發(fā)生結(jié)石的相對風險為1.61（95%CI 1.32–1.96，p ≤ 0.001），而最低[74]。此外，Borghi及其同事的一項隨機試驗顯示，與低鈣飲食相比，低鈉飲食聯(lián)合低動物蛋白和適量鈣攝入可使結(jié)石復發(fā)率降低近50%[68]。因此，實踐指南建議限制結(jié)石成型者的鹽攝入量。EAU [5] 建議每日總攝入量為 <3-5 克，而 AUA [4] 支持更嚴格的每日攝入量 <2300 克（≤100 mEq）。

5. 草酸鹽

高草酸尿癥是草酸鈣結(jié)石形成的危險因素，通過增加尿CaOx飽和度，CaOx可預(yù)測結(jié)石形成[75]。雖然CaOx過飽和度穩(wěn)定在尿鈣濃度5mmol/L以上，但隨著尿草酸鹽濃度增加至0.7mmol/L，CaOx過飽和度呈指數(shù)上升[76]。因此，草酸鹽攝入量是預(yù)防結(jié)石的重要飲食目標。

草酸鹽既由肝臟內(nèi)源性產(chǎn)生，又通過飲食消耗。內(nèi)源性草酸鹽的產(chǎn)生進一步受到羥脯氨酸（見于含膠原蛋白的肉制品和含明膠的食物）和抗壞血酸（維生素C）的調(diào)節(jié)，這也可能受飲食攝入的影響[77，78，79]。一項對照代謝研究評估了正常受試者和結(jié)石形成者每日2g維生素C的效果，結(jié)果顯示，與安慰劑相比，尿草酸加維生素C分別增加了20%和33%[79]。在HFPS男性中，過量攝入維生素C（≥1000mg/d）與結(jié)石發(fā)生風險增加41%相關(guān)（95%CI 1.11–1.80，p = 0.1）[9]。在另一項針對瑞典男性的研究中，在 11 年的隨訪中，補充維生素 C 與結(jié)石病的發(fā)病風險增加近兩倍進一步相關(guān)（多變量 RR 1.92，95% CI 1.33–2.77）;然而，本研究未報告實際消耗劑量[80]。

西方飲食中典型的膳食草酸鹽攝入量為101-152mg/d，主要來源于植物性食物[81，82]。典型的富含草酸鹽的食物包括堅果、巧克力、菠菜、土豆、甜菜和鱷梨.攝入的草酸鹽中約有5%-15%是從腸道吸收的，這可能受到糞便微生物組中草酸鹽降解微生物或腸道旁路手術(shù)的影響，這些手術(shù)會導致脂肪吸收不良、腔內(nèi)鈣皂化和腸道草酸鹽吸收增加[83，84，85]。此外，草酸鹽的生物利用度在不同的食物中差異很大。不幸的是，缺乏評估不同食物中生物利用度的廣泛研究，草酸鹽列表基于食物的實際草酸鹽含量，而不考慮生物利用度。

雖然膳食草酸鹽與尿草酸鹽排泄直接相關(guān)[86，87]，但腸道草酸鹽的吸收不僅取決于膳食草酸鹽攝入量，還取決于膳食鈣攝入量。鈣含量較高的飲食可減少腸道草酸鹽吸收，而限制鈣飲食與草酸鹽吸收增強和尿草酸鹽排泄增加有關(guān)[65，88]。事實上，Holmes及其同事表明，膳食草酸鹽攝入量占尿草酸鹽排泄量的24-41.5%，但在高草酸鹽、鈣限制飲食中，膳食草酸鹽攝入量可占尿草酸鹽的52.6%[84]。膳食鈣和草酸鹽攝入的時機在確定膳食草酸鹽對結(jié)石風險的影響方面起著重要作用。在特發(fā)性草酸鈣結(jié)石形成者中，發(fā)現(xiàn)在進餐和零食時間增加膳食鈣可顯著降低尿草酸和CaOx過飽和度，但同時尿鈣也會增加[89]。一項兩階段隨機交叉代謝研究納入了32例健康男性，這些男性每日給予3g碳酸鈣（全部在睡前，遠離餐食）或每餐1g碳酸鈣[69]。盡管與基線相比，兩組的尿鈣均增加，但隨餐服用碳酸鈣時尿草酸鹽顯著降低，但在睡前給予時保持不變。事實上，當鈣與膳食一起給予時，CaOx的尿飽和度沒有變化，但在睡前給予時增加。這些研究結(jié)果表明，隨餐服用鈣可以減少尿草酸鹽，還可以防止鈣補充劑引起的尿鈣增加。

對NHS I，NHS II和HPFS的分析顯示，在HPFS的男性和NHS I的老年女性中，草酸鹽攝入量最高的五分位數(shù)的結(jié)石發(fā)生結(jié)石的風險增加了21-22%（中位數(shù)為287-328毫克/天）。在膳食鈣攝入量低的男性中發(fā)現(xiàn)風險最大（RR 1.46，95% CI 1.11–1.93，p = 0.008）。然而，在NHS II的年輕女性中，草酸鹽攝入量與結(jié)石風險之間沒有顯著關(guān)聯(lián)[90]。然而，無法評估同時攝入鈣或補鈣的時間是一個顯著的限制。

值得注意的是，迄今為止，尚無已發(fā)表的研究證明限制膳食草酸鹽對實際結(jié)石復發(fā)有顯著益處。然而，將含鈣食物與富含草酸鹽的食物或零食共同攝入可以防止尿草酸和尿草酸鈣飽和度升高，但會增加尿鈣。

6. 蛋白質(zhì)

實踐指南推薦限制非乳制動物蛋白的鈣、尿酸和胱氨酸結(jié)石形成者[4]。然而，現(xiàn)代西方飲食往往含有過量的動物蛋白，這被認為會增加結(jié)石風險.為此提出了若干機制。首先，動物蛋白由于含硫氨基酸含量高而提供酸負荷，從而降低尿液pH值和檸檬酸鹽，并通過骨吸收和/或減少腎鈣重吸收增加尿鈣排泄[91]。有趣的是，最近的一項研究表明，動物蛋白的高鈣尿作用與凈酸負荷的增加無關(guān)[92]。動物蛋白還提供嘌呤負荷，增加尿尿酸排泄。尿酸會降低天然大分子抑制劑草酸鈣結(jié)晶的有效性，從而降低抑尿活性[93]。

代謝研究表明，過量的動物蛋白對泌尿參數(shù)具有潛在的成巖作用。在健康個體中，與等量的素食蛋白或素食和雞蛋蛋白相比，動物蛋白促進尿 pH 值、檸檬酸鹽和草酸鹽的顯著降低，以及尿鈣、UA、硫酸鹽和磷的增加。此外，難溶性、未分離的尿UA也相應(yīng)增加[94]。在對照代謝研究中，在結(jié)石形成者中，高蛋白飲食也會降低尿pH值和檸檬酸鹽，并增加尿鈣[95，96]。對NHS I、NHS II和HPFS研究的匯總分析進一步證實了這些發(fā)現(xiàn)[97]。特定的蛋白質(zhì)類型也可能具有獨特的影響：與牛肉或雞肉相比，嘌呤含量較高的魚蛋白與尿UA排泄量更大有關(guān)，但牛肉似乎與CaOx的最高飽和指數(shù)有關(guān)，這表明嘌呤含量本身并不能解釋動物蛋白的成巖作用[98]。

盡管代謝和流行病學研究得出了結(jié)果，但仍缺乏明確的臨床數(shù)據(jù)來支持限制動物蛋白預(yù)防結(jié)石。在NHS I和NHS II組的女性中，動物蛋白攝入與結(jié)石風險之間沒有關(guān)聯(lián)[7，8]。在HPFS中，僅在體重指數(shù)<1kg/m的男性中發(fā)現(xiàn)了適度的關(guān)聯(lián)（校正RR 38.95;1%CI 05.1-81.0，p = 03.25）。2 [9]. Ferraro及其同事在對NHS I，NHS II和HFPS參與者的匯總分析中評估了乳制品，非乳制品動物和植物蛋白的攝入量，發(fā)現(xiàn)在非乳制品動物蛋白攝入量最高的五分位數(shù)中，個體的結(jié)石風險略有增加但不顯著增加（HR 1.10，95%CI，1.00至1.21，p = 0.20）。植物蛋白消費與結(jié)石風險之間沒有關(guān)聯(lián)。值得注意的是，在NHS II組的年輕女性中，攝入更多的乳蛋白實際上與結(jié)石發(fā)生風險降低有關(guān)（HR 0.84，95%CI 0.73–0.96，p < 0.01）[97]。

隨機對照試驗報告了相互矛盾的結(jié)果。 Borghi及其研究報告稱，與限制鈣飲食相比，低動物蛋白、低鈉和正常鈣飲食的草酸鈣結(jié)石形成者結(jié)石復發(fā)風險降低了49%，但未評估動物蛋白對結(jié)石復發(fā)率的獨立影響[68].Hiatt及其同事將99種草酸鈣結(jié)石形成者隨機分為低動物蛋白（56-64克/天），高纖維飲食或常規(guī)飲食。與對照組相比，低蛋白飲食和高纖維飲食與復發(fā)結(jié)石的風險更高相關(guān)（RR 5.6，95% CI 1.2–26.1，未報告p值）。然而，到21年研究期結(jié)束時，4%的患者因隨訪而失訪，限制了研究的有效性[99]。此外，兩項研究都沒有單獨評估動物蛋白攝入量。Dussol 及其同事在低動物蛋白飲食（<13% 總能量來自蛋白質(zhì)）、高纖維飲食（>25 g/天）或?qū)φ诊嬍持袑μ匕l(fā)性鈣結(jié)石形成者進行的一項前瞻性隨機試驗發(fā)現(xiàn)，在 4 年隨訪中，相對于對照組，低蛋白飲食和高纖維飲食都沒有降低結(jié)石復發(fā)的風險;然而，該試驗也受到高脫落率（46%）的限制，必須謹慎解釋[100]。

7. 糖和碳水化合物

已發(fā)表的關(guān)于碳水化合物和尿結(jié)石風險的文獻僅限于評估單純碳水化合物。一些研究表明，攝入葡萄糖或蔗糖等單糖可促進健康個體和結(jié)石形成者的高鈣血癥反應(yīng)，這似乎與胰島素釋放無關(guān)[101，102，103，104]。木糖醇等糖替代品也有類似的高鈣尿效應(yīng)[103]。在健康個體中，一些研究發(fā)現(xiàn)，每日攝入果糖會增加尿草酸鹽排泄，降低尿pH和鎂[105]，而其他研究表明24小時尿草酸、鈣或尿酸排泄量沒有變化[106]。

在大型前瞻性隊列研究中研究了糖攝入量對結(jié)石風險的影響。在NHS I和NHS II的女性中，膳食蔗糖攝入量增加與結(jié)石發(fā)生風險較高相關(guān)（校正RR 1.52，95%CI 1.18–1.96，p = 0.001，RR 1.31，95%CI 1.07–1.60，p = 0.1）[7，8]。在 NHS I、NHS II 和 HPFS 患者中，更多的果糖攝入量與發(fā)生腎結(jié)石的風險增加 27-37% 獨立相關(guān).值得注意的是，非果糖碳水化合物與結(jié)石風險增加無關(guān)[107]。鑒于西方飲食中果糖甜味食品的日益流行，這些影響可能會產(chǎn)生重大的臨床影響，值得進一步研究。

8. 脂肪

多不飽和脂肪酸 （PUFA） 被認為通過對尿鈣和草酸鹽的影響來影響結(jié)石的形成。n-6 多不飽和脂肪酸如花生四烯酸 （AA） 在特發(fā)性鈣結(jié)石形成者的細胞膜磷脂中含量較高，這些多不飽和脂肪酸被證明會增加前列腺素 E2，可調(diào)節(jié)尿鈣處理，導致高鈣尿癥[108，109]。相比之下，n-3 PUFA（“omega 3脂肪酸”）如二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）被認為可以通過競爭性地摻入細胞膜磷脂中來代替AA來降低結(jié)石風險，從而減少尿鈣和草酸鹽排泄。

PUFA的代謝研究都相對較?。╪ = 12-88），并且在劑量，頻率和使用持續(xù)時間方面有所不同，限制了meta分析。關(guān)于n-3多不飽和脂肪酸對泌尿參數(shù)影響的已發(fā)表研究結(jié)果相互矛盾[109]。然而，一些研究表明，補充EPA和DHA可減少結(jié)石形成者的尿鈣排泄。很少有研究評估n-6多不飽和脂肪酸對泌尿參數(shù)的影響[109]。

沒有文獻明確支持PUFA的臨床益處。Yasui及其同事對1種草酸鈣結(jié)石形成者施用8.29g/天的純化EPA補充劑，發(fā)現(xiàn)與開始補充之前和停止補充后相比，使用補充劑3年（0.07次結(jié)石事件/年）的復發(fā)結(jié)石事件發(fā)生率顯著降低（分別為0.23和0.17次結(jié)石事件/年）[116].在NHS I，NHS II和HPFS中，Taylor及其同事發(fā)現(xiàn)AA或亞油酸（AA前體）攝入量與三個隊列中發(fā)生結(jié)石的風險之間沒有關(guān)聯(lián)。在年齡較大的女性隊列（NHS I）中，更多的EPA和DHA攝入量實際上與更大的結(jié)石發(fā)生風險有關(guān)（調(diào)整RR 1.28，95%CI 1.04-1.56，p = 0.04），但年輕女性（NHS II）或男性（HPFS）沒有觀察到這種趨勢。盡管該研究也發(fā)現(xiàn)補充魚油與結(jié)石發(fā)生風險之間沒有顯著關(guān)聯(lián)，但該研究對該終點的把握度不足[108]。迄今為止，尚無隨機對照試驗評估多不飽和脂肪酸對結(jié)石事件的影響。

9. 特定飲食類型

許多結(jié)石患者已經(jīng)遵循特定的飲食作為減肥或健康計劃的一部分。因此，了解流行飲食對結(jié)石風險的影響至關(guān)重要。低碳水化合物、高蛋白飲食（例如阿特金斯飲食、區(qū)域飲食、生酮飲食）;控制高血壓的飲食方法（DASH）飲食;地中海飲食是研究最充分的結(jié)石飲食之一。

低碳水化合物、高蛋白飲食在減肥方面很受歡迎，但對泌尿參數(shù)有不利影響。Reddy及其同事以及Friedman及其同事的研究表明，低碳水化合物，高蛋白阿特金斯型飲食的患者尿鈣較高，尿量較高，尿檸檬酸鹽較低，尿pH值較低（表3) [117，118]。然而，在后一項研究中，飲食是由參與者自我指導的;因此，碳水化合物限制和蛋白質(zhì)攝入量的程度尚不清楚。

隨機對照試驗=隨機對照試驗;mEq = 毫當量;DASH = 控制高血壓的飲食方法;MDS = 地中海飲食評分;OR = 優(yōu)勢比;PR = 患病率;CI = 置信區(qū)間，* 最高五分位數(shù)與最低五分位數(shù)的所有比較。

DASH飲食旨在控制高血壓，它富含水果，蔬菜，堅果，全谷物和低脂乳蛋白，低飽和脂肪，膽固醇，精制谷物，糖和肉類。幾項研究評估了DASH飲食對泌尿參數(shù)（表3).雖然DASH飲食會增加尿草酸鹽，但不會增加CaOx或UA過飽和度，這可能是由于尿液pH值和尿抑制劑（如檸檬酸鹽和鎂）升高。在NHS I、NHS II.和HPFS患者中，與DASH飲食最相似的飲食與結(jié)石發(fā)生風險顯著降低獨立相關(guān)（校正RR分別為0.58、0.60和0.55）。心臟健康的飲食，地中海飲食，也因其對腎結(jié)石風險的影響而受到調(diào)查。地中海飲食主要以植物為基礎(chǔ)，富含未精制的谷物、豆類、蔬菜、水果和橄欖油，乳制品和魚類消費適中，肉類消費有限。Leone及其同事研究了16，094名完成縱向飲食問卷的西班牙年輕人和中年人。平均隨訪9.6年后，地中海飲食依從性最高的人群結(jié)石發(fā)生風險降低36%（HR 0.64，95%CI 0.48–87，p=0.01）[123]。據(jù)推測，這種飲食的益處與降低這種飲食中CaOx結(jié)晶的風險有關(guān)[124]。相比之下，Soldati及其同事發(fā)現(xiàn)，在478例肥胖的高加索受試者中，堅持地中海飲食與結(jié)石事件之間沒有關(guān)聯(lián)[125]。因此，地中海飲食的好處尚不清楚。

10. 結(jié)論

飲食調(diào)整是任何結(jié)石預(yù)防計劃的重要組成部分，飲食管理適用于所有結(jié)石形成者，無論是否添加藥物治療。然而，關(guān)于一般飲食建議的證據(jù)強度差異很大。最高水平的證據(jù)支持高液體攝入量，特別是水，以及適度的膳食鈣攝入量與有限的動物蛋白和鈉相結(jié)合。限制草酸鹽和分離動物蛋白限制的作用尚不清楚。然而，在未來的研究提供進一步的高水平證據(jù)來支持特定的飲食措施之前，代謝研究和前瞻性隊列研究的綜合結(jié)果必須足以指導我們的建議。

Dai JC, Pearle MS. Diet and Stone Disease in 2022. J Clin Med. 2022 Aug 13;11(16):4740. doi: 10.3390/jcm11164740. PMID: 36012979; PMCID: PMC9410446.

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