Medical and dietary therapy for kidney stone prevention

Gul Z, Monga M. Medical and dietary therapy for kidney stone prevention. Korean J Urol. 2014;55(12):775-779. doi:10.4111/kju.2014.55.12.775

預(yù)防腎結(jié)石的藥物和飲食療法

腎結(jié)石病的患病率正在增加，新的研究發(fā)現(xiàn)結(jié)石與幾種嚴(yán)重的疾病有關(guān)。這些事實(shí)表明，不僅要重視結(jié)石治療，還要重視結(jié)石預(yù)防。然而，關(guān)于治療和避免腎結(jié)石的飲食和藥物療法的信息相對(duì)缺乏。此外，研究表明，普通社區(qū)和醫(yī)生對(duì)如何處理結(jié)石存在許多誤解。本文旨在回顧當(dāng)前有關(guān)預(yù)防結(jié)石的飲食和藥物療法的文獻(xiàn)。

尿路結(jié)石病的患病率正在增加。根據(jù)美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查 (NHANES)，截至 2012 年，美國(guó) 10.6% 的男性和 7.1% 的女性受到腎結(jié)石的影響，比 1994 年的 NHANES 增加了 70%。6.3% 的男性和 4.1% 的女性受到影響。此外，結(jié)石病的 5 年復(fù)發(fā)率高達(dá) 30% 至 50% [ 1]。高復(fù)發(fā)率表明對(duì)如何預(yù)防結(jié)石形成存在許多誤解。事實(shí)上，最近的一項(xiàng)研究表明，只有 7% 的癥狀性腎結(jié)石患者和 17% 的復(fù)發(fā)性腎結(jié)石患者接受了 24 小時(shí)尿液代謝評(píng)估，以指導(dǎo)結(jié)石預(yù)防措施。這篇文章的目的是探索現(xiàn)有的關(guān)于腎結(jié)石的飲食和醫(yī)療管理建議的文獻(xiàn)，主要關(guān)注草酸鈣和尿酸結(jié)石。表格1）。

表格1預(yù)防腎結(jié)石的飲食和藥物治療總結(jié)

草酸鈣結(jié)石的飲食管理

1. 補(bǔ)水

多項(xiàng)研究表明，增加液體攝入量可降低結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn) 。液體攝入量少，尿量減少，尿流變慢，這兩者都會(huì)增加結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。目前的指南建議每天飲用足夠的液體以產(chǎn)生至少 2.5 L 的尿液]。幾乎所有的飲料，包括咖啡、茶、葡萄酒、啤酒和果汁，都是可以接受的。唯一應(yīng)該避免的液體是番茄、葡萄柚和蔓越莓汁，因?yàn)榉阎c含量高，而葡萄柚和蔓越莓汁富含草酸鹽。

蘇打水的消耗可能在結(jié)石形成中起作用。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在最初飲用至少 160 mL/d 軟飲料的患者中，戒煙者的 3 年無(wú)復(fù)發(fā)率高于繼續(xù)飲用蘇打水的患者。然而，這僅適用于飲用含磷酸蘇打水（主要由可樂(lè)組成）的患者，而不適用于飲用含檸檬酸蘇打水（包括大多數(shù)透明軟飲料）的患者。

2.檸檬酸

喝果汁可以防止結(jié)石形成，不僅因?yàn)樗鼤?huì)增加尿量，還因?yàn)樗缓浐蜋幟仕?。檸檬酸鹽通過(guò)兩種機(jī)制防止結(jié)石形成。首先，它與尿鈣結(jié)合，從而降低尿液的過(guò)飽和度。此外，它還能結(jié)合草酸鈣晶體并防止晶體生長(zhǎng) 。低檸檬酸尿是鈣結(jié)石患者最常見(jiàn)的代謝紊亂之一，影響約 60% 的患者。應(yīng)鼓勵(lì)尿檸檬酸低的患者增加檸檬酸含量高的食物的攝入量，例如檸檬和酸橙汁。每天僅消耗 4 盎司檸檬汁已被證明可顯著增加尿液中的檸檬酸鹽水平，而不會(huì)增加草酸鹽水平 [ 7]。替代品包括甜瓜汁和橙汁，它們都是檸檬酸鹽的豐富來(lái)源 。尿中檸檬酸鹽的排泄取決于酸堿狀態(tài)。較高的酸負(fù)荷促進(jìn)腎臟對(duì)檸檬酸鹽的重吸收，從而減少其排泄。酸含量高的食物包括肉類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、家禽、奶酪和雞蛋。高動(dòng)物蛋白飲食不僅會(huì)增加尿鈣和尿酸濃度，還會(huì)降低檸檬酸鹽水平和尿 pH 值。但是，我們不推薦低蛋白飲食。相反，我們贊成充足的蛋白質(zhì)飲食，包括 0.8 至 1 g 蛋白質(zhì)/kg。與動(dòng)物蛋白相比，植物蛋白不太可能使尿液呈酸性，因此是首選的蛋白質(zhì)來(lái)源。

3. 鈣

有一個(gè)普遍的誤解，認(rèn)為減少鈣的攝入量會(huì)降低鈣結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，研究表明，低膳食鈣實(shí)際上會(huì)增加患癥狀性腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn) 。由于鈣攝入量低，消化道中沒(méi)有足夠的鈣與草酸鹽結(jié)合，導(dǎo)致草酸鹽吸收和尿中草酸鹽排泄增加。鈣的膳食來(lái)源包括乳制品；鈣強(qiáng)化食品，如橙汁、豆?jié){、豆腐和精選谷類(lèi)食品；帶骨沙丁魚(yú)；和杏仁。目標(biāo)鈣攝入量為 1,200 毫克，相當(dāng)于四杯 8 盎司的牛奶。膳食鈣優(yōu)于鈣補(bǔ)充劑，因?yàn)檠a(bǔ)充劑可能會(huì)增加結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。原因尚未完全闡明，但被認(rèn)為是繼發(fā)于補(bǔ)充劑攝入時(shí)間或總鈣過(guò)多 。如果患者需要鈣補(bǔ)充劑，應(yīng)使用檸檬酸鈣代替碳酸鈣?；颊邞?yīng)將鈣攝入量與低鹽飲食相結(jié)合，因?yàn)槁然c會(huì)導(dǎo)致尿鈣排泄。每攝入 2,300 毫克或 1 茶匙鹽，尿鈣就會(huì)增加 23 毫克。一個(gè)好的經(jīng)驗(yàn)法則是“5”法則，它規(guī)定如果鹽或鈉這個(gè)詞列在食品標(biāo)簽的前五種成分中，則應(yīng)避免食用該食品。其他應(yīng)避免的富含鹽分的食物包括比薩餅和罐裝湯。

4.草酸鹽

較高的草酸鹽攝入量已被證明會(huì)增加尿中的草酸鹽水平。盡管數(shù)據(jù)相互矛盾，但普遍的共識(shí)是較高的尿草酸水平會(huì)增加腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn) 。然而，我們建議僅在患者患有高草酸尿癥時(shí)才限制飲食草酸鹽，因?yàn)樵S多富含草酸鹽的食物被認(rèn)為是“有益心臟健康的”。菠菜、土豆和堅(jiān)果加起來(lái)占美國(guó)人平均草酸鹽攝入量的 44%。減少草酸鹽攝入量的最簡(jiǎn)單方法是監(jiān)測(cè)這些食物的攝入量。在年輕女性中，巧克力是膳食草酸鹽攝入的重要來(lái)源，應(yīng)謹(jǐn)慎食用。

5. 維生素

在補(bǔ)充劑中發(fā)現(xiàn)的超劑量維生素 C 會(huì)增加尿液中的草酸鹽濃度，因?yàn)榭箟难釙?huì)被代謝為草酸鹽。另一方面，維生素 B-6（吡哆醇）可能會(huì)減少尿中的草酸鹽。吡哆醇是丙氨酸乙醛酸轉(zhuǎn)氨酶 (AGT) 的輔助因子，AGT 是催化乙醛酸轉(zhuǎn)化為甘氨酸的酶。當(dāng)缺乏 AGT 或吡哆醇水平低時(shí)，乙醛酸鹽可能會(huì)轉(zhuǎn)化為草酸鹽。研究表明，維生素 B-6 攝入量與結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，并提供證據(jù)表明將飲食療法與吡哆醇補(bǔ)充劑相結(jié)合對(duì)高草酸結(jié)石形成患者有效 。補(bǔ)充維生素 B-6 的最佳劑量尚未確定，但維生素 B-6 含量高的食物包括香蕉、鱷梨、大豆、大比目魚(yú)、芒果、燕麥片和強(qiáng)化即食谷物。當(dāng)使用補(bǔ)充性吡哆醇時(shí)，我們建議從每天 50 毫克開(kāi)始，然后逐漸增加到 200 毫克，或者直到觀察到尿草酸鹽的治療反應(yīng)。

6.魚(yú)油

西方飲食中多不飽和脂肪的主要來(lái)源是花生四烯酸 (AA)，一種存在于植物油和動(dòng)物脂肪中的 n-6 脂肪酸。n-6 脂肪酸與結(jié)石形成有關(guān)。AA 分解導(dǎo)致形成前列腺素，包括前列腺素 E 2 (PGE 2 )。PGE 2會(huì)導(dǎo)致高鈣尿癥，因?yàn)樗鼤?huì)增加腸道對(duì)鈣的吸收，減少腎小管的重吸收，并增加骨吸收。膳食二十碳五烯酸 (EPA) 是一種 n-3 脂肪酸，是魚(yú)油的活性成分。EPA 經(jīng)歷與 n-6 脂肪酸相同的代謝途徑。因此，增加 EPA 會(huì)降低 n-6 脂肪酸代謝物，尤其是 PGE 2。較低水平的 PGE2不僅減少尿鈣排泄，還導(dǎo)致腎單位Na/K/2Ca轉(zhuǎn)運(yùn)體的激活，導(dǎo)致腎鈣重吸收增加。消耗 1,200 毫克/天的魚(yú)油與尿鈣和草酸鹽濃度顯著降低以及尿檸檬酸鹽濃度增加有關(guān)。冷水魚(yú)，包括鮭魚(yú)、金槍魚(yú)、鯖魚(yú)和沙丁魚(yú)；核桃; 亞麻種子; 和菜籽油是 EPA 的豐富來(lái)源。

鈣結(jié)石的藥物管理

1.噻嗪類(lèi)利尿劑

噻嗪類(lèi)利尿劑通過(guò)抑制遠(yuǎn)曲小管中的 NaCl 協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白來(lái)減少鈉的重吸收，并通過(guò)一種未知的機(jī)制增加鈣的重吸收 [ 23 ]。幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究了噻嗪類(lèi)利尿劑的這種低鈣尿作用是否會(huì)減少結(jié)石形成。一項(xiàng)醫(yī)療保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu) (AHRQ) 審查分析了 7 條隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為 3 年，發(fā)現(xiàn)服用噻嗪類(lèi)利尿劑可使結(jié)石復(fù)發(fā)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低 29% [ 24 ]。因此，高鈣尿癥或復(fù)發(fā)性鈣結(jié)石患者推薦使用噻嗪類(lèi)利尿劑 [ 4]。氫氯噻嗪（25 毫克，一天兩次）、氯噻酮（24 毫克/天）和吲達(dá)帕胺（1.25 至 2.5 毫克/天）都與減少結(jié)石形成有關(guān)。噻嗪類(lèi)利尿劑的降鈣尿作用可以通過(guò)限制膳食鈉來(lái)最大化。鈉限制還可以最大限度地減少因使用噻嗪類(lèi)藥物而導(dǎo)致的鉀損失。服用噻嗪類(lèi)利尿劑的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是它對(duì)椎骨密度的影響。發(fā)現(xiàn)在明尼蘇達(dá)州羅切斯特市的一組患者中，椎體骨折的發(fā)生率顯著增加，這些患者在首次出現(xiàn)癥狀性尿石癥時(shí)接受了噻嗪類(lèi)藥物治療。幸運(yùn)的是，噻嗪類(lèi)利尿劑顯著增加了 L2-L4 椎骨、股骨頸和橈骨干骨礦物質(zhì)密度的 z 值 [ 25 ]。

2.檸檬酸鉀

前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，檸檬酸鉀可降低復(fù)發(fā)性鈣結(jié)石或低尿檸檬酸患者結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。檸檬酸鉀治療導(dǎo)致尿檸檬酸、pH 值和鉀顯著增加，從而顯著減少結(jié)石形成 [ 26 ]。對(duì)尿液 pH 值和檸檬酸鹽的影響已顯示在不到 12 個(gè)月內(nèi)開(kāi)始并持續(xù)超過(guò) 3 年 [ 27 ]。AHRQ 回顧了六項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)服用鈣的復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)降低了 41% [ 24 ]。

3. 別嘌醇

別嘌醇通過(guò)作為黃嘌呤氧化酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑來(lái)防止尿酸的產(chǎn)生，黃嘌呤氧化酶是一種將黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸的酶。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，別嘌醇可降低高尿酸尿和尿鈣正常的患者復(fù)發(fā)草酸鈣結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù) AHRQ 審查 [ 24 ] ，在尿酸血液或尿液水平升高的患者中，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了 22% 。盡管尚未確定別嘌醇治療對(duì)無(wú)高尿酸血癥的患者的有效性，但高尿酸尿癥并不是別嘌醇治療的必要前提。

尿酸結(jié)石的處理

尿酸結(jié)石占所有腎結(jié)石的 15%。尿酸來(lái)源于內(nèi)源性來(lái)源，包括核酸的從頭合成和分解代謝，以及依賴(lài)于蛋白質(zhì)的膳食攝入量的外源性來(lái)源。動(dòng)物蛋白增加尿鈣和尿酸，降低尿檸檬酸鹽和 pH 值，并增加骨吸收]。魚(yú)的嘌呤含量特別高，繼發(fā)于其高蛋白水平，尿酸結(jié)石患者應(yīng)避免食用魚(yú) 。其他高嘌呤食物包括器官肉、腺體組織、肉汁和肉提取物。由于尿酸結(jié)石是在酸性環(huán)境中形成的，因此患者應(yīng)通過(guò)增加水果和蔬菜的攝入量來(lái)增加堿性負(fù)荷。植物蛋白似乎不像動(dòng)物蛋白那樣酸化尿液，因此是優(yōu)選的。但是，應(yīng)避免食用蘑菇、蘆筍、青豆和菠菜。尿酸結(jié)石患者還應(yīng)避免高果糖玉米糖漿，這與高尿酸血癥和高尿酸尿癥有關(guān)。尿酸結(jié)石最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是尿液 pH 值降低。因此，尿酸結(jié)石患者的一線(xiàn)藥物治療是枸櫞酸鉀提高尿液 pH 值，目標(biāo) pH 值為 6 [ 4 ]。別嘌呤醇是飲食治療失敗的高尿酸水平（>900 mg/d）患者的一種選擇。這些患者的起始劑量應(yīng)為 100 mg/d，如果需要，可逐漸增加至 300 mg/d。別嘌醇無(wú)助于溶解現(xiàn)有的結(jié)石，但有助于防止新結(jié)石的形成。

胱氨酸結(jié)石的治療

胱氨酸結(jié)石由胱氨酸尿癥引起，胱氨酸尿癥是一種常染色體隱性遺傳病，可導(dǎo)致腎小管對(duì)二元氨基酸的重吸收缺陷。這種缺陷，再加上半胱氨酸在生理尿液 pH 值下的相對(duì)不溶解性，導(dǎo)致形成胱氨酸結(jié)石 。胱氨酸結(jié)石患者最重要的一項(xiàng)干預(yù)措施是通過(guò)增加液體攝入量來(lái)增加胱氨酸溶解度?；加薪Y(jié)石的成年人的目標(biāo)尿量應(yīng)至少為每天 3 L，并且胱氨酸/L 尿液中少于 200 mg 。鈉限制也很重要，因?yàn)殁c排泄促進(jìn)胱氨酸排泄。此外，通常建議限制動(dòng)物蛋白的攝入量，因?yàn)槿忸?lèi)中的半胱氨酸和蛋氨酸含量很高，它們會(huì)代謝成半胱氨酸 。

由于胱氨酸在尿液中的溶解度隨著 pH 值的增加而增加，因此胱氨酸尿癥患者的一線(xiàn)藥物是檸檬酸鉀，目標(biāo)是 7.0 。如果尿胱氨酸濃度大于 500 mg/L，應(yīng)開(kāi)始使用胱氨酸結(jié)合硫醇藥物治療 [ 32]。硫醇類(lèi)藥物還原連接胱氨酸的兩個(gè)半胱氨酸分子的二硫鍵，形成比胱氨酸更易溶解的半胱氨酸-硫醇化合物。三種常用的硫醇是 D-青霉胺、α-巰基丙酰甘氨酸和硫普羅寧。硫普羅寧從 200 mg 開(kāi)始，每天兩次，然后增加劑量，直到胱氨酸低于 200 mg/L 尿液。硫普羅寧通常是首選的硫醇，因?yàn)榍嗝拱肪哂酗@著的副作用，包括發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、白細(xì)胞減少和神經(jīng)病變。當(dāng)尿液 pH 值大于 7 時(shí)，硫普羅寧更有效，因此積極補(bǔ)水仍然至關(guān)重要。

鳥(niǎo)糞石的管理

鳥(niǎo)糞石是由產(chǎn)脲酶微生物感染尿路引起的，如假單胞菌屬、克雷伯氏菌屬、變形桿菌屬、葡萄球菌屬和大腸桿菌屬。飲食療法在鳥(niǎo)糞石的管理中沒(méi)有作用。治療主要是手術(shù)。如果手術(shù)方案已經(jīng)用盡，患者可以使用乙酰氧肟酸 (AHA) 進(jìn)行管理，每天 3 次 250 毫克。在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中， AHA抑制了鳥(niǎo)糞石的生長(zhǎng)。然而，接受 AHA 治療的患者必須仔細(xì)監(jiān)測(cè)治療的嚴(yán)重副作用，包括靜脈炎和高凝現(xiàn)象 。

結(jié)論

通過(guò)結(jié)合飲食和藥物治療來(lái)預(yù)防結(jié)石，可以顯著降低結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)并提高生活質(zhì)量。推薦基于 24 小時(shí)尿液結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的以患者為中心的治療。

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