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王月蘭，鄧小明，田玉科，馮藝，米衛(wèi)東，楊建軍，吳新民，閔蘇，岳云，徐建國(guó)（執(zhí)筆人/負(fù)責(zé)人），郭曲練，董海龍，蔣宗濱，薛張綱

  疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn),或是具有感覺(jué)、情緒、認(rèn)知和社會(huì)層面的痛苦體驗(yàn)。根據(jù)損傷組織的愈合時(shí)間以及疼痛的持續(xù)時(shí)間,疼痛可劃分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持續(xù)時(shí)間通常短于1 個(gè)月,常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān);慢性疼痛為持續(xù) 3 個(gè)月以上的疼痛,可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在。  

手術(shù)后疼痛及對(duì)機(jī)體的不良影響

(一)手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛 手術(shù)后疼痛( postoperativepain )是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛,包括軀體痛和內(nèi)臟痛,通常持續(xù)不超過(guò) 3~7 d ,常見(jiàn)于創(chuàng)傷大的胸科手術(shù)和需較長(zhǎng)時(shí)間功能鍛煉的關(guān)節(jié)置換等手術(shù),有時(shí)鎮(zhèn)痛需持續(xù)數(shù)周。手術(shù)后疼痛是傷害性疼痛,如果不能在初始狀態(tài)下被充分控制,則可能發(fā)展為慢性疼痛( CPSP ),其性質(zhì)也可能轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)病理性疼痛或混合性疼痛。神經(jīng)病理性疼痛是由感覺(jué)神經(jīng)受損,導(dǎo)致外周與中樞神經(jīng)敏化所引起的疼痛,常以疼痛高敏或感覺(jué)異常為突出表現(xiàn),并多伴有焦慮、抑郁等心理和情緒改變。從腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)到體外循環(huán)下心臟手術(shù)等大小不同的手術(shù)都可發(fā)生 CPSP 。CPSP 多為中度疼痛,亦可為輕或重度疼痛,持續(xù)達(dá)半年甚至數(shù)十年。CPSP 形成的易發(fā)因素包括:手術(shù)前有中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手術(shù);術(shù)中或手術(shù)后損傷神經(jīng);采用放療、化療。其中最突出的因素是手術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁。藥物治療,非藥物的方法如針刺、音樂(lè)、浮針、心理治療等的療效和指征仍待進(jìn)一步確定。

  (二)手術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響 手術(shù)后疼痛是機(jī)體受到手術(shù)(組織)損傷后的一種反應(yīng),包括生理、心理和行為等。雖有警示、制動(dòng)、有利于創(chuàng)傷愈合的“好”作用,但不利影響更值得關(guān)注。有效的手術(shù)后鎮(zhèn)痛,不但減輕患者的痛苦,有利于疾病的康復(fù),還有巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。 1. 短期不利影響 ( 1 )氧耗量:交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗,對(duì)缺血臟器有不良影響。 ( 2 )心血管功能:心率增快,血管收縮,心臟負(fù)荷增加,心肌耗氧量增加,冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危險(xiǎn)性增加。 ( 3 )呼吸功能:手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧,使膈神經(jīng)的興奮脊髓反射性抑制,引起手術(shù)后肺功能降低,特別是上腹部和胸部手術(shù)后;疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無(wú)法有力地咳嗽,無(wú)法清除呼吸道分泌物,導(dǎo)致肺不張和手術(shù)后肺部并發(fā)癥。 ( 4 )胃腸運(yùn)動(dòng)功能:導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減少和胃腸功能恢復(fù)延遲。 ( 5 )泌尿系統(tǒng)功能:尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱,引起尿潴留。 ( 6 )骨骼、肌肉和周圍血管:肌張力增加,肌肉痙攣,限制機(jī)體活動(dòng);促發(fā)深靜脈血栓甚至肺栓塞。 ( 7 )神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫:神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng),引發(fā)手術(shù)后高凝狀態(tài)及免疫炎性反應(yīng);交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加,合成代謝性激素分泌降低;抑制體液和細(xì)胞免疫。 ( 8 )心理情緒:可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無(wú)助、憂郁、不滿、過(guò)度敏感、挫折、沮喪;也可造成家屬恐慌、手足無(wú)措的感覺(jué)。 ( 9 )睡眠:睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心理和行為上的不良影響。 2. 長(zhǎng)期不利影響 ( 1 )手 術(shù) 后疼 痛 控 制 不 佳 是 發(fā) 展 為 慢 性 疼 痛 的 危 險(xiǎn)因素。 ( 2 )手術(shù)后長(zhǎng)期疼痛(持續(xù)1年以上)是心理、精神改變的風(fēng)險(xiǎn)因素。

疼痛強(qiáng)度和治療效果評(píng)估

疼痛評(píng)估包括對(duì)疼痛強(qiáng)度的評(píng)估,對(duì)疼痛原因及可能并發(fā)的生命體征改變的評(píng)估,對(duì)治療效果和副作用的評(píng)估,患者滿意度的評(píng)估等。在急性疼痛中,疼痛強(qiáng)度是最重要的評(píng)估之一。 

(一)疼痛強(qiáng)度評(píng)分法 ( 1 )視覺(jué)模擬評(píng)分法(  VAS ):一條標(biāo)尺,患者面無(wú)任何標(biāo)記,醫(yī)師面為 1~100 mm 刻度,一端標(biāo)示“無(wú)痛”,另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”,患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置,由醫(yī)師確定其分值。 ( 2 ) 數(shù) 字 等 級(jí) 評(píng) 定 量 表 ( NRS ) :用0~10 數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí),由患者指認(rèn), 0 為無(wú)痛, 10 為最劇烈疼痛, 4 以下為輕度痛(不影響睡眠), 4~7 為中度痛, 7 以上為重度痛(導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒)。 ( 3 )語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表( VRS ):將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過(guò)口述表達(dá)為無(wú)痛、輕度痛、中度痛和重度痛。 ( 4 ) Wong-Baker 面部表情量表:由 6 張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部象形圖組成(圖1)。這種方法適用于交流困難的人群,如兒童、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)的患者,但易受情緒、文化、教育程度、環(huán)境等因素的影響,應(yīng)結(jié)合具體情況使用。 (二)治療效果評(píng)估 

應(yīng)定期評(píng)價(jià)藥物或治療方法療效和不良反應(yīng),尤其應(yīng)關(guān)注生命體征的改變和是否出現(xiàn)患者難以忍受的副作用,并據(jù)此做出相應(yīng)調(diào)整。在疼痛治療結(jié)束后應(yīng)由患者評(píng)估滿意度。 評(píng)估原則包括: ( 1 )評(píng)估靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度,只有運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛減輕才能保證患者手術(shù)后軀體功能的最大恢復(fù)。 ( 2 )在疼痛未穩(wěn)定控制時(shí),應(yīng)反復(fù)評(píng)估每次藥物和治療方法干預(yù)后的效果。原則上靜脈給藥后 5~15 min 、口服用藥后 1 h ,藥物達(dá)最大作用時(shí)應(yīng)評(píng)估治療效果;對(duì)于 PCA 患者應(yīng)該了解無(wú)效按壓次數(shù)、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物。 ( 3 )記錄治療效果,包括不良反應(yīng)。 ( 4 )對(duì)突發(fā)的劇烈疼痛,尤其是生命體征改變(如低血壓、心動(dòng)過(guò)速或發(fā)熱)應(yīng)立即評(píng)估,并對(duì)可能的切口裂開(kāi)、感染、深靜脈血栓和肺栓塞等情況做出及時(shí)診斷和治療。 ( 5 )疼痛治療結(jié)束時(shí)應(yīng)由患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員處理疼痛的滿意度及對(duì)整體疼痛處理的滿意度分別做出評(píng)估。可采用NRS 評(píng)分或 VAS 評(píng)分, 0 為十分滿意, 10 為不滿意。 作為手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療小組的一項(xiàng)常規(guī)工作,評(píng)估疼痛定時(shí)進(jìn)行,如能繪制出疼痛緩解曲線,則可更好記錄患者的疼痛和鎮(zhèn)痛過(guò)程。

手術(shù)后疼痛的管理和監(jiān)測(cè)

(一)目標(biāo) 急性疼痛管理的目標(biāo)有: ① 在安全的前提下,持續(xù)、有效鎮(zhèn)痛; ② 無(wú)或僅有易于忍受的輕度不良反應(yīng);③ 最佳的軀體和心理、生理功能,最高的患者滿意度; ④ 利于患者手術(shù)后康復(fù)。 

(二)管理模式和運(yùn)作 有效的手術(shù)后鎮(zhèn)痛需由團(tuán)隊(duì)完成,成立全院性或以麻醉科為主,包括外科主治醫(yī)師和護(hù)士參加的急性疼痛管理組( APS )或各種多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)后疼痛管理團(tuán)隊(duì)( PMDT ),能有效提高手術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量。工作范圍和目的包括: ① 治療手術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷和分娩痛,評(píng)估和記錄鎮(zhèn)痛效應(yīng),處理不良反應(yīng)和鎮(zhèn)痛治療中的問(wèn)題; ② 推廣手術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評(píng)估方法,即包括團(tuán)隊(duì)人員的培養(yǎng),也包括患者教育; ③ 提高手術(shù)患者的舒適度和滿意度; ④ 減少手術(shù)后并發(fā)癥。 良好的手術(shù)后疼痛管理是保證手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的重要環(huán)節(jié),在實(shí)施時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。疼痛治療團(tuán)隊(duì)不但要制定鎮(zhèn)痛策略和方法,還要落實(shí)其執(zhí)行,檢查所有設(shè)備功能,評(píng)估治療效果和副作用,按需作適當(dāng)調(diào)整,制作表格記錄手術(shù)后鎮(zhèn)痛方法、藥物配方、給藥情況、安靜和運(yùn)動(dòng)(如咳嗽、翻身、肢體功能鍛煉)時(shí)的疼痛評(píng)分( VAS 或 NRS )、鎮(zhèn)靜評(píng)分及相關(guān)不良反應(yīng)。

手術(shù)后鎮(zhèn)痛原則和鎮(zhèn)痛方法

手術(shù)后疼痛治療的目的是在安全的前提和最低副作用的前提下達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛并且患者的滿意度高。應(yīng)注意不少患者容易耐受中等以下疼痛,但難以耐受中度以上的惡心嘔吐、頭暈等可能和鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)的副作用。 

(一)多模式鎮(zhèn)痛 聯(lián)合應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛技術(shù)或作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥,作用于疼痛傳導(dǎo)通路的不同靶點(diǎn),發(fā)揮鎮(zhèn)痛的相加或協(xié)同作用,又由于每種藥物的劑量減少,副作用相應(yīng)減輕,此種方法稱為多模式鎮(zhèn)痛。除日間手術(shù)和創(chuàng)傷程度小的手術(shù)僅用單一藥物或方法即可鎮(zhèn)痛外,多模式鎮(zhèn)痛是手術(shù)后鎮(zhèn)痛,尤其是中等以上手術(shù)鎮(zhèn)痛的基石,常采用的方法包括 :① 超聲引導(dǎo)下的外周神經(jīng)阻滯與傷口局麻藥浸潤(rùn)復(fù)合; ② 外周神經(jīng)阻滯和/或傷口局麻藥浸潤(rùn) + 對(duì)乙酰氨基酚; ③ 外周神經(jīng)阻滯和/或傷口局麻藥浸潤(rùn) +NSAIDs 藥物或阿片類藥物或其他藥物; ④ 全 身 使 用 (靜 脈 或 口 服)對(duì) 乙 酰 氨 基 酚 和/或NSAIDs 藥物和阿片類藥物及其他類藥物的組合。作用機(jī)制不同藥物的聯(lián)合 應(yīng)用 包括 阿 片類、曲 馬多、NSAIDs 類等。術(shù)前使用普瑞巴林或加巴噴丁,特異性 COX-2 抑制劑以及 α 2 腎上腺素能受體激動(dòng)藥,氯胺酮等也可能減輕手術(shù)后疼痛并有節(jié)阿片和抑制中樞或外周疼痛敏化作用。有研究證明手術(shù)前使用氟比洛芬酯也有抑制中樞敏化作用,是否其他 NSAIDs 藥物術(shù)前使用可以制止中樞敏化仍有待進(jìn)一步證明。雖然有手術(shù)前使用硫酸鎂、局麻藥中加腎上腺素、堿化局麻藥等增強(qiáng)手術(shù)后鎮(zhèn)痛或減少手術(shù)后阿片類藥物用量的報(bào)告,但其作用效能和合適的劑量配伍未確定。

  (二)局部給予局麻藥 局部給予局麻藥包括三種方法:切口局部浸潤(rùn)、外周神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)給藥 。在手術(shù)后早期,未使用抗凝藥和抗栓藥以及無(wú)出血傾向的患者,若術(shù)中采用硬膜外麻醉,手術(shù)后可延用硬膜外鎮(zhèn)痛。硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切,制止手術(shù)后過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)更加完全,也有助于預(yù)防心臟缺血(胸段脊神經(jīng)阻滯)或有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成,硬膜外鎮(zhèn)痛常采用局麻藥復(fù)合高脂溶性阿片類藥物(如芬太尼或舒芬太尼)的方法,可達(dá)到相應(yīng)平面的脊神經(jīng)鎮(zhèn)痛,且很少引起腦神經(jīng)的副作用。如椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛使用局麻藥加低脂溶性嗎啡( 1~3 mg/次)可達(dá)到幾乎全部脊神經(jīng)分布范圍的鎮(zhèn)痛,應(yīng)注意偶可發(fā)生遲發(fā)性的呼吸抑制(嗎啡隨腦脊液上行到呼吸中樞所致)。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛不用于手術(shù)后早期使用抗凝或抗栓藥物的患者。手術(shù)后切口局部浸潤(rùn)可明顯減少手術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用,但依賴于外科醫(yī)師的配合。超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯單獨(dú)或聯(lián)合全身使用 NSAIDs 藥物或阿片類藥物是四肢和軀體部位手術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法之一。

  (三)全身給藥 1. 口服給藥。適用于神志清醒的、非胃腸手術(shù)和手術(shù)后胃腸功能良好患者的手術(shù)后輕、中度疼痛的控制;可在使用其他方法(如靜脈)鎮(zhèn)痛后,以口服鎮(zhèn)痛作為延續(xù);用作多模式鎮(zhèn)痛的組分 。口服給藥有無(wú)創(chuàng)、使用方便、患者可自行服用的優(yōu)點(diǎn),但因肝 - 腸“首過(guò)效應(yīng)”以及有些藥物可與胃腸道受體結(jié)合,生物利用度不一。藥物起效較慢,常在術(shù)前即用藥。若在術(shù)后應(yīng)用,只限于胃腸道功能良好的患者。調(diào)整劑量時(shí)既應(yīng)考慮藥物到達(dá)血液和達(dá)峰時(shí)間,又要參照血漿蛋白結(jié)合率和組織分布容積。禁用于吞咽功能障礙(如頸部手術(shù)后)和腸梗阻患者。手術(shù)后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用。 2. 皮下注射給藥、肌肉注射給藥以及胸膜腔或腹膜腔給藥。肌注給藥起效快于口服給藥。但注射痛、單次注射用藥量大、副作用明顯,重復(fù)給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū),不推薦用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛。皮下給藥雖有注射痛的不便,但可通過(guò)植入導(dǎo)管較長(zhǎng)時(shí)間給藥。胸膜腔和腹膜腔給藥鎮(zhèn)痛作用不確實(shí),又易發(fā)生局麻藥中毒,不推薦常規(guī)使用。 3. 靜脈注射給藥。① 單次或間斷靜脈注射給藥。適用于門(mén)診手術(shù)和短小手術(shù),但藥物血漿濃度峰谷比大,鎮(zhèn)痛效應(yīng)不穩(wěn)定,對(duì)手術(shù)后持續(xù)疼痛者,需按時(shí)給藥。對(duì)靜脈有刺激的藥物,靜脈炎為常見(jiàn)并發(fā)癥。常用藥物有對(duì)乙酰氨基酚、 NSAIDs 、曲馬多、阿片類藥物(包括激動(dòng)藥和激動(dòng)拮抗藥)的注射劑。② 持續(xù)靜脈注射給藥。用等滲鹽水或葡萄糖液稀釋后持續(xù)給藥。一般先給負(fù)荷量,阿片類藥物最好以小量分次注入的方式,滴定至合適劑量,達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)后,以維持量或按藥物的作用時(shí)間維持或間斷給藥。由于手術(shù)后疼痛閾值會(huì)發(fā)生改變,藥物恒量輸注的效應(yīng)不易預(yù)測(cè),更主張使用患者自控方法。 4. 患 者 自控 鎮(zhèn)痛( PCA )。PCA 具有起效較快、無(wú)鎮(zhèn)痛盲區(qū)、血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定、可通過(guò)沖擊(彈丸)劑量及時(shí)控制爆發(fā)痛,并有用藥個(gè)體化、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn),是目前手術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法,適用于手術(shù)后中到重度疼痛。 ( 1 ) PCA 常用參數(shù) ① 負(fù)荷劑量( loadingdose )： 手術(shù)后立刻給予,藥物需起效快,阿片類藥物最好以小量分次的方式給予,達(dá)到滴定劑量目的。手術(shù)后鎮(zhèn)痛劑量應(yīng)即能避免手術(shù)后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期,又不影響手術(shù)后清醒和拔除氣管導(dǎo)管。也可術(shù)前使用作用時(shí)間長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛藥物,有降低手術(shù)后疼痛和減少阿片類藥物用量的作用。 ②持續(xù)劑量( continuousdose )或背景劑量( backgrounddose ):目的是希望達(dá)到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。靜脈 PCA 時(shí),不主張使用芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強(qiáng)的藥物,而且最好不用背景劑量。使用背景劑量不但不能獲得更好的鎮(zhèn)痛效果,還可增加呼吸抑制等副作用。 ③ 單次注射劑量( bolusdose ):又稱沖擊或彈丸劑量,使用速效藥物。一般沖擊劑量相當(dāng)于日劑量的 1 / 10~1 / 15 。 ④ 鎖定時(shí)( lockouttime ):保證在給予第一次沖擊劑量達(dá)到最大使用后,才能給予第二次劑量,避免藥物中毒。有的鎮(zhèn)痛泵設(shè)定 1 h 限量(如嗎啡 10~12 mg )、 4 h 限量等。PCA 的鎮(zhèn)痛效果是否良好,以是否安全并達(dá)到最小副作用和最大鎮(zhèn)痛作用來(lái)評(píng)定。包括:平靜時(shí) VAS0~1 分,鎮(zhèn)靜評(píng)分 0~1 分,無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)阻滯。副作用輕微或無(wú), PCA泵有效按壓/總按壓比值接近 1 ,無(wú)睡眠障礙,患者評(píng)價(jià)滿意度高。 ( 2 ) PCA 常用給藥途徑:根據(jù)不同給藥途徑分為:靜脈PCA ( PCIA )、硬膜外 PCA ( PCEA )、皮下 PCA ( PCSA )和外周神經(jīng)阻滯 PCA ( PCNA )。 ( 3 ) PCIA :采用的主要鎮(zhèn)痛藥有阿片類(嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮、舒芬太尼、氫可酮、芬太尼、布托啡諾、地佐辛等)、曲馬 多 或 氟 比 洛 芬 酯 ( flurbiprofen axetil )、酮 咯 酸( ketorolac )等。在急性傷害性疼痛阿片類藥物的強(qiáng)度有相對(duì)效價(jià)比:哌替啶 100 mg≈ 曲馬多 100 mg≈ 嗎啡 10 mg≈納布啡 10 mg≈ 氫嗎啡酮 1 mg≈ 阿芬太尼 1 mg≈ 芬太尼0.1 mg≈ 舒芬太尼 0.01 mg≈ 羥考酮 10 mg≈ 布托啡諾 2 mg≈ 地佐辛 10mg 。常用 PCIA 藥物的推薦方案見(jiàn)表 1 。 

表 1. 常用PCIA藥物的推薦方案 注：上述所有負(fù)荷量均應(yīng)緩慢（1min以上）注入 NSAIDs 藥物應(yīng)給予負(fù)荷量后可酌情持續(xù)靜脈注射或分次給藥,藥物鎮(zhèn)痛作用有封頂效應(yīng),不應(yīng)超劑量給藥。但阿片類藥物應(yīng)個(gè)體化給藥,分次給予負(fù)荷劑量(如非阿片成癮者,嗎啡負(fù)荷量為 1~4mg /次),給藥后應(yīng)觀察 5~20min至最大作用出現(xiàn),并酌情重復(fù)此量至 NRS 評(píng)分 <4 分。 ( 4 ) PCEA :適用于手術(shù)后中、重度疼痛。常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因和局麻藥復(fù)合芬太尼、嗎啡、布托啡諾等(表 2 )。舒 芬 太 尼 0.3~ 0.6 μ g / ml 與 0.0625% ~0.125% 羅哌卡因或 0.05%~0.1% 布比卡因外周神經(jīng)阻滯能達(dá)到鎮(zhèn)痛而對(duì)運(yùn)動(dòng)功能影響輕,較適合于分娩鎮(zhèn)痛和需功能鍛煉的下肢手術(shù)。PCEA 方案:首次劑量 6~10ml ,維持劑量 4~6ml / h ,沖擊劑量 2~4ml ,鎖定時(shí)間 20~30min ,最大劑量 12ml / h 。 ( 5 ) PCSA :適用于靜脈穿刺困難的患者。藥物在皮下可能有存留,如嗎啡生物利用度約為靜脈給藥的 80% 。起效慢于靜脈給藥,鎮(zhèn)痛效果與 PICA 相似,如采用留置管應(yīng)注意可能發(fā)生導(dǎo)管堵塞或感染。常用藥物為嗎啡、曲馬多、羥考酮、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA 。 ( 6 ) PCNA :神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采用 PCA 持續(xù)給藥。常用局麻藥及用量見(jiàn)表2。 

表2. 硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片類藥物配方 (四)常用的藥物組合 

迄今為止,尚無(wú)任何藥物能單獨(dú)有效地制止重度疼痛又無(wú)副作用。多模式鎮(zhèn)痛是最常見(jiàn)的手術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。 1. 鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合。局麻藥切口浸潤(rùn)、超聲引導(dǎo)下的區(qū)域阻滯或外周神經(jīng)阻滯可單獨(dú)用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛,但常鎮(zhèn)痛不全,可與全身性鎮(zhèn)痛藥( NSAIDs 或曲馬多或阿片類)聯(lián)合應(yīng)用,在局部用藥基礎(chǔ)上全身用藥,患者鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低,藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率低。 2. 鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合。主要包括: ① 阿片類藥物或曲馬多與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合 。對(duì)乙酰氨基酚的每日最大量1 .5g ,在大手術(shù)可節(jié)儉阿片類藥物 20%~40% 。② 對(duì)乙酰氨基酚和 NSAIDs 聯(lián)合,兩者各使用常規(guī)劑量的 1 / 2 ,可發(fā)揮鎮(zhèn) 痛 相 加 或 協(xié) 同 作 用。③阿 片 類 或 曲 馬 多 與NSAIDs 聯(lián)合在大手術(shù)后使用常規(guī)劑量的NSAIDs 可節(jié)儉阿片類藥物 20%~50% ,尤其是可能達(dá)到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。術(shù)前使用 COX-2 抑制劑(如口服塞來(lái)昔布或靜注帕瑞昔布)可發(fā)揮抗炎、抑制中樞和外周敏化作用。有報(bào)告術(shù)前、術(shù)中、手術(shù)后持續(xù)輸注氟比洛芬酯也可發(fā)揮抑制中樞敏化作用,其他非選擇性 NSAIDs 藥物術(shù)前用藥的作用尚未確定。④ 阿片類藥物,尤其是高脂溶性的芬太尼或舒芬太尼與局麻藥聯(lián)合用于 PCEA 。⑤ 氯胺酮(尤其右旋氯胺酮)、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林以及 α 2 腎上腺素能受體激動(dòng)藥可樂(lè)定硬膜外給藥或小劑量右美托咪定等術(shù)前應(yīng)用,也可減低手術(shù)后疼痛和減少手術(shù)后阿片類藥物的用量。偶 爾 可 使 用 3 種 作 用 機(jī) 制 不 同 的 藥 物 實(shí) 施 多 靶 點(diǎn)鎮(zhèn)痛。 3. 根據(jù)不同類型手術(shù)術(shù)后預(yù)期的疼痛強(qiáng)度實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛方案（表3）。 

表3. 不同類型手術(shù)后預(yù)期疼痛強(qiáng)度及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案 常用鎮(zhèn)痛藥物

(一)阿片類鎮(zhèn)痛藥 強(qiáng)阿片類藥物即麻醉性鎮(zhèn)痛藥,是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物,通過(guò)激動(dòng)外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。目前已證實(shí)的阿片類受體包括μ 、κ 、δ 和孤啡肽四型,其中 μ 、κ 和 δ 受體與手術(shù)后鎮(zhèn)痛關(guān)系密切。阿片類藥物種類多樣,根據(jù)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的不同可分為強(qiáng)阿片藥和弱阿片藥。世界衛(wèi)生組織( WHO )治療癌痛的三階梯原則將阿片類藥物分為二階梯(弱阿片藥)或三階梯藥(強(qiáng)阿片藥)。二階梯藥有可待因( codeine )、雙氫可待因( dihydroco-deine )等,主要用于輕、中度急性疼痛鎮(zhèn)痛。強(qiáng)阿片類藥物包括嗎啡( morphine )、芬太尼( fentanyl )、哌替啶(meperidine )、舒芬太尼( sulfentanyl )、羥考酮( oxycodone )和氫嗎啡酮(hydro-morphone )等,主要用于手術(shù)后中、重度疼痛治療。激動(dòng) ~ 拮抗藥和部分激動(dòng)藥,如布托啡諾( Butorphanol )、地佐辛( dezo-cine )噴他佐辛( pentazocine )、納布啡( nalbuphine )、丁丙諾啡( buprenorphine ),主要用于手術(shù)后中度痛的治療,也可作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分用于重度疼痛治療。 1. 阿片類藥物的應(yīng)用。強(qiáng)效純激動(dòng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用強(qiáng),無(wú)器官毒性,無(wú)封頂效應(yīng),使用時(shí)應(yīng)遵循在不產(chǎn)生難以忍受不良反應(yīng)的前提下充分鎮(zhèn)痛的原則。由于阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和不良反應(yīng)為劑量依賴和受體依賴,故提倡多模式鎮(zhèn)痛,以達(dá)到節(jié)阿片和減低阿片類副作用的效應(yīng)。 2. 阿片類藥物常見(jiàn)副作用及處理。阿片類藥的大多數(shù)副作用為劑量依賴性,除便秘外多數(shù)副作用在短期( 1~2周)可耐受,但就手術(shù)后短期痛而言,必須防治副作用。副作用處理原則是:停藥或減少阿片類藥物用量,治療副作用。 ( 1 )惡心嘔吐:惡心嘔吐是手術(shù)后最常見(jiàn)和令患者不適的不良反應(yīng),應(yīng)積極預(yù)防,其防治方法詳見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《防治手術(shù)后惡心嘔吐( PONV )專家意見(jiàn)》。 ( 2 )呼吸抑制:阿片類藥物導(dǎo)致呼吸變慢。手術(shù)后較大劑量給藥后疼痛明顯減輕又未及時(shí)調(diào)整劑量、老年、慢性阻塞性肺疾病和合并使用鎮(zhèn)靜劑的患者,易發(fā)生呼吸抑制。呼吸頻率 ≤8 次/分或呼吸空氣時(shí)SpO2<90% 或出現(xiàn)淺呼吸,應(yīng)視為呼吸抑制,立即給予治療。治療方法包括:立即停止給予阿片類藥物,吸氧,強(qiáng)疼痛刺激,必要時(shí)建立人工氣道或機(jī)械通氣,靜脈注射納洛酮(根據(jù)呼吸抑制的程度,每次 0.1~0.2mg ,直至呼吸頻率 >8 次/分或呼吸空氣時(shí)SpO2>90% ,維持用量 5~10 μ g·kg-1· h~1 )。 ( 3 )耐受、身體依賴和精神依賴:耐受是指在恒量給藥時(shí)藥物效能減低,常以鎮(zhèn)痛藥作用時(shí)間縮短為首先表現(xiàn)。除便秘幾乎為終身不產(chǎn)生耐受的副作用和瞳孔縮小為較長(zhǎng)時(shí)間( 6 個(gè)月以上)不產(chǎn)生耐受的副作用以外,阿片類藥物的其他不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、瘙癢等都為短時(shí)間( 3~14 d )可耐受副作用。身體依賴為規(guī)律性給藥的患者,停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng),表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等。鎮(zhèn)靜藥和作用于 α 2 腎上腺素能受體的可樂(lè)定或右美托咪定是主要對(duì)癥治療藥物。精神依賴最難治療,為強(qiáng)制性覓藥意愿和行為,將使用藥物視為第一需要,可伴有或不伴有軀體癥狀。 ( 4 )瘙癢:第二代抗組胺藥氯雷他定作用時(shí)間長(zhǎng),鎮(zhèn)靜作用輕,但使用不多。小劑量丙泊酚( 40~50 mg )、小劑量阿片受體激動(dòng)拮抗藥布托啡諾、地佐辛、納布啡等以及昂丹司瓊常用于治療瘙癢。 ( 5 )肌僵、肌陣攣和驚厥:肌僵直主要是胸壁和腹壁肌肉僵直,見(jiàn)于迅速靜脈給予阿片類藥物及長(zhǎng)期使用嗎啡治療,尤其是大劑量長(zhǎng)期治療時(shí)。使用中樞性松弛藥巴氯芬,或阿片受體拮抗藥可使之消除。肌陣攣通常是輕度的和自限性的,在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作,偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)。阿片受體拮抗藥對(duì)阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用,但對(duì)哌替啶的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶本身有致痙作用,故對(duì)哌替啶所引起的驚厥作用較弱。 ( 6 )鎮(zhèn)靜和認(rèn)知功能障礙:輕度鎮(zhèn)靜?？砂l(fā)生。如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過(guò)度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸道梗阻或呼吸抑制的發(fā)生。長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用阿片類藥物有可能導(dǎo)致認(rèn)知功能減退,偶可出現(xiàn)譫妄,可給予氟哌利多 1~1.25 mg治療。 ( 7 )縮瞳:μ 受體和 κ 受體激動(dòng)劑興奮眼神經(jīng)副交感核瞳孔縮小,長(zhǎng)期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受,但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應(yīng)注意與高碳酸血癥和低氧血癥引起的瞳孔大小改變相鑒別。 ( 8 )體溫下降:阿片類藥物可誘致血管擴(kuò)張,改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)機(jī)制而引起降溫作用。哌替啶、曲馬多、布托啡諾、地佐辛、納布啡、右美托咪定等可抑制或減輕全身麻醉后寒戰(zhàn)。 ( 9 )免疫功能抑制:強(qiáng)阿片類藥物可造成免疫功能抑制,嚴(yán)重疼痛也導(dǎo)致免疫抑制,但曲馬多、阿片部分激動(dòng)藥和激動(dòng)拮抗藥對(duì)免疫功能影響較小。 ( 10 )便秘、耐 受和 精神 依 賴:見(jiàn)于 長(zhǎng)期 使 用阿 片類 藥物者。

  (二)對(duì)乙酰氨基酚( paracetamol )和 NSAIDs 類藥物 1. 對(duì)乙酰氨基酚。單獨(dú)應(yīng)用對(duì)輕至中度疼痛有效,與阿片類或曲馬多或 NSAIDs 藥物聯(lián)合應(yīng)用,可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)。常用劑量為每 6 小時(shí)口服 6~10mg /kg ,最大劑量不超過(guò) 3000mg / d ,聯(lián)合給藥或復(fù)方制劑日劑量不超過(guò)1500mg ,否則可能引起嚴(yán)重肝臟損傷和急性腎小管壞死。 2. 非選擇性 NSAIDs 和選擇性 COX-2 抑制劑。此類藥物具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用,主要作用機(jī)制是抑制環(huán)氧合酶( COX )和前列腺素( PGs )的合成。對(duì)COX-1 和COX-2 作用的選擇性是其發(fā)揮不同藥理作用和引起不良反應(yīng)的主要原因之一。具有兩種機(jī)制的非選擇性 NSAIDs 藥物有互補(bǔ)的藥理作用。該類藥物的口服劑型一般均可用于可口服患者的手術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛,或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。在我國(guó)臨床上用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛的口服藥物主要有布洛芬( ibuprofen )、雙氯芬酸( di-clofenac )、美洛昔康( meloxicam )、塞來(lái)昔布( celecoxib )和氯諾昔康 ( lornoxicam );注 射 藥 物 有 氟 比 洛 芬 酯、帕 瑞 昔 布( parecoxib )、酮咯酸、氯諾昔康、雙氯芬酸等。

常用口服及注射 NSAIDs 劑量和作用見(jiàn)表 4 和表 5 。 表5. 常用注射NSAIDs類藥物 非選擇性 COX 抑制體內(nèi)所有前列腺素類物質(zhì)生成,在抑制炎性前列腺素發(fā)揮解熱鎮(zhèn)痛抗炎效應(yīng)的同時(shí),也抑制了對(duì)生理功能有重要保護(hù)作用的前列腺素,由此可導(dǎo)致血液(血小板)、消化道、腎臟和心血管副作用,其他副作用還包括過(guò)敏反應(yīng)及肝臟損害等。選擇性 COX-2 抑制藥的上述不良反應(yīng)有不同程度減輕,但也可能加重心肌缺血,對(duì)心臟手術(shù)的患者和有心腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)視為相對(duì)禁忌或禁忌。 ( 1 )對(duì)血小板功能的影響:血小板上僅有 COX-1 受體,阿司匹林是高選擇性 COX-1 受體抑制劑,導(dǎo)致血小板功能改變,可能加重術(shù)中出血傾向。其他 NSAIDs 藥物導(dǎo)致血小板可逆性改變,術(shù)前停藥 1~2d 即可恢復(fù)。 ( 2 )對(duì)消化道的影響:非選擇性 NSAIDs 的消化道損害發(fā)生率高于選擇性 COX-2 抑制藥,但手術(shù)后 3~5d 內(nèi)短期使用該類藥物的消化道并發(fā)癥危險(xiǎn)性尚未確定。有報(bào)道,長(zhǎng)期使用非選擇性 NSAIDs 藥物可能影響腸愈合,甚至增加腸瘺的發(fā)生率,有待進(jìn)一步證實(shí) 。 ( 3 )對(duì)腎臟的影響:所有 非選 擇性 NSAIDs 和 選 擇性COX-2 抑制藥都影響腎功能,在脫水、低血容量等腎前性或腎實(shí)質(zhì)性損害患者短時(shí)間用藥可能導(dǎo)致腎功能衰竭。 ( 4 )對(duì)心血管的影響:非選擇性 NSAIDs 和選擇性 COX-2 抑制藥都可能通過(guò) COX-2 而增加心血管風(fēng)險(xiǎn),該類藥物禁用于冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。 總之,長(zhǎng)期大量使用該類藥物所產(chǎn)生的不良反應(yīng)既與藥物特性有關(guān),更與使用劑量、使用時(shí)間及有否使用 NSAIDs藥物的危險(xiǎn)因素有關(guān)（見(jiàn)表 6）。原則上,對(duì)具有危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)慎重考慮選此類藥物。 

表 6. 使用COX抑制劑的危險(xiǎn)因素 NSAIDs 藥物均有“封頂”效應(yīng),故不應(yīng)超量給藥;緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度,應(yīng)給予負(fù)荷量再給維持量;氟比洛芬酯、酮咯酸等可與阿片類藥物聯(lián)合泵注給藥,維持有效藥物濃度;除對(duì)乙酰氨基酚等少數(shù)藥物外, NSAIDs 藥物的血漿蛋白結(jié)合率高,故不能同時(shí)使用兩種藥物;但同類藥物中,一種藥物效果不佳,可能另外一種藥物仍有較好作用。 NSAIDs 藥物用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征是: ① 中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛或作為局部鎮(zhèn)痛不足時(shí)的補(bǔ)充; ② 與阿片類藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛用于大手術(shù)鎮(zhèn)痛,有顯著的節(jié)阿片作用; ③ 停用 PCA 后,大手術(shù)殘留痛的鎮(zhèn)痛;④ 選擇性COX-2 抑制劑塞來(lái)昔布術(shù)前口服有增強(qiáng)手術(shù)后鎮(zhèn)痛作用和節(jié)嗎啡的作用,有研究表明靜注帕瑞昔布或氟比洛芬酯也有同樣的作用。其他 NSAIDs 藥物的作用仍未證實(shí)。

  (三)曲馬多( tramadol ) 曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥,有兩種異構(gòu)體:( + )- 曲馬多和(- ) - 曲馬多。前者及其代謝產(chǎn)物( + ) -0- 去甲曲馬多( M1 )是μ 阿片受體的激動(dòng)劑,兩者又分別抑制中樞 5- 羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取,提高了對(duì)脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用。兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用。 曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型和供肌內(nèi)、靜脈或皮下注射劑型。用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛,等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當(dāng),與對(duì)乙酰氨基酚、 NSAIDs 藥物合用有協(xié)同效應(yīng)。 手術(shù)后鎮(zhèn)痛,曲馬多的推薦劑量是手術(shù)結(jié)束前 30 min靜脈注射 1.5~3 mg/kg,手術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛每 24 小時(shí)劑量 300~400 mg ,沖擊劑量不低于 20~30 mg ,鎖定時(shí)間 5~6 min 。術(shù)中給予負(fù)荷量的目的是使血藥濃度在手術(shù)結(jié)束時(shí)已下降,從而減輕手術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥。主要副作用為惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干,便秘和軀體依賴的發(fā)生率低于阿片類藥物,副作用處理參見(jiàn)本文“阿片類藥物”部分。此外,鎮(zhèn)痛劑量的本品亦有防治手術(shù)后寒戰(zhàn)的作用。 

(四)局部麻醉藥 局部麻醉藥用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要通過(guò)椎管內(nèi)用藥、外周神經(jīng)阻滯以及局部浸潤(rùn)等 3 大類型。雖然局麻藥與許多藥物混合被用于臨床鎮(zhèn)痛,但除糖皮質(zhì)激素外,作用強(qiáng)度和鎮(zhèn)痛時(shí)間均不確定,未能被臨床采納或推薦(見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《日間手術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識(shí)》)。 常用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥包括:( 1 )布比卡因( bupivacaine ):作用時(shí)間長(zhǎng),價(jià)格低,廣泛用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛,但藥物過(guò)量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性。( 2 )左旋布比卡因( levobupivacaine ):藥理藥理特性與布比卡因類似,心臟毒性低于布比卡因。( 3 )羅哌卡因( ropivacaine ):顯著 特 點(diǎn)是“運(yùn)動(dòng) 感覺(jué) 分離”,即產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的低藥物濃度( 0.0625%~0.15% )對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用相對(duì)較弱,同時(shí)其毒性低于布比卡因和左旋布比卡因。( 4 )氯普魯卡因( chloroprocaine ):起效迅速,低濃度時(shí)有一定的“運(yùn)動(dòng)感覺(jué)分離”現(xiàn)象,用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)應(yīng)不含保存劑(亞硝酸氫鹽),且劑量應(yīng)低于 60 mg 。 

(五)其他 氯胺酮是 NMDA 受體拮抗藥,加巴噴丁和普瑞巴林是α 2 、δ 受體阻滯藥。術(shù)前靜脈注射小劑量氯胺酮( 0.2~0.5 mg/kg)或 口 服 普 瑞 巴 林 ( 150 mg )、加 巴 噴 丁 ( 900~1200mg )對(duì)手術(shù)后鎮(zhèn)痛和預(yù)防中樞外周敏化形成有重要作用,同時(shí)可減少阿片類藥物用量。右旋氯胺酮鎮(zhèn)痛作用為消旋體的 2 倍,且困倦、夢(mèng)境、譫妄、嘔吐等副作用明顯低于消旋或左旋氯胺酮。

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—END—

編輯：Michel.米萱

校對(duì)：Mijohn.米江

米勒之聲編輯部 米勒之聲，用心相伴

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