盡管可以通過疫苗預(yù)防，但全世界已有超過 2.9 億人感染了乙型肝炎病毒（HBV）。

性交和靜脈吸毒傳播是成人感染 HBV 的主要途徑，但全世界 50% 的 HBV 感染是由圍產(chǎn)期傳播引起的。在未接受適當(dāng)免疫預(yù)防的圍產(chǎn)期暴露的新生兒中，高達(dá) 90% 會(huì)發(fā)生慢性乙型肝炎感染，且 10%～25% 的受感染兒童會(huì)發(fā)展為慢性乙型肝炎。

為規(guī)范和指導(dǎo)妊娠期乙型肝炎孕婦的妊娠期及圍產(chǎn)期管理，美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)（SMFM）于 2024 年 4 月發(fā)布了《妊娠期乙型肝炎》的最新指南。本指南同時(shí)得到了美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）的支持。

01

妊娠期 HBV 感染和免疫的篩查建議

1

如果既往沒有檢測(cè)記錄或未進(jìn)行過檢測(cè)的孕婦，建議在首次產(chǎn)檢時(shí)進(jìn)行三聯(lián)檢測(cè)（HBsAg、HBsAb 和總 HBcAb）（GRADE 1C）。

2

對(duì)于既往篩查結(jié)果提示三聯(lián)檢測(cè)陰性的孕婦，建議在初次產(chǎn)檢時(shí)單獨(dú)進(jìn)行 HBsAg 篩查（GRADE 1B）。

3

我們建議對(duì) HBsAg 篩查狀況未知的個(gè)體無(wú)論其主訴如何，應(yīng)在妊娠期進(jìn)行檢測(cè)，明確有無(wú)感染。

4

我們還建議那些患有臨床肝炎或有急性乙型肝炎感染危險(xiǎn)因素的患者在預(yù)期住院分娩時(shí)進(jìn)行檢測(cè)（GRADE 1B）。

表 1 乙型肝炎血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果的解釋

02

妊娠合并慢性 HBV 感染對(duì)產(chǎn)科的影響及建議

除了圍產(chǎn)期 HBV 感染的終身影響外，沒有足夠的數(shù)據(jù)表明急性或慢性 HBV 感染與不良妊娠結(jié)局（如早產(chǎn)、低出生體重或妊娠糖尿?。?strong>相關(guān)。

圍產(chǎn)期 HBV 傳播可發(fā)生在妊娠期、分娩時(shí)接觸受感染的陰道血液和分泌物，以及出生后的密切接觸時(shí)。動(dòng)產(chǎn)和分娩過程中的操作，如宮內(nèi)監(jiān)測(cè)、會(huì)陰切開術(shù)和陰道手術(shù)分娩，理論上也可能會(huì)增加傳播的風(fēng)險(xiǎn)。然而，新生兒 HBV 免疫預(yù)防大大降低了這些風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于妊娠期的診斷性操作，包括絨毛膜絨毛取樣、羊膜穿刺術(shù)或經(jīng)皮臍血取樣，也需要引起關(guān)注。

建議：

1

不建議改變慢性乙型肝炎患者的常規(guī)產(chǎn)時(shí)護(hù)理，新生兒免疫預(yù)防是上述情況下的標(biāo)準(zhǔn)治療（GRADE 1B）。

2

不建議將減少圍產(chǎn)期 HBV 的傳播作為剖宮產(chǎn)的唯一指征（GRADE 1B）。

3

建議，只要嬰兒在出生時(shí)接受過免疫預(yù)防，HBV 感染者就可以母乳喂養(yǎng)（GRADE 1C）。

4

建議對(duì)于需要進(jìn)行侵入性操作的 HBV 感染者，應(yīng)在事前讓其對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和收益進(jìn)行知情討論，并已告知操作將如何影響臨床護(hù)理，取得其同意的情況下再進(jìn)行操作（GRADE 2C）。

03

妊娠期慢性乙型肝炎推薦的藥物管理

一旦確定慢性 HBV 感染，除非近期已由患者的傳染病或肝病醫(yī)生進(jìn)行了評(píng)估，否則需要進(jìn)行基線肝功能檢查、HBV DNA 水平和乙型肝炎 e 抗原（HBeAg）檢測(cè)。對(duì)于尚未得到護(hù)理的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診至傳染病科或肝病科繼續(xù)就診。

美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)于 2018 年發(fā)布了治療慢性 HBV 感染的修訂指南，將替諾福韋作為一線治療方法。由于對(duì)耐藥性的擔(dān)憂，拉米夫定不再是一線藥物。

最近，替諾福韋的一種新制劑替諾福韋艾拉酚胺（TAF）已被批準(zhǔn)用于治療慢性乙型肝炎，該藥與傳統(tǒng)制劑富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）相比，長(zhǎng)期使用時(shí)影響骨密度和腎功能的風(fēng)險(xiǎn)更低。

對(duì)沒有治療指征的孕婦，應(yīng)在妊娠晚期早期（孕 28-32 周）進(jìn)行重復(fù)的肝功能測(cè)試和 HBV DNA 水平測(cè)量。母體 HBV-DNA 水平已被證明是新生兒免疫預(yù)防失敗的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，母體病毒載量與免疫預(yù)防效果呈負(fù)相關(guān)。乙型肝炎病毒載量 <200000 IU/mL 的個(gè)體不應(yīng)使用替諾福韋，因?yàn)槊庖哳A(yù)防在低病毒載量的圍產(chǎn)期傳播中是非常有效的。

表 2 無(wú)肝硬化患者妊娠期乙肝治療的常見適應(yīng)癥：根據(jù) HBV DNA 閾值和孕產(chǎn)婦與圍產(chǎn)期適應(yīng)癥進(jìn)行的分層

WHO 建議 HBV DNA 以 IU/mL 表示。5.3 log 10 表示 10 的 5.3 次方。單位之間的轉(zhuǎn)換如下：要將 IU/mL 轉(zhuǎn)換為拷貝/mL，應(yīng)將 IU/mL 值乘以 5.6（或?qū)⒖截?mL 值除以 5.6）HBeAg：乙型肝炎 e 抗原；HBV：乙型肝炎病毒；ULN：正常上限。

建議：

對(duì)于 HBV 病毒載量 >200000 IU/mL（>5.3 log 10 IU/mL）的個(gè)體，我們推薦在妊娠晚期（妊娠 28-32 周開始）使用替諾福韋抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（TAF 每天 25 mg 或 TDF 每天 300 mg）作為免疫預(yù)防的輔助策略，以減少圍產(chǎn)期傳播（GRADE 1B）。

04

慢性 HBV 感染者的新生兒管理

圍產(chǎn)期預(yù)防 HBV 感染的主要方法是對(duì)在子宮和圍產(chǎn)期暴露的新生兒進(jìn)行主動(dòng)免疫聯(lián)合被動(dòng)免疫，即免疫預(yù)防。

建議：

建議對(duì)所有 HBsAg 陽(yáng)性孕婦或?qū)?HBsAg 狀態(tài)未知孕婦的新生兒在出生后 12 小時(shí)內(nèi)接種乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白，無(wú)論懷孕期間是否給予抗病毒治療（GRADE 1B）。

05

妊娠期乙肝疫苗的接種

自 2022 年 4 月起，美國(guó)免疫實(shí)踐咨詢委員會(huì)（ACIP ）建議所有 19～59 歲的成年人接種乙肝疫苗。在妊娠期間接種 HBV 疫苗也是安全有效的。

雖然沒有證據(jù)表明接受額外劑量的 HBV 疫苗是有害的，但大多數(shù)研究證明完成了系列 HBV 疫苗接種的患者不需要重復(fù)免疫。

建議：

建議所有無(wú)血清學(xué)證據(jù)表明已具有免疫力或無(wú)疫苗接種記錄的個(gè)體在孕期接種乙肝疫苗。（GRADE 1C）。

小結(jié)

綜上所述，乙型肝炎是一種高負(fù)擔(dān)疾病，圍產(chǎn)期獲得性 HBV 感染是 HBV 獲得和發(fā)展為慢性攜帶者狀態(tài)及其后遺癥（終末期肝病、肝細(xì)胞癌和肝硬化）的最常見機(jī)制之一。每個(gè)成年人一生至少一次的三聯(lián)檢測(cè)和每次妊娠時(shí)的 HBsAg 篩查旨在優(yōu)化圍產(chǎn)期健康。通過這些措施，可以普及新生兒免疫預(yù)防和選擇性孕產(chǎn)婦抗病毒治療。它們還通過確定需要在妊娠期間接種疫苗的易感個(gè)體和需要傳染病或肝病護(hù)理以預(yù)防乙型肝炎長(zhǎng)期后遺癥的個(gè)體來(lái)加強(qiáng)孕產(chǎn)婦保健。

本文首發(fā)于丁香園旗下專業(yè)平臺(tái)：丁香園婦產(chǎn)時(shí)間

作者及文圖：歐陽(yáng)振波

策劃：sober

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