腎結(jié)石患者的飲食評估

1.評估患者的習(xí)慣性飲食模式以及特定食物和飲料的攝入量對于確定飲食是否有助于結(jié)石形成非常重要。注冊營養(yǎng)師營養(yǎng)師是獲取患者飲食史并評估其習(xí)慣性攝入量的專家。

2.24小時尿液分析和結(jié)石組成報告是尿路結(jié)石患者通常代謝檢查的一部分，不是飲食評估的替代物，因為尿液或腎結(jié)石中可能出現(xiàn)的食物來源化合物在攝入后，循環(huán)期間和排泄前會經(jīng)歷多種代謝過程。

3.如果飲食對結(jié)石形成沒有貢獻，或者如果患者已經(jīng)根據(jù)旨在控制特定結(jié)石危險因素的飲食建議進食，那么對患者飲食的評估將揭示這一點。

4.結(jié)石預(yù)防的飲食評估結(jié)果將指導(dǎo)營養(yǎng)干預(yù)措施的發(fā)展，即，如果有必要，可以改變特定的飲食習(xí)慣。

5.飲食改變應(yīng)根據(jù)飲食在結(jié)石預(yù)防中的作用的現(xiàn)有證據(jù)實施，并針對特定的飲食危險因素。根據(jù)每位患者的營養(yǎng)需求，為每位患者量身定制了完成這些改變的策略;存在需要整合飲食建議的其他醫(yī)療狀況;使用具有營養(yǎng)相互作用的藥物;食物知識，信仰和態(tài)度;生活方式;和其他患者特定因素。

  通過多種機制飲食評估，飲食可以影響許多類型腎結(jié)石的形成和生長。然而，飲食只是使個體易形成結(jié)石的幾個因素之一。潛在的醫(yī)療條件、某些藥物、遺傳遺傳、解剖結(jié)構(gòu)改變和一些非飲食生活方式因素是影響結(jié)石形成的其他因素。因此，在提供飲食建議之前，重要的是要評估飲食是否對個體的結(jié)石形成和復(fù)發(fā)風(fēng)險有致，或者在注冊營養(yǎng)師營養(yǎng)師（RDN）的情況下，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。 飲食會導(dǎo)致許多疾病，包括2型糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、心血管疾病和尿石癥。在這些情況下，臨床醫(yī)生可以開具藥物，或者 - 如果飲食被認(rèn)為是有貢獻的 - 建議飲食改變和/或參考RDN進行咨詢和隨訪（參見附錄1的轉(zhuǎn)診表格）;通常，這兩種策略都被采用。

  然而，對于飲食已經(jīng)接受預(yù)防指南的患者或病情不是由飲食引起的患者，不需要改變飲食。在廣泛的范圍內(nèi)，一般健康飲食建議可能被認(rèn)為適合所有患者，并且對未發(fā)現(xiàn)巖石成巖危險因素的患者有用。但是，如果可能的話，疾病特異性飲食建議的優(yōu)先級應(yīng)該放在那些最有可能影響疾病病理學(xué)的人身上是有道理的[1]。錯誤地優(yōu)先考慮無用的飲食改變可能會錯誤地提高患者對預(yù)防的希望，或干擾他們對治療更重要方面的堅持。 患者經(jīng)常要求飲食方法來預(yù)防結(jié)石，通常希望避免用藥。我們對此類請求的回應(yīng)應(yīng)該是調(diào)查飲食是否具有致病性，就像我們探索非飲食因素（例如，解剖學(xué)或生理異常，潛在的醫(yī)療狀況，使用某些藥物）一樣，因為它們對結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險的貢獻。確定飲食是否在結(jié)石風(fēng)險中起作用很重要，原因有很多，包括（1）如果沒有營養(yǎng)危險因素或?qū)е禄颊呓Y(jié)石形成的原因，則可能沒有營養(yǎng)治愈方法;（2）在沒有任何飲食因素導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)的情況下，患者可以對飲食改變改變其結(jié)石風(fēng)險的能力形成毫無根據(jù)的期望;（3）患者實施飲食改變的能力（如有指征）可能取決于提供的建議數(shù)量[2]以及它們是否實際解決了現(xiàn)有的危險因素。

評估飲食

什么是飲食評估？

  正如生化檢查、影像學(xué)檢查和體格檢查是用來排除結(jié)石的非飲食因素的工具一樣，飲食評估是確定飲食是否促成的工具[3]。飲食評估是在（1）人體測量學(xué)（例如，身高，體重，體重比）的背景下對個體通常的食物攝入量和攝入模式的全面評估;（2）病史和用藥情況;（3）相關(guān)的疾病特異性生化指標(biāo)，其根據(jù)患者正在評估的狀況而變化[4]。在尿石癥的情況下，這些將包括但不限于結(jié)石成分和結(jié)石相關(guān)的尿液參數(shù)（表6.1）。飲食評估是對食物和營養(yǎng)補充劑（即非處方，非處方維生素，礦物質(zhì)，草藥等）的習(xí)慣性攝入量的評估。評估飲食的時間段，以及是否只關(guān)注特定的食物或補充因素，因咨詢或評估的原因而異。飲食評估通常在完成上述步驟1-3后進行，盡管可以在飲食評估期間獲得任何這些領(lǐng)域的數(shù)據(jù)。簡要回顧了評估飲食的不同方法（表6.2）。 表6.1 結(jié)石形成和生長的膳食指標(biāo)及其與24小時尿液收集紊亂的聯(lián)系  

飲食風(fēng)險用于評估風(fēng)險的適應(yīng)癥飲食風(fēng)險的機制液體攝入量欠佳根據(jù)需要進行評估，特別是在以下情況下：低液體攝入量導(dǎo)致尿液濃縮（稀釋度較低）和特定晶體的尿液過飽和度高尿量小于 2 L 或其他輸出量目標(biāo)膳食中鹽（NaCl）攝入過多根據(jù)需要進行評估，由以下因素驅(qū)動：膳食氯化鈉可擴大細(xì)胞外體積，增加尿鈣和半胱氨酸排泄高鈣尿癥尿鈉或氯化物排泄量較高患者被開具噻嗪類利尿劑治療高鈣尿癥胱氨酸尿癥 [5]攝入更多的精制或簡單碳水化合物[6]，咖啡因[7]，酒精[8，9]]根據(jù)需要進行評估，由以下因素驅(qū)動：碳水化合物可以：高鈣尿（精制或簡單碳水化合物、咖啡因、酒精）增加胃腸道對鈣的吸收高尿酸尿癥（果糖、酒精）增加血漿胰島素，減少腎鈣重吸收增加尿酸生物合成（特別是果糖）咖啡因可以：阻斷c-AMP，從而減少腎鈣的重吸收酒精可以：增加破骨細(xì)胞活性增加尿酸生物合成飲食中酸負(fù)荷較高 [10]根據(jù)需要進行評估，由以下因素驅(qū)動：堿性/中性食物與酸性灰分食物的不平衡消費可能導(dǎo)致：酸性尿液系統(tǒng)性酸中毒和低尿 pH 值高鈣尿癥增加鈣從骨骼的再吸收低性尿道腎枸櫞酸鹽重吸收增加攝入更多的尿酸前體（果糖，酒精，動物/海洋肉食中的嘌呤）[9，11，12]根據(jù)需要進行評估，由以下因素驅(qū)動：膳食嘌呤（動物源性）、果糖和酒精為尿酸生物合成提供底物高尿酸尿癥尿酸晶體在樣品中的沉淀（如果尿尿酸排泄異常低，請務(wù)必注意）鈣和/或鎂攝入量欠佳;除餐外還按時間攝入（特別是如果來自補充劑）在以下情況下進行評估：鈣攝入不足導(dǎo)致較高的草酸鹽溶解度和胃腸道吸收率較高的草酸鹽排泄量降低鎂排泄相對于鈣和/或鎂的攝入，高草酸鹽食物的攝入量高在存在高草酸尿癥時以及何時發(fā)生草酸鹽消耗時進行評估：草酸鹽攝入量高而鈣不足會導(dǎo)致較高的草酸鹽含量和胃腸道溶解度以及更高的草酸鹽吸收缺乏（不受）鈣和/或鎂來源的影響由容易吸收不良的患者原發(fā)性高草酸尿癥患者攝入草藥非處方藥補充劑和/或抗壞血酸[13，14，15，16]在存在高草酸尿時進行評估抗壞血酸代謝為草酸鹽一些植物來源的膳食補充劑提供高草酸鹽負(fù)荷生態(tài)失調(diào)（共生障礙）[17，18]評估是否：抗生素：頻繁使用抗生素針對有益腸道細(xì)菌，包括那些可能降解草酸鹽的細(xì)菌慢性腹瀉腹瀉：益生元物質(zhì)的攝入欠佳減少有益腸道細(xì)菌的定植，包括那些可能降解草酸鹽的細(xì)菌益生元攝入量低（主要存在于水果、蔬菜和全谷物的纖維中）：為胃腸道中草酸鹽降解細(xì)菌提供足夠的底物

表6.2 評估患者飲食的方法  

方法描述優(yōu)勢弊通常的攝入/飲食史要求患者回憶典型每日攝入模式的定性方法，包括特定的食物和飲料、食用頻率、制備方法和消耗的份量易于獲得取決于患者提供詳細(xì)信息的能力患者通常被要求按時間順序運行典型的一天如果由營養(yǎng)師或其他訓(xùn)練有素的專業(yè)人員完成，則完成得相對較快對于每天或每周攝入量差異很大或記憶力可疑的患者來說，這可能是一個挑戰(zhàn)。識別長期的習(xí)慣性飲食習(xí)慣份量大小可能描述不準(zhǔn)確揭示與食物攝入相關(guān)的生活方式和其他因素信息可用于量化特定常量和微量營養(yǎng)素以及食物組的通常攝入量要求評估員能夠正確解釋患者報告的信息相對較低的患者負(fù)擔(dān)24小時召回定性方法，患者回憶過去24小時內(nèi)食用的所有食品和飲料，包括數(shù)量，份量和制備方法易于獲得獲得的數(shù)據(jù)有限;可能不反映通?；蛄?xí)慣性攝入可以親自或通過電話完成;一些營養(yǎng)分析軟件程序提供了專為24小時召回設(shè)計的模塊需要有限的內(nèi)存份量大小可能描述不準(zhǔn)確信息可用于量化過去24小時特定常量和微量營養(yǎng)素以及食物組的攝入量需要評估員的專業(yè)知識來正確解釋所提供的數(shù)據(jù)患者負(fù)擔(dān)低食物頻率問卷（或食物篩選器）患者通常自己完成的書面或計算機化的食品和飲料清單存在針對特定醫(yī)療條件、患者群體（例如兒童、成人、種族/族裔群體）和時間范圍（例如月份、年份）的調(diào)查問卷;許多都經(jīng)過更嚴(yán)格的飲食評估方法的驗證根據(jù)問卷的長度（有些是幾頁長），患者負(fù)擔(dān)可能相當(dāng)高食物通常按類別列出;通常列出頻率供患者識別“每日”、“每周”或其他消費可用于量化特定常量和微量營養(yǎng)素以及食物組的攝入量患者在完成問卷調(diào)查時的錯誤，例如在估計一年內(nèi)的攝入頻率，是有據(jù)可查的通常沒有辦法識別食物制備方法有助于確定一般飲食模式和趨勢并非所有問卷都詢問特定的份量，導(dǎo)致攝入過高或低估針對特定醫(yī)療狀況或人群設(shè)計的問卷在斷章取義時不可靠食物記錄、飲食記錄或日記患者盡可能詳細(xì)地記錄可變時間長度（一天，多天，一周）的所有食品和飲料消費患者在食用后盡快記錄信息，消除因記憶故障而導(dǎo)致的錯誤與其他方法一樣，取決于患者的誠實和準(zhǔn)確記錄數(shù)據(jù)的能力可以提供食物秤，以幫助準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)備和消耗的量提供的數(shù)據(jù)可能非常準(zhǔn)確，以至于稱重的食品記錄被認(rèn)為接近目前存在的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”患者負(fù)擔(dān)相對較高，尤其是使用食物秤時數(shù)據(jù)通常輸入營養(yǎng)分析軟件程序，以獲取有關(guān)常量和微量營養(yǎng)素消耗的詳細(xì)信息患者在記錄食物量時可能會出錯與記錄的天數(shù)相比，數(shù)據(jù)質(zhì)量可能會下降在記錄期間，患者可能不會以正常飲食的方式進食

  沒有基于證據(jù)的、經(jīng)過驗證的飲食“風(fēng)險概況”來評估飲食中的巖石成因危險因素。24小時尿液收集或“風(fēng)險狀況”雖然有助于識別與腎功能和處理相關(guān)的巖石成巖風(fēng)險[19]，但可能僅提示存在飲食過量或不足;它不是飲食評估的替代品，因為許多尿液參數(shù)在腎臟處理之前受到代謝控制，例如在消化，吸收，循環(huán)和儲存期間。尿液中出現(xiàn)的一些結(jié)石危險因素是由可能或可能不會在飲食中消耗的前體在體內(nèi)合成的。無論如何 - 無論是通過24小時飲食回憶，飲食史，食物頻率問卷或篩查器，稱重飲食記錄，還是任何其他選擇 - 飲食評估都是獨特的主觀的，并且大多數(shù)方式由患者控制?；颊咛峁?zhǔn)確信息的意愿和能力取決于許多患者和提供者因素，其中最重要的是患者如何接受提供者，患者描述他/她的攝入量的程度以及提供者解釋信息的準(zhǔn)確性。 人們的飲食習(xí)慣本質(zhì)上是個人的，并且經(jīng)常與文化和種族身份聯(lián)系在一起?；颊咴诜桥袛嘈?、文化意識和理解的環(huán)境中提供飲食信息感覺最舒服[20，21]。RDN和經(jīng)過類似培訓(xùn)的營養(yǎng)專家擅長飲食評估，但在泌尿科診所中分布不廣，大多數(shù)患者都用于結(jié)石預(yù)防[22]。因此，非營養(yǎng)師提供者經(jīng)常在他們的評估中包括飲食。但是泌尿科醫(yī)生和其他人經(jīng)常缺乏時間（如果同時進行評估和干預(yù)，每位患者可能需要>30分鐘）和有關(guān)食物，消化和吸收的詳細(xì)知識來進行徹底和有意義的飲食評估。正因為如此，泌尿科醫(yī)生表達了希望更多地接觸營養(yǎng)師的愿望[23]。

一般飲食評估

  一般飲食評估可以從詢問患者是否遵循任何特殊飲食開始?；颊哂脕砻枋銎湔w飲食模式的詞語，無論是否準(zhǔn)確，都可用于解釋獲得的數(shù)據(jù)。然后，可能會詢問患者的食欲，最近是否發(fā)生任何變化以及他們的體重史。在一般飲食評估期間獲得的其他信息可能包括患者每天或多或少吃相同的東西，在一天中的同一時間進食，外出就餐或帶回家外賣食物，使用調(diào)味品，參與食物準(zhǔn)備，不吃飯，兩餐之間吃零食，使用酒精和避免某些食物的程度（如果是這樣， 為什么）。在評估過程中獲得的信息包括：有關(guān)食物消費地點（例如，家庭，工作，學(xué)校）的詳細(xì)信息，份量，制備方法，雜貨店購物習(xí)慣，食物喜歡和不喜歡，吞咽和牙列問題，糧食不安全，營養(yǎng)知識以及營養(yǎng)補充劑的使用。如果需要定量攝入，數(shù)據(jù)可以稍后輸入營養(yǎng)分析軟件程序?；蛘撸琑DN可以在臨床上通過估計感興趣的食物和營養(yǎng)素來量化感興趣的食物和營養(yǎng)素，使用他/她對營養(yǎng)成分和提供營養(yǎng)成分的食物表的知識。

有針對性的飲食評估

  評估可能針對所評估的疾病，并且始終旨在確定導(dǎo)致疾病病因、惡化或復(fù)發(fā)風(fēng)險的特定飲食機制。以下是以物理治療師（PT）為例的靶向評估的類比。因特定身體或肌肉紊亂而轉(zhuǎn)診的患者通常不會像接受一般身體評估時那樣由PT評估他/她的整個身體和肌肉組織。相反，為了節(jié)省時間和效率，并解決急性損傷或慢性問題，PT將專注于靠近并參與感興趣問題的身體部位。在尿石癥領(lǐng)域，RDN或其他進行尿石癥的人可能具有類似的指示，并且應(yīng)側(cè)重于最常見的飲食危險因素，這些因素是由生化畸變的驅(qū)動或告知的（表6.1）。

飲食評估中的常見陷阱

  根據(jù)全面程度以及是否針對某些食物，飲食評估通常無法在幾分鐘內(nèi)完成。因此，如果沒有充足的時間，走捷徑是可以理解的。但是，某些捷徑可能會導(dǎo)致評估不準(zhǔn)確。評估患者飲食的一個常見問題是提出主要問題，例如，“你沒有吃很多鹽，是嗎？”或者“告訴我你吃了哪些食物（提供者遞給病人一份清單）。評估員的判斷或期望的出現(xiàn)可能導(dǎo)致患者報告被扣留或不準(zhǔn)確[20]。因此，關(guān)于感興趣的特定食物的開放式問題是最好的。另一個問題是 對份量大小的評估不準(zhǔn)確 。一個病人可能會說，“我吃了很多花生”，但他/她對“很多”的解釋 - 或者評估者的解釋 - 可能與另一個使用相同措辭的人有很大不同。營養(yǎng)師廣泛采用的策略可以得出準(zhǔn)確的份量估計，包括圖片或照片;合成（“假”）食品;家用測量用具;盤子，碗和杯子;食品包裝;和/或?qū)е潞侠肀ＷC正確尺寸的后續(xù)問題[24]。有關(guān)攝入頻率的信息也很重要。應(yīng)辨別“高風(fēng)險”食物的頻繁和不頻繁攝入?！跋矚g菠菜”但每月只吃一次左右的患者可能很少 - 如果有的話 - 從限制菠菜來解決她患草酸鈣結(jié)石的風(fēng)險中受益甚微 。然而，另一個錯誤是只問飯菜。與其問病人通常在早餐、午餐和晚餐時吃什么，不如使用開放式問題，例如，“告訴我你一天中第一次吃什么或喝任何東西。這避免了在餐間和/或餐后食物和飲料攝入量之間和/或餐后攝入的可能性，這可能是重要的。此外，一些患者可能遵循“放牧”的飲食模式，并且在被問及他們時不認(rèn)同離散的“膳食”。

食物和營養(yǎng)素的定量

  除了通常每天食用的某些食物 - 如水果和蔬菜，肉類，面包和烘焙食品，富含鈣的食物和飲料 - 通常還需要量化特定營養(yǎng)素的攝入量，如鈉和鈣，以毫克或克為單位每天消耗。這需要詳細(xì)了解表達這些營養(yǎng)素的食物來源以及它們所含的量。雖然有些人可能希望量化草酸鹽的消耗量，但由于報告的食物草酸鹽含量存在廣泛的差異，食物草酸鹽的生物利用度可變，以及人類胃腸道生理學(xué)的變化導(dǎo)致草酸鹽吸收的顯著差異，這是有問題的[25]。盡管在量化鈉和鈣方面存在一定程度的這些問題，但這些礦物質(zhì)的食物價值在多個數(shù)據(jù)集中非常穩(wěn)定 。

將結(jié)石成因風(fēng)險因素與飲食評估結(jié)果聯(lián)系起來

  沒有標(biāo)準(zhǔn)的飲食或飲食計劃對所有成石劑普遍有效。即使患者形成相同類型的結(jié)石，危險因素（即病因）也經(jīng)常不同，如果不是在特定的危險因素上，那么在其嚴(yán)重程度上。因此，有針對性的營養(yǎng)治療是合適的。雖然解決飲食評估中發(fā)現(xiàn)的每一種飲食“輕率”可能很誘人，但這可能會導(dǎo)致患者不堪重負(fù)或提供無用的建議。飲食評估的目標(biāo)是提供對結(jié)石疾病有最大影響的建議。飲食危險因素應(yīng)與生化或其他暴露結(jié)石風(fēng)險的證據(jù)直接相關(guān)。例如，飲食評估顯示的高鈉攝入量將與高尿鈣排泄有關(guān)（如果觀察到），而較低的鹽攝入量將是優(yōu)先事項。然而，在沒有高尿鈣排泄的情況下攝入高鈉將降低干預(yù)的優(yōu)先級，并且可能只需要對未來的風(fēng)險發(fā)表評論。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)定義，許多患者的鈉攝入量較高（例如，飲食參考攝入量[26] – 見附錄5），但尿鈣排泄正常，即使在重復(fù)24小時尿液收集中也是如此。這可能是由于定期的運動方案誘發(fā)了大量的真皮鈉排泄，慢性鈣吸收不良的存在，或更高的糞便鈉排泄。在這種情況下，專注于減少鈉可能會降低患者對能夠真正降低風(fēng)險的其他飲食改變或整個膳食結(jié)石預(yù)防的熱情。此外，在這些情況下減少鈉攝入量不會降低患者的結(jié)石風(fēng)險。這可能會降低患者對飲食降低結(jié)石風(fēng)險的潛力的期望。下面，回顧了結(jié)石的常見尿路危險因素以及與飲食危險因素的聯(lián)系。

針對飲食中特定結(jié)石風(fēng)險因素的建議

  在飲食評估和確定結(jié)石復(fù)發(fā)的飲食危險因素后，以建議（或營養(yǎng)治療，如果由RDN指導(dǎo)）的形式提供營養(yǎng)干預(yù)。在不同類型的尿路結(jié)石中，草酸鈣、混合鈣和尿酸結(jié)石最有可能對營養(yǎng)產(chǎn)生影響。胱氨酸和鳥糞石通常較小程度地受到飲食的影響。下面的討論涉及與鈣和尿酸結(jié)石相關(guān)的主要飲食因素。這些飲食因素在表6.1中進一步描述。

尿鈣排泄量高：鈣攝入量

  尿鈣排泄正常的患者的飲食評估可能不包括鈣攝入量的廣泛考慮。相反，尿鈣排泄量高的患者應(yīng)評估食物和補充鈣的貢獻者，以排除飲食作為貢獻者。有證據(jù)表明，大多數(shù)成年人，包括（也許尤其是）鈣結(jié)石形成者，消耗的鈣量次優(yōu)[27]，即<1，200毫克/天左右。在這些情況下，確定了高鈣尿癥的其他解釋。盡管如此，有些人補充了大量的鈣。如果患者（無論是單獨攝入飲食還是飲食加補充劑）被認(rèn)為過量，因此導(dǎo)致尿鈣排泄量高，應(yīng)根據(jù)適當(dāng)?shù)膮⒖紭?biāo)準(zhǔn)（年齡和性別特異性）減少/正?；鋽z入量[26]。通常，如果沒有一定量的鈣補充，就不可能攝入過多的鈣。特別是在患者補充一天所需總量的鈣的情況下[28]，應(yīng)排除補充劑中過量攝入鈣作為高鈣尿癥的原因。請注意，這種擔(dān)憂可能不適用于由于吸收不良和伴隨的高草酸尿而補充超生理劑量鈣的患者。

尿鈣排泄量高：氯化鈉攝入

  眾所周知，膳食氯化鈉（通常稱為鹽）會影響鈣尿[29]。在尿鈣排泄量高的個體中，應(yīng)評估鹽的攝入量（鹽含量高的食物清單見附錄10）。如果沒有高尿鈣排泄，膳食鹽的詳盡評估可能是較低的優(yōu)先級，特別是當(dāng)有多個其他危險因素需要解決時。但是，由于鹽的攝入量可能每天都在變化，因此應(yīng)評估鈉的攝入情況，這些患者的鈉似乎控制良好，僅根據(jù)其 24 小時尿鈉排泄量來判斷。如果高，應(yīng)建議減少添加鹽和依賴高鈉食物的策略，以減少當(dāng)前攝入量。幫助患者將目前的鹽攝入量減少到比現(xiàn)在少，在接下來的24小時尿液收集中監(jiān)測其對鈣尿的影響，然后根據(jù)需要建議降低攝入量，可能比簡單地告誡患者每天攝入“不超過”一定數(shù)量的毫克或二等價的鈉或鹽更成功。

尿鈣排泄量高：維生素D攝入量

  通常，維生素D在成人中是有限的，特別是在北緯和冬季[30]。維生素D增強胃腸道鈣的吸收，并減少腎臟鈣的排泄，具有誘導(dǎo)鈣在骨骼中摻入的凈效應(yīng)。從理論上講，在維生素D狀態(tài)正常的情況下，對膳食維生素D（膽鈣化醇）尿鈣排泄的影響是非病理性的。即使是高劑量補充維生素D，例如因功能不全或缺乏而補充維生素D，也與高鈣尿無關(guān)[31]。然而，如果維生素D狀態(tài)高，并且存在高鈣尿癥，則可能懷疑攝入過多的維生素D;這將在飲食評估中顯示。然而，建議降低維生素D攝入量是值得謹(jǐn)慎的，即使在高鈣尿癥的情況下，也可能只有一小部分高鈣尿癥是由過量的維生素D攝入來解釋的。

尿鈣排泄量高：植酸鹽攝入

  雖然研究不足，但尿液中的植酸鹽是鈣結(jié)石形成的有效抑制劑，因為植酸鹽與鈣結(jié)合并保持可溶性[32]。不幸的是，尿液中植酸鹽的分析僅限于少數(shù)實驗室，這些實驗室都沒有為從患者那里獲得24小時尿液采集的臨床醫(yī)生提供商業(yè)分析服務(wù)。但膳食植酸鹽是可以量化的（富含植酸鹽的食物見附錄11），已知與尿植酸鹽排泄直接相關(guān)[33，34]。植物酸鹽在歷史上被稱為“抗?fàn)I養(yǎng)素”，因為它能夠減少膳食鋅，鐵，鈣和其他二價陽離子的吸收，通常存在于富含纖維和草酸鹽的食物中。由于植酸鹽攝入量高和必需礦物質(zhì)攝入量相對較低而導(dǎo)致的營養(yǎng)缺乏是發(fā)展中國家人民的一個問題，導(dǎo)致生長受損，性腺功能減退以及免疫和認(rèn)知功能改變。膳食植酸鹽也可能是容易產(chǎn)生較高草酸鹽吸收的患者的問題，因為植酸鹽能夠使鈣復(fù)雜化，從而降低其與草酸鹽結(jié)合的可用性。盡管如此，使用植酸鹽作為鈣石抑制劑是有吸引力的。一項觀察性研究的數(shù)據(jù)顯示，年輕女性植酸鹽攝入與腎結(jié)石風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)[35];然而，這種關(guān)聯(lián)在男性中并不明顯[36]。

尿草酸鹽排泄量高：鈣攝入

  對于鈣攝入量低、尿草酸鹽排泄量高的患者，應(yīng)使用適當(dāng)?shù)奈幕?國家、年齡和性別特異性指南使鈣攝入量正?；痆26]（鈣含量相對較高的食物和飲料列表見附錄8）。應(yīng)該注意的是，乳制品（動物來源）和非乳制品鈣來源都很豐富。鈣的攝入量應(yīng)在進餐和零食時分配，以最大限度地提高胃腸道中鈣的供應(yīng)。已發(fā)現(xiàn)高尿草酸鹽排泄與吸收不良共存的患者受益于食物和補充劑組合中較高的鈣攝入量組合[37]，每種藥物都根據(jù)需要使用尿草酸鹽排泄作為主要結(jié)局指標(biāo)進行滴定。

尿草酸鹽排泄量高：草酸鹽攝入量

  在適當(dāng)控制下尿草酸鹽排泄的患者攝入草酸鹽通常不是一個問題。由于只有少數(shù)形成草酸鈣結(jié)石的患者有高草酸尿[38]，因此草酸鹽的評估應(yīng)保留給這些個體。草酸鹽的攝入量很難量化，因為許多營養(yǎng)數(shù)據(jù)庫要么不包括食物中的草酸鹽值，要么其值的有效性值得懷疑[25]。此外，給定食物中草酸鹽的含量無關(guān)緊要。相反，食物的草酸鹽生物利用度，或者更重要的是，食用食物的膳食是草酸鹽吸收和尿草酸鹽排泄的決定因素[25，37]。如果認(rèn)為有必要，減少草酸鹽攝入量應(yīng)僅限于那些表現(xiàn)出對正常鈣攝入量無反應(yīng)的高草酸尿癥患者，并且僅限于草酸鹽含量最高的食物（附錄6）和經(jīng)常食用。然而，應(yīng)避免全面消除高草酸鹽食物，因為它們通常是健康的低熱量食物，足以用于石抑制劑，如植酸鹽，鎂，纖維，益生元，碳酸氫鹽前體和抗氧化劑 - 所有這些都通過各種機制抑制結(jié)石的形成。

尿枸櫞酸鹽排泄量低：膳食酸負(fù)荷

  膳食酸負(fù)荷不受膳食堿性來源的干擾，可增強腎枸櫞酸鹽的重吸收并減少其排泄。與有機硫的存在相比，飲食的酸負(fù)荷較高，相對缺乏鉀和與之結(jié)合的膳食堿前體。相反，與堿前體的攝入相比，膳食中有機硫的相對豐度使膳食酸負(fù)荷更高。較低的堿攝入會增加H的分泌，從而增加檸檬酸鹽的重吸收[39]。鉀被認(rèn)為是膳食堿電位的標(biāo)志物，因為它經(jīng)常與作為碳酸氫鹽前體的有機酸絡(luò)合。許多成年人攝入的鉀少于推薦值[40，41]。富含鉀的食物包括大多數(shù)水果和蔬菜，豆類，酸奶，牛奶和許多種類的冷水魚（盡管魚的含硫氨基酸貢獻可能超過其鉀的貢獻 - 見下文）。附錄12提供了鉀含量相對豐富的食物清單。食物中通常伴有鉀（或其他礦物質(zhì)）的堿前體包括檸檬酸、蘋果酸和酒石酸（附錄14列出了富含這些有機酸的食物）。富含這些酸的食物大多是水果和蔬菜及其果汁。對于水果和蔬菜攝入量平均為<5份/天且尿枸櫞酸鹽排泄量欠佳的患者，增加水果和蔬菜是糾正低排泄量的良好開端[40]。此外，如果酸性食物的相對攝入量 - 那些氨基酸中含有硫的食物（蛋氨酸和半胱氨酸） - 過量，則需要同時減少這些食物的攝入量以獲得有利的凈效應(yīng)。每份通常食用的份量酸含量最高的食物是所有肉類（家禽，哺乳動物和海洋），蛋黃以及所有類型的谷物和由谷物制成的食品（例如，谷物，意大利面，面粉）;見附錄13[41]。由于對蛋氨酸和半胱氨酸的需求是必需氨基酸（意味著它們必須從飲食中獲得），在年齡，生命階段和身體習(xí)慣方面有所不同，因此建議低于目前的攝入量通常是最有用的。這可以通過建議在一天或整個星期內(nèi)減少份量或更少的肉類和谷物來達到。對尿枸櫞酸鹽排泄的隨訪影響將表明是否需要更多限制。在某些情況下，簡單地增加水果和蔬菜的攝入量可能會在不需要限制的情況下引起所需方向的反應(yīng)。由于飲食策略可能僅能夠?qū)⒛蜩蹤匆号判沽刻岣?00mg左右，因此許多需要輔助藥物治療 。+

尿酸排泄高：嘌呤攝入

  飲食改變不太可能顯著減少尿酸過度產(chǎn)生引起的尿酸，例如痛風(fēng)[42]。高尿酸排尿癥患者需要完整的病史和飲食評估，以評估飲食的作用。如果飲食確實是有貢獻的，請關(guān)注動物嘌呤來源，例如海鮮，魚類以及任何動物（包括家禽）的器官或肌肉組織。一些植物具有嘌呤，盡管其濃度遠(yuǎn)低于動物性食物，但這些嘌呤對尿酸代謝產(chǎn)生不同的作用，并且不被認(rèn)為有助于尿酸生物合成[43]。因此，它們不必受到限制。由于報告的嘌呤含量而對植物性食物進行無端限制可能會降低尿液pH值，這將使尿酸的可溶性降低，并增加尿酸沉淀和結(jié)石形成的風(fēng)險。

尿量低：液體攝入

  由于其他地方已經(jīng)寫過很多關(guān)于液體攝入對尿量和結(jié)石風(fēng)險的主要影響的文章（參見關(guān)于低液體攝入量的章節(jié)），并且由于有證據(jù)表明液體攝入會影響腎結(jié)石風(fēng)險[44，45，46，47，48，49，50]，這里將很少說。提供了患者在增加攝入量時可能發(fā)現(xiàn)有用的策略（表6.3）。 

表6.3 幫助患者增加液體攝入量的策略  

策略理由具體策略鼓勵流體的多樣性對某些飲料的不必要限制可能會阻礙整體液體攝入量或抑制對液體攝入量目標(biāo)的熱情強調(diào)低熱量，低糖飲料，包括水，調(diào)味水，咖啡，茶，蔬菜汁，果汁，牛奶（包括非乳制品），開菲爾;推薦啤酒，葡萄酒，蘇打水，加糖飲料（如果有的話，請適度）鼓勵患者跟蹤來龍去脈了解在一天內(nèi)產(chǎn)生目標(biāo)尿量所需的內(nèi)容可能有助于患者了解其液體攝入量與尿量的關(guān)系使用家用量杯和/或帶有可見體積標(biāo)記的容器來評估和跟蹤一天內(nèi)的液體攝入量，同時還匯總尿液總輸出量（例如，在如廁時隨身攜帶日志和鉛筆）準(zhǔn)備好適用于所有情況的選項隨身攜帶可再灌裝的飲料容器是飲酒的觸發(fā)因素在家中、工作場所、學(xué)校、車輛中、健身房等處保留可再填充的即用型液體容器。全天分配液體攝入，如果需要，安排患者的口渴機制可能不是他/她需要液體的適當(dāng)線索將一天分成3或4個相等的部分，并為每個部分分配一個液體攝入量目標(biāo);根據(jù)需要使用手機或手表計時器，以記住實現(xiàn)目標(biāo)養(yǎng)成健康的日常“飲酒習(xí)慣”有意識地養(yǎng)成健康習(xí)慣是預(yù)防結(jié)石的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法的支柱，與有效性有關(guān)建議始終喝一杯水或其他飲料：（1）醒來后，（2）離開家前一天，（3）午餐后，（4）回家后立即喝，（5）睡前根據(jù)每位患者修改和個性化液體攝入目標(biāo)一些患者需要限制液體，有一段時間不能喝水（例如，在某些工作情況下），患有尿失禁或尿急，或有擾亂良好睡眠的夜尿癥在一天中的時間和最有利于飲用的情況下安排大部分液體攝入量;如果無法增加液體以完全達到目標(biāo)，則需要提高對其他結(jié)石危險因素的警惕

多種泌尿危險因素：水果和蔬菜攝入量

  低攝入量可能導(dǎo)致多種尿紊亂和結(jié)石危險因素，包括（1）由于碳酸氫鹽前體攝入次優(yōu)而導(dǎo)致的高膳食酸負(fù)荷導(dǎo)致尿枸櫞酸鹽排泄量低，（2）由于攝入的益生元材料不足以定植和維持胃腸道中最佳的草酸鹽降解細(xì)菌而導(dǎo)致的高尿草酸鹽排泄，或（3）由于低或次優(yōu)的鈣吸收不受調(diào)節(jié)/較高而導(dǎo)致尿鈣排泄量增加 纖維攝入量。如果懷疑飲食會導(dǎo)致上述任何后遺癥，建議攝入更多，通常至少五份或杯/天，各種水果和蔬菜。食用水果和蔬菜經(jīng)驗較少的患者可能需要信息來幫助他們了解什么是水果或蔬菜，如何購買和儲存它們，以及如何準(zhǔn)備它們。有多種健康的飲食模式，富含水果和蔬菜，可以建議作為一種飲食模式。其中包括2015年美國人膳食指南（附錄2），停止高血壓飲食的飲食方法和地中海飲食（附錄3），所有這些都曾一度被建議適合，也許經(jīng)過微小的修改，用于預(yù)防結(jié)石。    

  本文未討論的與尿石癥相關(guān)的飲食因素包括魚油、吡哆醇（維生素B6）、鎂、過量能量攝入、肥胖/超重、酒精和果糖（盡管有些因素在表6.1中有所涉及）。文獻支持這些因素攝入增加或減少的作用，并已進行綜述[44，45，。

結(jié)論

  飲食的評估推動了醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法或飲食干預(yù)的處方，就像物理治療的處方一樣，在此之前同樣是物理治療師的評估。在營養(yǎng)治療的情況下，RDN確定結(jié)石疾病病因或危險因素的特定飲食機制，并提供針對該機制的治療。雖然飲食建議可以由非營養(yǎng)師提供，并且可能不需要對每個患者的飲食進行評估，但它們可能不涉及飲食危險因素。除了生化和泌尿危險因素外，飲食評估還可以闡明飲食中有助于結(jié)石形成和生長的各個方面，并可以指明改變的具體建議。

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