根據(jù)《中國成人失眠診斷與治療指南（2023版）》數(shù)據(jù)，中國普通人群有臨床意義的失眠患病率約為15%。國外的流行病學(xué)調(diào)查顯示，20%到30%的成年人有睡眠問題，老年人甚至高達35%。最近在美國的調(diào)查資料顯示，失眠的患病率為35.2%，在我國據(jù)中華醫(yī)學(xué)會的資料表明，中國約有三億成年人有失眠或睡眠過多的睡眠障礙，據(jù)不完全統(tǒng)計，國內(nèi)約四分之一的老年人，六分之一的青年人都患有不同程度的失眠，其中女性多于男性，腦力勞動者多于體力勞動者。1995年10月，有研究者對八所院校的2900名大學(xué)一年級學(xué)生進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量有問題的占13%左右，在隨后的問卷調(diào)查中約有84%的人都認為經(jīng)常失眠會嚴重損害身體。

WHO(世界衛(wèi)生組織)調(diào)查顯示失眠的發(fā)病率約為27%，而中國的失眠發(fā)病率高達38.2%。高發(fā)人群中，孕婦和更年期婦女由于激素水平的變化導(dǎo)致失眠，其發(fā)病率約為75%;老年人中，65歲以上的人群多由于身體的衰老、自身疾病、社會心理壓力等因素導(dǎo)致失眠，其發(fā)病率在57%，職場白領(lǐng)人群由于較大的工作壓力導(dǎo)致失眠，其發(fā)病率也較高。

近日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）的臨床實踐（Clinical Practice）欄目發(fā)表關(guān)于失眠管理的最新研究進展，闡述了失眠的評估和診斷方式，以及相關(guān)治療進展，以期為臨床失眠治療提供參考。 

截圖來源：NEJM

失眠的評估和診斷

失眠的評估和診斷取決于患者詳細病史、記錄的癥狀、病程、是否存在共病和其他因素。睡眠評估要素包含：

典型睡眠時間：就寢時間、起床時間和白天小憩。

睡眠狀況：頻率、持續(xù)時間、過程、觸發(fā)因素和加重因素。

日間癥狀和影響因素：因睡眠問題導(dǎo)致取消或無法參加正?；顒?。

其他可能導(dǎo)致失眠的睡眠障礙癥狀：如鼾聲如雷、睡不安穩(wěn)、白天過度嗜睡（睡眠呼吸暫停）；晚上忍不住移動腿或腿部不適（不寧腿綜合征）；睡眠期間有異?；蚬粜孕袨椋ㄈ鐗粲?、快速眼球運動睡眠期障礙）。

精神病史或其他病史：確定病因和精神狀況。

環(huán)境因素：如臥室環(huán)境、噪音、光線和溫度、飲酒、飲茶、吸煙或運動。

既往治療情況：使用的處方藥、非處方藥、改善睡眠的措施。

24小時睡眠-覺醒行為史有助于了解患者夜晚和白天的癥狀與行為。 

24小時睡眠史評估（圖片來源：參考文獻[1]） 

此外，相關(guān)量表評估工具也能夠提供失眠狀況、病情嚴重程度等具有價值的信息，幫助醫(yī)生篩查患者是否存在其他睡眠障礙問題，以及監(jiān)測病情進展和治療效果，這些臨床評估工具包括：患者或其家人記錄的睡眠日記、失眠嚴重程度指數(shù)（ISI）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）等。

失眠的臨床治療進展

失眠的治療包括藥物治療、心理和行為療法[也稱為失眠認知行為療法（CBT-I）]和其他補充替代療法。整體治療目標是改善睡眠質(zhì)量、增加有效睡眠時間，避免短期失眠變成慢性失眠。

CBT-I療法

CBT-I療法是近年來中國和其他國家失眠相關(guān)指南推薦的一線治療方式。本質(zhì)上是通過發(fā)揮患者自我效能，以改善失眠，其核心構(gòu)成部分包括行為和睡眠計劃策略（睡眠限制和刺激控制）、放松訓(xùn)練、改變過度擔(dān)心失眠的心理和認知療法、睡眠衛(wèi)生教育等。 睡眠限制：限制患者在床上發(fā)呆的時間（睡眠窗口期），讓患者睡眠時長盡量與實際接近，根據(jù)睡眠效率=睡眠時間/臥床時間×100%（通常認為＞85%屬于正常），每周調(diào)整睡眠窗口期，直到建立合理的持續(xù)睡眠時長。 刺激控制：僅在困的時候睡覺；睡不著干脆起床；只在臥室和床上睡覺，不看書或看電視等；每天早上在統(tǒng)一時間起床；避免小憩。 放松訓(xùn)練：該療法需要臨床干預(yù)，如漸進式肌肉放松和意向訓(xùn)練，目的是減少自主性喚醒、肌肉緊張和干擾睡眠的想法產(chǎn)生。需要說明的是，CBT-I療法有時并不包含放松訓(xùn)練。 認知療法：通過心理學(xué)提問和溝通方式，校正患者對睡眠的誤解，幫助患者重新構(gòu)建失眠無益的認知，減少患者對失眠影響白天正常生活的過度擔(dān)憂。 睡眠衛(wèi)生教育：患者通過了解關(guān)于健康睡眠（如飲食、鍛煉等）和環(huán)境因素（如噪音、溫度過高等）相關(guān)臨床實踐教育，了解相關(guān)有益或影響睡眠的因素。 接納承諾療法（ACT）：ACT療法核心是讓患者專注于當下，接受自己當前的生活經(jīng)歷、思想和感受（即使是消極的感受），不試圖強行去改變現(xiàn)狀，通過使用不同的方式（如接受、融合、正念和承諾），增加心理活動的靈活可操作性。 正念療法：正念療法是一種冥想，起初是用于減輕壓力和焦慮，后來人們發(fā)現(xiàn)正念療法也可作為ACT療法的一部分，通過觀察和感受自己的思想變化，來選擇反思或放棄某些事情，以達到緩解失眠的目的。 短期行為治療：這是CBT-I療法的簡化版本，包含關(guān)于睡眠調(diào)節(jié)、影響和加強睡眠的臨床實踐教育等。

除了CBT-I療法外，諸如單獨采用正念療法等心理干預(yù)措施也被用于治療失眠，但相關(guān)臨床證據(jù)仍較少，且即使有效也需要花費更長的時間。 

藥物治療

助眠藥物種類較多，如苯二氮卓類受體激動劑（BZRAs）、具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥、食欲素受體拮抗劑等。

一、BZRAs

BZRAs可分為分為苯二氮?類藥物（BZDs）、非苯二氮?類藥物（non?BZDs）和新型苯二氮?受體激動劑。臨床研究顯示，BZRAs可有效減少睡眠潛伏期（從躺床上到入睡階段）和睡眠后覺醒時間，小幅增加總睡眠時間。BZDs藥物中的三唑侖，由于成癮性和逆行性遺忘（忘記用藥之前發(fā)生的事情）發(fā)生率較高，已經(jīng)被列為中國一類精神藥品管理，其他的用于治療失眠的BZDs藥物包含：艾司唑侖、阿普唑侖、勞拉西泮、地西泮等。non?BZDs主要包含：唑吡坦、扎來普隆、右佐匹克隆和佐匹克隆等。地達西尼是新型苯二氮?受體激動劑。

失眠患者自我報告BZRAs用藥后的不良反應(yīng)包括：順行性遺忘（無法回憶起用藥后一段時間發(fā)生的事情，但是記得起用藥前的事情）、次日鎮(zhèn)靜、睡眠期間出現(xiàn)夢游、進食或夢駕癥（用藥后不清醒的狀態(tài)下駕車，而沒有任何印象）等。這些不良反應(yīng)多出現(xiàn)在用藥劑量較大、與其他鎮(zhèn)靜類藥物共用或是較長時間用藥時。 

二、具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥

三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林、去甲替林和多塞平）和雜環(huán)類抗抑郁藥（如米氮平、曲唑酮）臨床上也有用于治療失眠，這些藥物用于治療失眠時的劑量應(yīng)小于治療抑郁癥劑量，因為藥物起效快，且作用機制并不相同。但目前美國FDA僅批準多塞平用于治療失眠適應(yīng)證，主要原因在于其他藥物尚缺少相關(guān)隨機對照試驗證據(jù)，來支持這些藥物在治療失眠方面的確切療效。現(xiàn)有證據(jù)顯示，具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥整體上可提高睡眠質(zhì)量、睡眠效率和總睡眠時間，對睡眠潛伏期影響較小，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括鎮(zhèn)靜、口干、低血壓和高血壓等。此外，部分被美國FDA批準用于治療精神分裂癥和雙相情感障礙的藥物，如奧氮平，有時也被用于治療失眠，但是這部分藥物不利于心血管、代謝和神經(jīng)系統(tǒng)，除非患者同時患有精神類疾病，醫(yī)生才會考慮使用。

三、食欲素受體拮抗劑

目前，美國FDA批準了3款雙重食欲素受體拮抗劑用于治療失眠，分別為蘇沃雷生（suvorexant）、萊博雷生（lemborexant）和達利雷生（daridorexant），相關(guān)臨床試驗結(jié)果證實了其有助于維持睡眠的作用，可能的不良反應(yīng)包括鎮(zhèn)靜、疲勞和睡眠幻覺。

四、褪黑素和褪黑素受體激動劑

褪黑素治療失眠的最佳劑量尚未明確，相關(guān)成人對照試驗結(jié)果顯示，褪黑素對睡眠開始影響較小，對睡眠覺醒和總睡眠時間幾乎沒有影響。當前，褪黑素被越來越多地用于治療兒童睡眠問題，但除了應(yīng)用于神經(jīng)發(fā)育障礙兒童外，其療效和安全性并未得到明確。特斯美爾通（tasimelteon，也稱他司美瓊）和雷美替胺（ramelteon，也稱雷美爾通）已被美國FDA批準分別用于治療晝夜節(jié)律睡眠障礙和睡眠發(fā)作性失眠。

五、其他藥物

諸如苯海拉明和多西拉敏和羥嗪類藥物也被用于治療失眠，但支持其臨床療效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，有待進一步研究。用于緩解疼痛的加巴噴丁類藥物，如加巴噴丁和普瑞巴林也具有鎮(zhèn)靜和增加慢波睡眠的作用，常見不良反應(yīng)為疲乏、嗜睡、頭暈等。

六、用藥注意事項 

大多數(shù)情況下，選擇短效BZRAs、食欲素受體拮抗劑或低劑量的雜環(huán)類藥物是治療失眠的合理選擇，但是隨著用藥時長的延長，部分患者可能會產(chǎn)生藥物依賴的問題，因此系統(tǒng)性地逐漸減少用藥劑量是必要的。

雖然相比于CBT-I，藥物治療在增加總睡眠時間方面表現(xiàn)更優(yōu)，但現(xiàn)有的幾項頭對頭研究結(jié)果表明，CBT-I和鎮(zhèn)靜催眠藥物（主要是BZRAs）在短期內(nèi)（4~8周）改善睡眠連續(xù)性方面的效用是類似的。此外，CBT-I聯(lián)合藥物治療比單獨采用CBT-I治療能更快地改善患者睡眠問題，需要注意的是，在治療開始后的第4周或第5周，聯(lián)合治療的優(yōu)勢會逐步下降，而單獨采用CBT-I治療的持久益處更明顯?？紤]到部分患者的依從性較差，因此如果無法很好地遵循CBT-I治療，也可考慮采用藥物治療。

小結(jié)

總之，失眠作為一般人群最常見的睡眠障礙，影響著廣泛的群體。盡管目前醫(yī)學(xué)界對失眠的病理生理機制了解仍知之甚少，但心理性和生理性的過度覺醒被認為是失眠的核心特征。大多數(shù)患者的失眠是持續(xù)存在的，生活環(huán)境、健康問題、非典型的生活模式等都可能是導(dǎo)致失眠的重要原因。詳細了解患者失眠的原因，準確評估和診斷失眠是治療開始的關(guān)鍵，而CBT-I和鎮(zhèn)靜催眠藥物被認為具有同等的治療效果，是當前治療失眠的重要方式。

參考資料

[1] Morin CM, Buysse DJ. Management of Insomnia. N Engl J Med. 2024 Jul 18;391(3):247-258. doi: 10.1056/NEJMcp2305655. PMID: 39018534.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組. 中國成人失眠診斷與治療指南（2023版） [J] . 中華神經(jīng)科雜志, 2024, 57(6) : 560-584. DOI: 10.3760/cma.j.cn113694-20240406-00209.

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網(wǎng)址: NEJM：失眠治療進展 http://m.u1s5d6.cn/newsview240216.html