初期的呼吸支持處理包括：頭后仰、吸痰和觸覺(jué)刺激，如需要進(jìn)一步給予

吸氧

持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）

無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）

面罩吸氧或機(jī)械通氣

經(jīng)上述處理的患兒氧合仍不能改善時(shí)，則需行心臟檢查除外先天性心肺異常并予高頻振蕩通氣、一氧化氮，體外膜肺，或是二者兼予。

(參見(jiàn)圍產(chǎn)期呼吸系統(tǒng)疾病概述和新生兒復(fù)蘇。）

* PPV:對(duì)≥35孕周的嬰兒使用室內(nèi)空氣(21% FiO2)啟動(dòng)復(fù)蘇，對(duì)< 35孕周的嬰兒使用21 ~ 30% FiO2啟動(dòng)復(fù)蘇。如果SPO2 目標(biāo)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)，則向上滴定吸入的氧濃度。

?3：1的按壓：通氣率共90按壓和30次/分鐘。按壓和通氣依次進(jìn)行，而不是同時(shí)進(jìn)行。因此，以120次/分的速度按壓3次，隨后1次換氣持續(xù)超過(guò)1/2秒。

CPAP =持續(xù)氣道正壓； 心電圖=心電圖; ETT =氣管導(dǎo)管； FiO2 =吸入氧分?jǐn)?shù)；HR =心率； PPV =正壓通氣； SpO2 =氧飽和度； UVC =臍靜脈導(dǎo)管。

Based on Weiner GM: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed.8.Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021.

新生兒和嬰兒的氧氣

可以使用鼻插管或面罩給氧。 應(yīng)設(shè)定氧濃度，目標(biāo)PaO2為50至70mmHg針對(duì)早產(chǎn)兒 ，50至80mmHg針對(duì)足月嬰兒，或是早產(chǎn)兒氧飽和度達(dá)到90至94％，足月兒達(dá)到92至96%。嬰兒低PaO2時(shí)幾乎所有的血紅蛋白全部氧合，胎兒型血紅蛋白具有很強(qiáng)的氧親和力，維持高PaO2可能導(dǎo)致造成早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變和支氣管肺發(fā)育不良的風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論何種供氧方式，均應(yīng)給予合適的溫度（36～37°C）和濕度，防止冷、干燥刺激引起的分泌物增多、支氣管痙攣。

臍帶動(dòng)脈導(dǎo)管通常用于需要吸入氧分?jǐn)?shù)（FiO2）≥ 40%的新生兒動(dòng)脈血?dú)獠蓸印Ｈ绻麩o(wú)法置入臍動(dòng)脈導(dǎo)管，可采用經(jīng)皮橈動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)和采血，如果檢查結(jié)果 艾倫測(cè)試，這是為了評(píng)估側(cè)支循環(huán)是否充足而進(jìn)行的，是正常的。

如果新生兒對(duì)上述措施反應(yīng)差，則考慮給予靜脈補(bǔ)液以增加心輸出量，改善循環(huán)，此類患兒也適宜行持續(xù)氣道正壓通氣或氣囊、面罩通氣（呼吸40～60次/分）。無(wú)論是呼吸機(jī)支持的CPAP還是bubble CPAP，即使在極早產(chǎn)的嬰兒中，也可以幫助避免插管（從而減少呼吸機(jī)引起的肺損傷）。然而，若氧合不佳或需長(zhǎng)時(shí)間使用氣囊、面罩通氣，可行氣管插管、機(jī)械通氣，極低出生體重兒（胎齡<28周或<1000g）有時(shí)在出生后即給予輔助呼吸（另見(jiàn)1），給予表面活性物質(zhì)預(yù)防性治療。細(xì)菌性敗血癥是引起新生兒呼吸窘迫的最主要的原因，通常要進(jìn)行血培養(yǎng)、應(yīng)用抗生素并給予高濃度氧。

1.Lista G, Fontana P, Castoldi F, et al: ELBW infants: To intubate or not to intubate in the delivery room?J Matern Fetal Neonatal Med 25 (supplement 4):63–65, 2012.doi: 10.3109/14767058.2012.715008

新生兒和嬰兒 CPAP

在 CPAP模式, 在整個(gè)呼吸周期保持恒定壓力，通常為5 - 7cm水柱，不需要額外的吸氣相壓力支持。CPAP使有自主呼吸的呼吸窘迫綜合征患兒保持肺泡張開(kāi)，減少肺不張區(qū)域的血液分流，改善氧合?？山?jīng)鼻塞子或面罩及各類提供正壓的設(shè)備裝置提供持續(xù)正壓通氣，也可連接一個(gè)頻率設(shè)置為零的常規(guī)呼吸機(jī)來(lái)維持。

Bubble CPAP（1）是一種提供CPAP的技術(shù)含量較低的方法，其中流出管簡(jiǎn)單地浸入水中以提供與管道在水中的深度相等的呼氣阻力（呼氣會(huì)引起水泡，因此得名)。

當(dāng)呼吸障礙持續(xù)時(shí)間有限的嬰兒需要FiO2≥40%以維持可接受的PaO2（50至70 mmHg）時(shí)，需要CPAP（例如，彌漫性肺不張，輕度呼吸窘迫綜合征，肺水腫）。在這些兒童中，CPAP可能先于正壓通氣。

經(jīng)鼻CPAP的常見(jiàn)并發(fā)癥是胃擴(kuò)張，誤吸，氣胸和鼻壓損傷。需要增加FiO2和/或壓力表明有必要進(jìn)行插管（2)。

1.Gupta S, Donn SM: Continuous positive airway pressure: To bubble or not to bubble?Clin Perinatol 43(4):647–659, 2016.doi: 10.1016/j.clp.2016.07.003

2.Fedor KL: Noninvasive respiratory support in infants and children.Respir Care 62(6):699–717, 2017.doi: 10.4187/respcare.05244

適用于新生兒和嬰兒的 NIPPV

NIPPV（另見(jiàn)無(wú)創(chuàng)正壓通氣[NIPPV]）使用鼻塞或鼻罩提供正壓通氣。它可以同步（即，由嬰兒的吸氣力觸發(fā)）或非同步的。無(wú)創(chuàng)正壓通氣可以提供后備速率并且可以增加?jì)雰旱淖园l(fā)呼吸。峰值壓力可以設(shè)置為所需的限制。它在呼吸暫停的患者中特別有用，以便于拔管并幫助防止肺不張。NIPPV已被發(fā)現(xiàn)比鼻CPAP可以更有效地減少拔管失敗的發(fā)生率和1周內(nèi)重新插管的需要； 但是，它對(duì)慢性肺部疾病的發(fā)展或死亡率沒(méi)有影響。

新生兒和嬰兒的機(jī)械通氣

氣管插管 (ETT) 是機(jī)械通氣所必需的（另請(qǐng)參見(jiàn) 氣管插管）。

對(duì)于ETT直徑：

小于1000 g或小于28周的嬰兒，2.5mm（最?。?/p>

1000到2000 g或妊娠28到34周的嬰兒，3mm

3.5mm導(dǎo)管適用于體重>2000g或妊娠>34周的新生兒

如果在插管過(guò)程中持續(xù)吸入氧，插管將是安全的。首選經(jīng)口氣管插管。

對(duì)于插入深度，插入氣管插管，應(yīng)達(dá)到

體重<1kg的新生兒，插管深度距唇緣5.5 ~ 6.5cm

7-cm mark for 1 kg

體重2kg的新生兒，插管深度距唇緣8cm

體重3kg的新生兒，插管深度距唇緣9cm

胸片上氣管導(dǎo)管尖端應(yīng)位于鎖骨和隆突之間，與椎體T2大致吻合。如果對(duì)插管位置或通暢與否有疑問(wèn)，應(yīng)拔管并用呼吸囊或面罩供氧以維持嬰兒呼吸，直到重新插入氣管插管。CO2檢測(cè)器有助于確定導(dǎo)管是否放置在氣道中（食管放置不會(huì)檢測(cè)到CO2）。如果患兒的情況急劇惡化（氧合狀況、動(dòng)脈血?dú)?、血壓或血流灌注的突然改變），?yīng)立即檢查氣管內(nèi)插管的位置及通暢情況。

呼吸器通氣模式：

同步間歇指令通氣 (SIMV)

輔助控制（AC）通氣

高頻振蕩通氣

在 SIMV 中，呼吸機(jī)在一段時(shí)間內(nèi)提供一定數(shù)量的固定壓力或容量的呼吸。 器械呼吸與患者的自主呼吸同步，但也會(huì)在沒(méi)有呼吸努力的情況下進(jìn)行?；颊呖梢栽诓挥|發(fā)呼吸機(jī)的情況下進(jìn)行自主呼吸。

在AC中，每次患者吸氣時(shí)，呼吸機(jī)都會(huì)被觸發(fā)以提供預(yù)定體積或壓力的呼吸。如果患者沒(méi)有進(jìn)行任何或足夠的呼吸，則設(shè)置備用頻率。

高頻振蕩通氣(在設(shè)定的平均氣道壓力下輸送400 ~ 900次呼吸/分鐘)可用于嬰兒，常用于極小早產(chǎn)兒（<28周妊娠）和氣體泄漏、廣泛肺不張或肺水腫的患兒。

最佳的機(jī)械通氣模式或類型取決于嬰兒的反應(yīng)。 不能簡(jiǎn)單認(rèn)為哪種呼吸模式優(yōu)于另一種，定容呼吸機(jī)也許特別適用于肺順應(yīng)性有變化或呼吸抵抗的大嬰兒，如支氣管肺發(fā)育不良的病兒，隨每次呼吸輸入設(shè)定容量的氣體以保證適當(dāng)?shù)耐?。AC模式通常用于治療不太嚴(yán)重的肺部疾病和減少呼吸機(jī)依賴性，同時(shí)提供氣道壓力的小幅增加或每次自發(fā)呼吸的少量氣體。

通過(guò)對(duì)呼吸損傷嚴(yán)重程度的判定來(lái)設(shè)定呼吸機(jī)的最初參數(shù)。中度呼吸窘迫的嬰兒的常規(guī)呼吸機(jī)設(shè)置是

FiO2 = 40%

吸氣時(shí)間（IT）= 0.4秒

呼氣時(shí)間= 1.1秒（吸氣時(shí)間和呼氣時(shí)間根據(jù)速率和需求而定；吸氣時(shí)間越長(zhǎng)氧合越好，呼氣時(shí)間越長(zhǎng)通氣越好）

SIMV或AC速率= 40次呼吸/分鐘（取決于嬰兒的自主呼吸頻率，如果嬰兒不進(jìn)行自主呼吸或呼吸頻率較低，則可能需要更高的呼吸頻率，例如60次呼吸/分鐘；較高的呼吸頻率要求吸氣和/或呼氣時(shí)間比上述時(shí)間更短）

峰值吸氣壓力（PIP）= 15 ~ 20 cmH2O，適用于極低出生體重兒和低出生體重兒，近期和足月兒可設(shè)置20 ~ 25cmH2O

呼氣末正壓（PEEP）= 5 cm H2O

應(yīng)根據(jù)嬰兒的氧合狀況、胸廓運(yùn)動(dòng)、呼吸音、呼吸用力情況及動(dòng)脈或毛細(xì)血管血?dú)夥治鼋Y(jié)果迅速調(diào)整這些參數(shù)。

通過(guò)增加潮氣量（調(diào)高PIP或調(diào)低PEEP）或增加通氣頻率以提高每分鐘通氣量能降低PaCO2。

PaO2通過(guò)增加FiO2或增加平均氣道壓力（增加峰值吸氣壓力和/或呼氣末正壓或延長(zhǎng)吸氣時(shí)間）來(lái)增加。

病人觸發(fā)的呼吸模式常應(yīng)用于由病人自主呼吸啟動(dòng)的同步正壓通氣。這似乎可以縮短呼吸機(jī)的使用時(shí)間，并可能減少氣壓傷。

盡量使呼吸機(jī)的工作壓力或容量處于最小狀態(tài)以防止氣壓傷和支氣管肺發(fā)育不良。只要pH≥7.25，可允許高PaCO2 （高碳酸血癥）存在。同樣，可接受PaO2低至40 mmHg，如果血壓正常且沒(méi)有代謝性酸中毒的情況下。

輔助治療是針對(duì)某些患者，是利用機(jī)械通氣的一種治療方法，其中包括：

肌松劑

鎮(zhèn)靜

一氧化氮

麻痹劑（例如維庫(kù)溴銨或泮庫(kù)溴銨）有助于氣管插管，并有助于穩(wěn)定呼吸運(yùn)動(dòng)和自主呼吸阻礙最佳通氣的嬰兒。 這些藥物應(yīng)有選擇地使用，并且只能由在插管和呼吸機(jī)管理方面有經(jīng)驗(yàn)的人員在重癥監(jiān)護(hù)病房使用，因?yàn)槿绻骞苁』蛞馔獍喂?，癱瘓的嬰兒將無(wú)法自主呼吸； 此外，癱瘓嬰兒可能需要更大的呼吸機(jī)支持，這會(huì)增加氣壓創(chuàng)傷。芬太尼會(huì)引起胸壁僵硬或喉痙攣，從而導(dǎo)致插管困難。

最新的研究表明一種特殊的肺血管擴(kuò)張劑一氧化氮5～20ppm吸入能改善肺血管收縮所致的嬰兒缺氧狀態(tài)（如特發(fā)性/持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、肺炎或先天性膈疝），吸入一氧化氮后可能不需要行體外膜肺氧合治療。

當(dāng)呼吸狀況改善，可撤離呼吸機(jī)。嬰兒撤離呼吸機(jī)可著手通過(guò)降低如下參數(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)：

FiO2

吸氣壓力

速率

隨著速率降低，嬰兒需要進(jìn)行更多的呼吸做功。能夠在較低設(shè)置下維持充足氧合和通氣的嬰兒通常能耐受拔管。撤離呼吸機(jī)的最后一步是拔管，然后通過(guò)鼻腔（或鼻咽部）的持續(xù)正壓呼吸或無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣給予可能的支持，最后用氧罩或鼻導(dǎo)管提供濕化的氧氣或空氣。

極低出生體重兒在使用甲基黃嘌呤類藥物后可順利脫離呼吸機(jī)，例如氨茶堿、茶堿、咖啡因。甲基黃嘌呤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的呼吸興奮劑，能增加通氣力度，減少呼吸暫停和心動(dòng)過(guò)緩，能使嬰兒順利地從機(jī)械通氣撤離?？Х纫蚴鞘走x藥物，因?yàn)槠渚哂休^好的耐受性、容易給藥，安全、并且較少需要監(jiān)測(cè)。

糖皮質(zhì)激素曾被常規(guī)用于慢性肺病的斷奶和治療，但由于風(fēng)險(xiǎn)(如生長(zhǎng)受損和肥厚性心肌病)大于益處，不再推薦早產(chǎn)兒使用。一個(gè)可能的例外是，作為接近絕癥的最后手段，在這種情況下，父母應(yīng)該充分了解風(fēng)險(xiǎn)。

新生兒機(jī)械通氣的并發(fā)癥較普遍，包括：

氣胸

氣管插管堵塞所致的窒息

由于來(lái)自設(shè)備的鄰近壓力導(dǎo)致的潰瘍、糜爛或氣道結(jié)構(gòu)變窄

支氣管肺發(fā)育不良

適用于新生兒和嬰兒的 ECMO

ECMO是一種體外循環(huán)（心肺旁路）形式，用以維持那些通過(guò)常規(guī)或振蕩呼吸機(jī)不能維持足夠氧合或通氣的呼吸衰竭嬰兒的生命。 資格標(biāo)準(zhǔn)因中心而異，但總的來(lái)說(shuō)，嬰兒應(yīng)該有可逆的疾?。ɡ? 新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓，先天性膈疝，難治性肺炎）并應(yīng)該進(jìn)行機(jī)械通氣 < 7天。原發(fā)性心臟損害也可能是ECMO的指征。

方法：全身抗凝(通常用肝素)后，插管放置在頸內(nèi)靜脈，血液從頸內(nèi)靜脈流向膜氧合器，膜氧合器作為一個(gè)人工肺以排除二氧化碳并增加氧，氧合后的血回到頸內(nèi)靜脈（靜脈-靜脈ECMO）或頸動(dòng)脈（靜脈－動(dòng)脈ECMO）。然后將氧合血液循環(huán)回頸內(nèi)靜脈（靜脈ECMO）或頸動(dòng)脈（靜脈動(dòng)脈ECMO）。 當(dāng)需要循環(huán)支持和通氣支持時(shí)（例如，難治性敗血癥）使用靜脈內(nèi)ECMO?？烧{(diào)節(jié)流量以期控制氧飽和度和血壓。

ECMO禁用于胎齡<34周或<2kg的新生兒，因全身肝素化血后腦室內(nèi)出血的危險(xiǎn)大大增加。

體外膜肺氧合的并發(fā)癥包括：血栓栓塞、氣體栓塞、神經(jīng)系統(tǒng)損害（如中風(fēng)、驚厥）和溶血、中性粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥等血液系統(tǒng)問(wèn)題和膽汁淤積性黃疸。

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