健康評(píng)價(jià) 健康評(píng)價(jià)：包括對(duì)疾病的評(píng)價(jià)和檢查發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果。 新發(fā)疾病。從上次建檔或體檢到本次體檢中，發(fā)現(xiàn)明確診斷的新發(fā)疾病。凡記錄在“現(xiàn)存主要健康問(wèn)題”里的新發(fā)疾病，均應(yīng)在健康評(píng)價(jià)中體現(xiàn)，并與個(gè)人基本信息表中的既往史描述一致。 原有疾病加重。如血壓/血糖控制不滿意。出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重等，記錄應(yīng)與同時(shí)進(jìn)行隨訪所填寫的隨訪表內(nèi)容一致。 * 健康評(píng)價(jià) 生活能力評(píng)估為“輕度、中度依賴或不能自理” 情感篩查有異常結(jié)果 體格檢查異常結(jié)果。如血壓高、超重/肥胖、中心型/腹型肥胖以及查體異常等。 輔助檢查發(fā)現(xiàn)有臨床意義的異常結(jié)果?？商顚懢唧w檢查項(xiàng)目“偏高、偏低、異常”。 異常結(jié)果需告知本人，請(qǐng)臨床醫(yī)生解釋結(jié)果。 * 健康指導(dǎo) 健康指導(dǎo) 既往在管的慢性病患者繼續(xù)納入管理。 新發(fā)現(xiàn)的確診的慢性病患者需納入管理。 體檢首次發(fā)現(xiàn)血壓高/血糖高，應(yīng)建議復(fù)查，因尚未確診，不應(yīng)納入管理。 體檢發(fā)現(xiàn)的各類異常檢查結(jié)果，視具體情況，考慮建議復(fù)查或建議轉(zhuǎn)診。 * 危險(xiǎn)因素控制 危險(xiǎn)因素控制。主要針對(duì)超重肥胖（中心型/腹型肥胖）、不良生活方式等，提出控制建議。 BMI≥24，應(yīng)指導(dǎo)“減體重”，其“目標(biāo)”是根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標(biāo)值，不是理想體重，也不是減少的公斤數(shù)。 吸煙者需指導(dǎo)“戒煙” 凡是葷食為主、嗜鹽、嗜糖、嗜油者應(yīng)指導(dǎo)“飲食” 凡是不是每天鍛煉者（特殊情況除外），應(yīng)指導(dǎo)“鍛煉” 不良飲酒應(yīng)指導(dǎo)“健康飲酒” 預(yù)防接種指導(dǎo)視具體情況 中心型/腹型肥胖應(yīng)在“其他”項(xiàng)內(nèi)，指導(dǎo)“減腰圍” * 四、健康指導(dǎo) 告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。 1.對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。 2.對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。 3.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。 4.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。 * 服務(wù)要求 （一）開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。 如：相關(guān)檢驗(yàn)設(shè)備（血細(xì)胞分析儀、生化分析儀、心電圖、B超等） （二）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。 * 服務(wù)要求 （三）每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。 （四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo) * 老年人健康管理考核要求 * 工作指標(biāo)-新規(guī)范 改“考核指標(biāo)”為“工作指標(biāo)” 刪除健康體檢表完整率指標(biāo)，不再單設(shè)，融入到老年人健康管理率指標(biāo)中。 老年人健康管理率＝年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。 注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)、健康體檢表填寫完整。 * 2016年度國(guó)考指標(biāo)要求 老年人健康管理率：65%，低于40%不得分。 老年人健康體檢表完整率：70% 2017年度指標(biāo)要求有待進(jìn)一步明確 * * * * 老年人健康管理主要問(wèn)題 * 考核中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題 體格檢查不規(guī)范。如身高體重腰圍未查；老年人的視力、口腔、運(yùn)動(dòng)功能不符合實(shí)際情況。 生活方式問(wèn)詢不清。吸煙、飲酒、鍛煉填寫結(jié)果不符合實(shí)際情況。 輔助檢查未做全或不規(guī)范。未做尿常規(guī)；該空腹未空腹、手工做的生化檢查，導(dǎo)致體檢結(jié)果無(wú)法評(píng)價(jià)；心電圖、B超結(jié)果不規(guī)范；空腹血糖必須與肝腎功能、血脂等生化檢查結(jié)果一同做（結(jié)果應(yīng)在一張化驗(yàn)單上）。 * 體檢表不規(guī)范的問(wèn)題。表單不符合國(guó)家服務(wù)規(guī)范要求；“現(xiàn)存主要健康問(wèn)題、健康評(píng)價(jià)、健康指導(dǎo)、危險(xiǎn)因素控制”填寫不規(guī)范。 體檢結(jié)果未及時(shí)反饋。建議要有反饋情況記錄表（居民簽字或按手?。?。 考核中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題 * 老年人健康管理工作中的問(wèn)題 政策宣傳不到位 反映在電話隨訪時(shí)居民沒聽說(shuō)過(guò)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，或者只知道給自己做了體檢，說(shuō)不清楚體檢項(xiàng)目。 管理資料不完整 包括轄區(qū)老年人口的基礎(chǔ)資料（住址和聯(lián)系方式），已完成體檢的老年人匯總表，體檢結(jié)果記錄表，體檢結(jié)果反饋情況記錄表等。 * 健康管理服務(wù)不到位 由于宣傳不到位，有些老年人未參加體檢；檔案中健康體檢表填寫不完整、不規(guī)范；輔助檢查項(xiàng)目不全、不規(guī)范，存檔資料不規(guī)范。 老年人健康管理的一些特殊項(xiàng)目未完成 老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估、老年人生活自理能力評(píng)估 * 小 結(jié) * THANKS * 服務(wù)理念中的“點(diǎn)點(diǎn)” ◆理解多一點(diǎn) 真情濃一點(diǎn) ◆學(xué)習(xí)勤一點(diǎn) 品質(zhì)高一點(diǎn) ◆

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