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老年人健康管理服務規(guī)范（2017版）老年人群健康狀況特點：老年人群健康狀況特點：健康狀態(tài)高度不均一將老年人作為重點人群單列管理不同于青壯年，有自身特點各器官功能衰弱慢性病并發(fā)癥高發(fā)階段惡性腫瘤高發(fā)階段功能降低、健康風險增高、患病率增加、殘障率高、醫(yī)療費用高等特點改變老年健康的傳統(tǒng)觀念 挖掘老年健康正性因素2015年WHO全球老年健康報告老年健康狀態(tài)不是隨機產生的，很大程度上取決于自然社會環(huán)境-不受個人能力控制個人生活方式-可干預性老年 疾病老年 失能、依賴老年 負擔增加WHO研究結果提示：人的壽命60%取決于自己，15%取決于遺傳，10%是社會因素，8%是醫(yī)療條件，7%是環(huán)境因素。健康老齡化 維護和發(fā)展老年健康生活所需要的功能發(fā)揮過程 健康管理是實現(xiàn)健康老齡化的健康管理是實現(xiàn)健康老齡化的有效途徑有效途徑 老年健康管理的主要目標老年健康管理的主要目標 提高老年人群健康水平提高老年人群健康水平 保障生保障生活質量活質量一、服一、服 務務 對對 象象二、服二、服 務務 內內 容容三、服三、服 務務 流流 程程四、服四、服 務務 要要 求求五、工五、工 作作 指指 標標六、附六、附 件件老年人健康管理主要內容及新版調整一、服務對象（不變）轄區(qū)內65歲及以上常住居民加強宣傳落實 惠及更多的老年人2011版2017版每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。（三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。（四）健康指導。告知健康體檢結果并進行相應健康指導。1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。2.對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查。3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。4.告知或預約下一次健康管理服務的時間。每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。（三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查。（四）健康指導。告知評價結果并進行相應健康指導。1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者同時開展相應的慢性病患者健康管理。2.對患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)，應及時治療或轉診。3.對發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查或向上級醫(yī)療機構轉診。4.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救、認知和情感等健康指導。5.告知或預約下一次健康管理服務的時間。二、服務內容三、服務流程原順序：231四、服務要求（未調整）（一）開展老年人健康管理服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當具備服務內容所需的基本設備和條件。（二）加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年人愿意接受服務。（三）每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案。具體內容詳見居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。對于已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。（四）積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導。五、“考核指標”“工作指標”2011版2017版（一）老年人健康管理率接受健康管理人數(shù)/年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民數(shù)100。（二）健康體檢表完整率抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)100。老年人健康管理率年內接受健康管理人數(shù)/年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民數(shù)100。注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導、健康體檢表填寫完整。評估事項、內容與評分評估事項、內容與評分程度等級程度等級可自理可自理輕度依賴輕度依賴中度依賴中度依賴不能自理不能自理判斷判斷評分評分（1 1）進餐：使用餐具將）進餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動等活動獨立完成獨立完成需要協(xié)助，如切需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等碎、攪拌食物等完全需要幫完全需要幫助助評分評分0 00 03 35 5（2 2）梳洗：梳頭、洗臉、）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動刷牙、剃須洗澡等活動獨立完成獨立完成能獨立地洗頭、能獨立地洗頭、梳頭、洗臉、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當在協(xié)助下和適當?shù)臅r間內，能完的時間內，能完成部分梳洗活動成部分梳洗活動完全需要幫完全需要幫助助評分評分0 01 13 37 7（3 3）穿衣：穿衣褲、襪）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動子、鞋子等活動獨立完成獨立完成需要協(xié)助，在適需要協(xié)助，在適當?shù)臅r間內完成當?shù)臅r間內完成部分穿衣部分穿衣完全需要幫完全需要幫助助評分評分0 00 03 35 5（4 4）如廁：小便、大便）如廁：小便、大便等活動及自控等活動及自控不需協(xié)助，不需協(xié)助，可自控可自控偶爾失禁，但偶爾失禁，但基本上能如廁基本上能如廁或使用便具或使用便具經常失禁，在很經常失禁，在很多提示和協(xié)助下多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用尚能如廁或使用便具便具完全失禁，完全失禁，完全需要幫完全需要幫助助評分評分0 01 15 51010（5 5）活動：站立、室內）活動：站立、室內行走、上下樓梯、戶外活行走、上下樓梯、戶外活動動獨立完成獨立完成所有活動所有活動借助較小的外借助較小的外力或輔助裝置力或輔助裝置能完成站立、能完成站立、行走、上下樓行走、上下樓梯等梯等借助較大的外力借助較大的外力才能完成站立、才能完成站立、行走，不能上下行走，不能上下樓梯樓梯臥床不起，臥床不起，活動完全需活動完全需要幫助要幫助評分評分0 01 15 51010總評分總評分老年人生活自理能力評估表根據(jù)下表中5個方面進行評估將各方面判斷評分匯總填入體檢表03分者為可自理；48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴；19分者為不能自理。建議：在表頭自行添加評估時間、姓名、編號。六、附件:老年人生活自理能力評估表(未調整)體檢表未調整：“癥狀”、“一般狀況”、“生活方式”、“現(xiàn)存主要健康問題”、“住院及治療情況”、“主要用藥情況”、“非免疫規(guī)劃預防接種史”、“健康評價”、“健康指導”去掉“中醫(yī)體質辨識”口 腔口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒缺齒 3 3齲齒齲齒 4 4義齒義齒(假牙假牙)咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生/體檢表2011版2017版臟器功能口 腔口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生體檢表2011版2017版查體、輔助檢查足背動脈搏動 1未觸及 2觸及雙側對稱 3觸及左側弱或消失 4觸及右側弱或消失 腎功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/LB 超*1正常 2異常 足背動脈搏動足背動脈搏動*1未觸及 2觸及雙側對稱 3觸及左側弱或消失 4觸及右側弱或消失 腎功能*血清肌酐 mol/L 血尿素血尿素 mmol/Lmmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/LB 超*腹部腹部B超超 1正常正常 2異常異常 其他 1正常 2異常 體檢表2011版2017版危險因素控制危險因素控制：/1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標 ）6建議接種疫苗 7其他 危險因素控制：/1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標 Kg）6建議接種疫苗 7其他 填表說明2011版2017版4.生活方式吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉酆舷喈斢诎拙啤皟伞?。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等，已戒煙者填寫戒煙前相關情況。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目，已戒酒者填寫戒酒前相關情況，“日飲酒量”折合成白酒量。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。填表說明2011版2017版5.臟器功能視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下?！迸袛啾粰z查者運動功能。視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值（五分記錄），對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么名字”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手摸后腦勺”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，走幾步，轉身，坐下?！迸袛啾粰z查者運動功能。填表說明7.輔助檢查2011版2017版大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結果若有異常，請具體描述異常結果。其中B超寫明檢查的部位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結果若有異常，請具體描述異常結果。其中B超寫明檢查的部位。65歲及以上老年人腹部B超為免費檢查項目。填表說明8.現(xiàn)存主要健康問題2011版2017版指曾經出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。（本欄內容老年人健康管理年度體檢時不需填寫）。指曾經出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。若有高血壓、糖尿病等現(xiàn)患疾病或者新增的疾病需同時填寫在個人基本信息表既往史一欄。填表說明10.主要用藥情況2011版2017版主要用藥情況（老年人健康管理年度體檢時不需填寫“服藥依從性”一欄）：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內的主要用藥情況，西藥填寫化學名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時間指在此時間段內一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內的主要用藥情況，西藥填寫化學名及商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫，用法指給藥途徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和劑量，如：每日三次，每次5mg等。用藥時間指在此時間段內一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。填表說明新增12.13.12健康評價：無異常是指無新發(fā)疾病原有疾病控制良好無加重或進展，否則為有異常，填寫具體異常情況，包括高血壓、糖尿病、生活能力，情感篩查等身體和心理的異常情況。13健康指導：納入慢性病患者健康管理是指高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙患者等重點人群定期隨訪和健康體檢。減體重的目標是指根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標值。2017版 VS 2011版輔助檢查中明確血脂四項和腹部B超，修訂“血尿素氮”為“血尿素”服務流程、健康指導內容更加完善“考核指標”修訂為“工作指標”：2個指標變?yōu)?個體檢表中去掉“中醫(yī)體質辨識”部分“填表說明”部分的相應修訂一、體檢與管理一、體檢與管理二、體檢內容二、體檢內容三、體檢表填寫三、體檢表填寫四、案例說明四、案例說明相關說明與提示健康體檢工作要求：全、準、實1、全面 項目不遺漏2、準確 數(shù)據(jù)準確 3、真實 數(shù)據(jù)真實 健康管理的基礎 做好服務的第一步一、體檢與管理 健康體檢 健康評估 健康指導（信息采集）（發(fā)現(xiàn)風險）（告知、警示、干預）預防疾病損傷 促進健康一、體檢與管理降低老年人健康風險維護老年人生活自理能力延緩疾病發(fā)生發(fā)展降低失能率傷殘率死亡率提高生活質量健康管理工作質量第一步 認真做好健康體檢 采集全面準確健康數(shù)據(jù)第二步 綜合評估第三步 個性化指導 以老年人為中心，綜合、連續(xù)、系統(tǒng)的健康管理服務二、體檢內容二、體檢內容-不帶*的均為必做項目，帶*的有10項必做：1.老年人健康狀態(tài)自我評估*2.老年人生活自理能力自我評估*（附評估表和總得分）3.血常規(guī)*4.尿常規(guī)*5.空腹血糖*6.血脂*（總膽固醇、甘油三酯、血清低密度脂蛋白膽固醇、血清高密度脂蛋白膽固醇）7.肝功能*（血清谷丙轉氨酶、血清谷草轉氨酶、總膽紅素）8.腎功能*（血清肌酐、血尿素）9.心電圖*10.腹部B超（肝膽脾胰4臟器）三、體檢表填寫相關提示1.一般狀況血壓測量：雙側！老年人生活自理能力自我評估：有評估表及總得分2.生活方式吸煙、飲酒情況：已戒煙者填寫戒煙前相關情況（多問一句！）3.查體足背動脈搏動：糖尿病患者必填！三、體檢表填寫相關提示4.輔助檢查空腹血糖！腎功2項、肝功3項、血脂4項腹部B超4個臟器5.現(xiàn)存主要健康問題高血壓、糖尿病勿漏填！6.主要用藥情況藥物名稱寫化學名及商品名（2個都要填?。┯梅?、用量、依從性參考醫(yī)囑三、體檢表填寫相關提示7.健康評價：包括疾病及體檢發(fā)現(xiàn)的異常結果新發(fā)疾病：從上次建檔或體檢到本次體檢中，發(fā)現(xiàn)明確診斷的 疾病。注意與“現(xiàn)存主要健康問題”及“既往史”描述一致；原有疾病控制不好：如血壓/血糖控制不滿意、出現(xiàn)新的并發(fā)癥 或原有并發(fā)癥加重，注意與同期隨訪表相關內容一致；體檢發(fā)現(xiàn)的異常結果：體格檢查、輔助檢查（有臨床意義）生活方式：鍛煉、飲食等生活自理能力：輕度、中度依賴或不能自理情感篩查異常：選做項目異常結果需告知本人，必要時與臨床醫(yī)生溝通三、體檢表填寫相關提示8.健康指導既往在管的高血壓、糖尿病患者繼續(xù)納入管理；新發(fā)現(xiàn)明確診斷的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者需納入慢性病患者管理；體檢首次發(fā)現(xiàn)血壓、血糖偏高，未明確診斷者，應建議復查；體檢發(fā)現(xiàn)的各類異常結果，視具體情況，考慮建議復查或建議轉診三、體檢表填寫相關提示9.危險因控制：主要針對不良生活方式、超重肥胖等提出控制建議BMI24，應指導“減體重”其“目標值”是根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢前需要減重的目標值，不是理想體重，不是X公斤；吸煙者需指導“戒煙”；不良飲酒應指導“健康飲酒”；以葷食為主，或嗜鹽、嗜糖、嗜油者，應指導“飲食”；不能每天鍛煉者（特殊情況除外），應指導“鍛煉”預防接種視具體情況而定；腹型肥胖應在“其它”項內指導“減腰圍”預約下次管理服務時間三、體檢表填寫相關提示9.危險因素控制-超重與肥胖判斷標準健康管理案例一女 66歲 發(fā)現(xiàn)問題 體重 60kg 身高155cm BMI25.9 kg/m2 腰圍 90cm 血壓 150/90 mmHg 體格檢查(-)平時無規(guī)律運動習慣 血糖 5.9 mmole/l 膽固醇 6.2 mmole/l 甘油三酯 2.1 mmole/l 四、案例說明（2）有無功能障礙 未發(fā)現(xiàn)心肺肝腎認知運動造血聽視口腔心理營養(yǎng)生活全部自理（3）有無疾病既往疾?。?）生活方式：無規(guī)律鍛煉習慣體檢異常發(fā)現(xiàn)：超重 中心性肥胖 血壓高輔助檢查異常發(fā)現(xiàn)：高脂血癥 既往疾病史（-）生活可自理 （二）健康評估健康指導1、高血壓？定期復查 2、健康風險 健康生活方式指導3、預約下次管理服務時間健康管理案例二男 78歲發(fā)現(xiàn)問題 體重 60kg 身高175cm BMI：19.6 kg/m2 腰圍 80cm 血壓 160/100 mmHg 癥狀 常感頭暈乏力 血紅蛋白 81 g/l（2）有無功能障礙 心肺肝腎認知運動聽力 口腔 視力：白內障 左眼失明 右眼視力弱生活基本可自理心理 健康狀況自評 不好 （3）有無疾病高血壓（二）健康評估生活方式：營養(yǎng)狀態(tài)與心理狀態(tài)不佳體檢異常發(fā)現(xiàn)：視力障礙 血壓高既往疾?。焊哐獕?白內障輔助檢查：血紅蛋白低生活可自理 （三）健康指導 本人及家屬 1.高血壓患者管理 2、轉診治療白內障 復查血常規(guī) 3、膳食指導 注重防范跌倒損傷 心理調適 4、預約下次管理服務時間 推薦參考材料 中國健康老齡化中國健康老齡化 實踐者實踐者 橋梁與紐帶橋梁與紐帶 問題發(fā)現(xiàn)與解決者問題發(fā)現(xiàn)與解決者謝 謝！

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