心臟康復(fù)從診斷開(kāi)始系統(tǒng)規(guī)劃，從評(píng)估患者疾病風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)患者預(yù)防疾病，到疾病診斷中治療方法的決策，到病后采取措施預(yù)防再發(fā)病，充分體現(xiàn)了對(duì)患者全程、全面、個(gè)體化治療理念。在這一過(guò)程中，心血管功能康復(fù)評(píng)估應(yīng)貫穿于心臟康復(fù)的全程，根據(jù)康復(fù)評(píng)估的結(jié)果調(diào)整康復(fù)策略，促進(jìn)患者身心健康,提高生活質(zhì)量。

包括病史采集和功能狀態(tài)評(píng)估

病史

基本信息；

確定的疾病診斷、心血管合并癥和并發(fā)癥；

現(xiàn)病史（包括典型癥狀：心悸、胸悶、胸痛、暈厥等）；

其他系統(tǒng)疾病史：呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)等；

心血管危險(xiǎn)因素：高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙、焦慮情緒等；

體格檢查：血壓、心率；

輔助檢查：心肌損傷標(biāo)志物、D二聚體（D-dimmer）、EKG、心臟超聲心動(dòng)圖、下肢血管B超。

功能狀態(tài)評(píng)估

身高、體重；心功能（心超）；肺功能；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；生活質(zhì)量（SF-36）；精神、心理狀態(tài)；睡眠。

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)包括:運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）、6分鐘步行試驗(yàn)、6分鐘步行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)康暮头N類(lèi)

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的目的是用于評(píng)定健康狀態(tài)、評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)耐力、疾病鑒別診斷、評(píng)定各種治療干預(yù)措施（如PTCA和CABG，藥物和康復(fù)訓(xùn)練等）的作用、制定運(yùn)動(dòng)處方及外科手術(shù)危險(xiǎn)性評(píng)估。目前廣泛應(yīng)用于：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊咝赝窗Y狀或類(lèi)似癥狀的鑒別診斷；

評(píng)估冠心病結(jié)構(gòu)與功能的嚴(yán)重性；

心血管事件和全因死亡的預(yù)測(cè)；

運(yùn)動(dòng)耐力的評(píng)估；

運(yùn)動(dòng)相關(guān)癥狀的評(píng)估；

分析評(píng)價(jià)心率變異性、心律失常以及心臟植入式器械治療的反應(yīng)；

治療效果的評(píng)價(jià)。

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)類(lèi)型

極量運(yùn)動(dòng)

亞極量運(yùn)動(dòng)

癥狀限制性運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌證

絕對(duì)禁忌證（Absolute contraindications）:

①急性心肌梗死（2天內(nèi)）；

②未控制的 不穩(wěn)定性心絞痛；

③未控制的心律失常，引發(fā)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；

④急性心內(nèi)膜炎；

⑤有癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈縮窄；

⑥失代償?shù)男牧λソ撸?/p>

⑦急性肺栓塞、肺梗死或深靜脈血栓形成；

⑧急性心肌炎或心包炎；

⑨急性主動(dòng)脈夾層；

⑩殘疾人有安全隱患或不能全力完成運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

相對(duì)禁忌證（Relative contraindications）：

①已知左冠狀動(dòng)脈主干狹窄；

②中到重度主動(dòng)脈狹窄，與癥狀有不確定關(guān)系；

③心室率未控制的心動(dòng)過(guò)速；

④獲得性高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯；

⑤嚴(yán)重的肥厚型梗阻性心肌?。o息流出道壓差高）；

⑥近期腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作；

⑦難以合作者；

⑧靜息血壓>200/110mmHg；

⑨尚未糾正的臨床問(wèn)題，如嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂和甲狀腺功能亢進(jìn)。

受試者準(zhǔn)備

對(duì)符合條件者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)， 受試者在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前3小時(shí)不能進(jìn)食，常規(guī)藥物治療，可服用少許水以助吞服藥物。衣服和鞋襪要舒適合理。測(cè)不穿鞋狀態(tài)的身高和體重。檢查者須向受試者詳細(xì)解釋運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)程序及正確執(zhí)行的方法和運(yùn)動(dòng)目的，因?yàn)槭茉囌邔?duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過(guò)程和運(yùn)動(dòng)用力程度的理解，對(duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)完成的質(zhì)量很有幫助。

向受試者介紹可能出現(xiàn)的癥狀及體征，以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。如：心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、急性冠脈綜合征、心力衰竭、低血壓、暈厥、休克、死亡（很少見(jiàn)，發(fā)生率約10000次運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)發(fā)生1例死亡事件）、肌肉骨骼創(chuàng)傷、軟組織傷、極度疲乏有時(shí)持續(xù)數(shù)天，眩暈，身體疼痛。

告知受試者若有胸部窘迫感或腿痛等不適時(shí)，請(qǐng)指出不適部位，感到胸部窘迫時(shí)可自行停止運(yùn)動(dòng)。并簽知情同意書(shū)。

EKG和血壓監(jiān)測(cè)及注意事項(xiàng)

首先行靜息狀態(tài)臥位12導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)EKG檢測(cè)和血壓檢測(cè)，以備與以前EKG、血壓和運(yùn)動(dòng)中或恢復(fù)期EKG、血壓比較有無(wú)變化。肢體導(dǎo)聯(lián)電極片貼在軀干左右上下端，可避免運(yùn)動(dòng)造成的干擾，胸前導(dǎo)聯(lián)電極片位置與常規(guī)EKG一致。運(yùn)動(dòng)中進(jìn)行EKG實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，血壓監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間可根據(jù)試驗(yàn)時(shí)間長(zhǎng)短情況而設(shè)定2-5分鐘不等。急救藥品和器械準(zhǔn)備就緒。

方案選擇

CPET選用踏車(chē)的比例更高。踏車(chē)的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案多采用斜坡式遞增方案（Ramp 方案）。

運(yùn)動(dòng)平板多采用分級(jí)遞增運(yùn)動(dòng)方案，常用的有Bruce方案和Naughton方案

運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)

絕對(duì)指征（Absolute indications for terminating exercise test）

①EKG示ST段抬高>1.0mm,但是無(wú)由于既往心肌梗死產(chǎn)生的病理性Q波（AVR,AVL和V1導(dǎo)聯(lián)除外）；

②隨功率遞增，血壓下降＞10mmHg,同時(shí)伴有其他缺血證據(jù)；

③中等到嚴(yán)重心絞痛發(fā)作；

④中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如：共濟(jì)失調(diào)、眩暈、暈厥前兆）；

⑤低灌注表現(xiàn)（紫紺或蒼白）；

⑥持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速或其他可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)心排出量異常的心律失常，如Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；

⑦存在EKG和血壓監(jiān)測(cè)困難；

⑧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)者要求停止運(yùn)動(dòng)。

相對(duì)指征(Relative indications for terminating exercise test)

①可疑心肌缺血患者心電圖示J點(diǎn)后60-80ms ST段水平壓低或下斜型壓低＞2mm；

②隨功率遞增，血壓下降＞10mmHg,但無(wú)其他缺血證據(jù)；

③進(jìn)行性胸痛；

④出現(xiàn)嚴(yán)重疲乏、氣促、喘鳴音，下肢痙攣或間歇跛行；

⑤非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的心律失常（可能演變?yōu)閺?fù)雜的且影響血液動(dòng)力學(xué)的心律失常），如多源室性早搏、室性早搏三聯(lián)律、室上性心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩；

⑥運(yùn)動(dòng)中血壓過(guò)度升高，SBP>250mmHg,DBP>115mmHg；

⑦運(yùn)動(dòng)誘發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯未能與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別。

6分鐘步行試驗(yàn)

選擇最小直線長(zhǎng)度25米，標(biāo)準(zhǔn)30米長(zhǎng)的水平封閉走廊?；颊甙凑赵囼?yàn)要求，通過(guò)盡可能持續(xù)的行走，在6分鐘內(nèi)完成盡可能長(zhǎng)的地面距離。運(yùn)動(dòng)能力用步行的距離定量。 4個(gè)等級(jí)，1級(jí)＜300m, 2級(jí):300～374.9m, 3級(jí):375～449.5m, 4級(jí):＞ 450m。

6分鐘步行試驗(yàn)適應(yīng)癥?

心力衰竭和肺動(dòng)脈高壓患者治療前后比較；

心力衰竭和心血管病患者功能狀態(tài)評(píng)價(jià)；心力衰竭和肺動(dòng)脈高壓患者心血管時(shí)間發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。

6分鐘步行試驗(yàn)禁忌癥

絕對(duì)禁忌證：1個(gè)月內(nèi)發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死。

相對(duì)禁忌證：靜息HR＞120bpm，SBP ＞180mmHg，DBP ＞100mmHg。

6分鐘步行試驗(yàn)需要的設(shè)備

倒數(shù)計(jì)時(shí)器或秒表；監(jiān)測(cè)設(shè)備（HR、BP、SPO2），氧氣，急救藥品及除顫器，供患者休息的椅子，Borg Scale表；具備高級(jí)心肺復(fù)蘇術(shù)。

6分鐘步行試驗(yàn)試驗(yàn)準(zhǔn)備

衣著舒適，鞋襪易于行走；攜帶日常步行輔助工具（如手杖）；繼續(xù)服用常規(guī)服用的藥物；試驗(yàn)前2小時(shí)內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。

6分鐘步行試驗(yàn)操作步驟

在試驗(yàn)前10分鐘到達(dá)試驗(yàn)地點(diǎn)，起點(diǎn)處放一把椅子，讓患者就坐休息。核實(shí)是否有禁忌證，確認(rèn)衣著合適，測(cè)量血壓、脈搏、指末氧飽和度?；颊哒玖ⅲ珺org 量表評(píng)分基礎(chǔ)狀態(tài)呼吸困難。指導(dǎo)患者如何走路：盡可能走，勿奔跑，從起點(diǎn)開(kāi)始。記錄：返回起點(diǎn)時(shí)記錄圈數(shù)。結(jié)束時(shí)，評(píng)估Borg疲勞指數(shù)和呼吸困難指數(shù)。計(jì)算總路程，“四舍五入”法，單位：米

6分鐘步行試驗(yàn)注意事項(xiàng)

搶救措施準(zhǔn)備就緒；出現(xiàn)胸痛、大汗、面色蒼白、不能耐受的喘憋、步態(tài)不穩(wěn)，停止運(yùn)動(dòng)；測(cè)試前不進(jìn)行“熱身”運(yùn)動(dòng)；繼續(xù)日常藥物；同一時(shí)間進(jìn)行測(cè)試。

 ·       6MWD制定合適強(qiáng)度=60%(80%)*6分鐘步行測(cè)試的平均速度(km/h)

 ·      6分鐘步行測(cè)試的平均速度(km/h)= 6MWD*10/1000

適應(yīng)證：

低心血管危險(xiǎn)性的人群；

血壓控制良好的高血壓病患者;

中或高心血管危險(xiǎn)的人群；

穩(wěn)定的冠心病患者。

禁忌證

絕對(duì)禁忌證

不穩(wěn)定冠狀動(dòng)粥樣硬化性心臟病

失代償心力衰竭

未控制的心律失常

嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（平均肺動(dòng)脈壓> 55mmHg）

嚴(yán)重的有癥狀的主動(dòng)脈狹窄

急性心肌炎、心內(nèi)膜炎或心包炎

未控制的高血壓（>180/110mmHg）

主動(dòng)脈夾層

馬凡綜合征

活動(dòng)性增殖型視網(wǎng)膜病變或中、重度非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者施行高強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)（80%-100% 1-RM）

相對(duì)禁忌證（運(yùn)動(dòng)前須向醫(yī)師咨詢）

有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的高危因素

任何年齡的糖尿病

血壓控制不良（>160/100 mmHg）

運(yùn)動(dòng)耐力低(<4 METs)

骨骼肌肉限制

體內(nèi)植入起搏器或除顫器

坐椅前伸試驗(yàn)：雙下肢、下背部

坐位前伸試驗(yàn)：腰背部柔韌性

抓背試驗(yàn)：肩關(guān)節(jié)柔韌性

指鼻試驗(yàn)

跟-膝-脛試驗(yàn)

輪替試驗(yàn)

單腿直立平衡試驗(yàn)

功能性前伸試驗(yàn)

本文整理來(lái)自：繼教培訓(xùn)班 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科沈玉芹教授《心臟康復(fù)評(píng)估工具及方法》

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