原標題：科普｜孕期血糖難控制？正確用藥很關(guān)鍵！

李女士，30歲，喜懷二胎，但是孕11周就遇上了一個難題，經(jīng)過糖耐量檢測，結(jié)合病史回顧，確診“糖尿病合并妊娠”（問題1出現(xiàn)了?。Ｔ瓉?，早在6年前第一胎期間，李女士就診斷為妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病，產(chǎn)后隨訪血壓正常、血糖臨界，給予口服降糖藥物治療，2個月后自行停藥，期間未做血糖監(jiān)測。本次確診糖尿病合并妊娠后住院治療，經(jīng)過飲食、運動管理后，血糖仍不達標，餐前最高5.9mmol/L，餐后最高9.6mmol/L，醫(yī)囑開具胰島素治療（問題2），李女士拒絕用藥，擔心胰島素對胎兒造成不良影響（問題3）……后因反復血糖控制不佳，李女士在醫(yī)師和藥師的多次解釋后，逐步加藥，使用地特胰島素睡前、聯(lián)合三餐前門冬胰島素（問題4），血糖終于穩(wěn)定。3周后，醫(yī)生考慮李女士存在子癇前期的風險，加用阿司匹林治療，次日中餐后血糖4.3mmol/L（問題5），自覺近一周饑餓感明顯，自行停用三餐前門冬胰島素，結(jié)果血糖又開始“仰臥起坐”，最終經(jīng)過醫(yī)生的耐心指導和臨床藥師的藥學監(jiān)護下，重新調(diào)整用藥，孕39周順利分娩。

這個看起來有一點復雜的案例，體現(xiàn)了高糖媽媽經(jīng)常會遇到的一些典型問題。

問題1為什么妊娠期間會發(fā)生血糖異常？什么是糖尿病合并妊娠？

妊娠期血糖代謝呈現(xiàn)特有的規(guī)律：孕早中期，由于胎兒發(fā)育需求、母體腎臟生理改變、雌孕激素水平的增加等，會使母體血糖降低，但孕中晚期，隨著體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)逐漸增加，血糖又會有所升高；產(chǎn)后隨著胎兒娩出，胰島素拮抗樣物質(zhì)減少，血糖恢復正常。但母體存在胰島素分泌不足，尤其是中晚孕期，會導致母體不能代償這一變化，從而表現(xiàn)為血糖的異常升高。

如果妊娠前沒有出現(xiàn)過血糖異常，則稱之為妊娠期糖尿病，相反，如果在孕前糖尿病的基礎(chǔ)上懷孕，則稱之為糖尿病合并妊娠。李女士第一胎期間首次檢查血糖異常，診斷為妊娠期糖尿病，產(chǎn)后血糖持續(xù)升高，因此二胎期間的診斷就變成了糖尿病合并妊娠。

問題2 孕期血糖控制目標是多少？

根據(jù)我國2022版《妊娠期高血糖診治指南》，妊娠期血糖控制目標是餐前及空腹血糖≤5.3mmol/L，餐后2h≤6.7mmol/L，避免夜間血糖＜3.3mmol/L；妊娠期無低血糖風險者，糖化血紅蛋白（HbAlc）控制在6% 以內(nèi)為最佳，若有低血糖傾向，可適當放寬至7%以內(nèi)。血糖管理涉及血糖監(jiān)測、營養(yǎng)指導、運動管理、健康教育、藥物治療等，也就是我們常說的，血糖管理五駕馬車。妊娠期高血糖孕婦經(jīng)飲食治療3-7d，空腹或餐前血糖或餐后2小時血糖超標，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過孕期標準，需要加用藥物治療。李女士經(jīng)過生活管理，餐前最高5.9mmol/L，餐后最高9.6mmol/L，符合用藥的標準。但是必須強調(diào)的是，不能唯血糖論，治療期間需要隨訪胎兒生長發(fā)育，關(guān)注母體有無并發(fā)癥等。

問題3 胰島素會不會產(chǎn)生依賴性，對胎兒安全么？

我們知道，人體可以通過胰腺胰島的β細胞分泌天然胰島素，能夠調(diào)節(jié)葡萄糖、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)等的代謝，在維持機體正常運轉(zhuǎn)上發(fā)揮重要的作用。胰島素是由兩條多肽鏈組成的酸性蛋白質(zhì)，分子量大，加之胎盤胰島素酶的影響，不會透過胎盤。目前臨床常用的胰島素類藥物，多是基于天然胰島素的結(jié)構(gòu)修飾或添加魚精蛋白、鋅離子等制成，同樣不會透過胎盤，在正確使用藥物的前提下，不會對胎兒產(chǎn)生副作用，因此，是妊娠期高血糖的首選治療藥物。相反，如果妊娠期病情及血糖水平控制不佳，可引起巨大兒、胎兒生長受限、母體酮癥酸中毒、妊娠期高血壓疾病、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合癥等危害！

問題4 哪些藥物可以在妊娠使用、怎么使用呢？

如上所述，孕期高血糖首選胰島素類藥物治療。臨床在用的胰島素品種和種類繁多，廣為接受的分類方法是根據(jù)其起效時間和維持作用時間，分為超短效、短效、中效、長效胰島素。我國指南推薦用藥包括超短效胰島素中的門冬胰島素、短效的重組人胰島素、中效的精蛋白鋅重組人胰島素/精蛋白生物合成人胰島素、長效的地特胰島素等，在孕期應用廣泛。根據(jù)孕婦血糖的動態(tài)監(jiān)測結(jié)果，可以選擇不同的給藥方案。比如，經(jīng)過飲食運動管理后，空腹或餐前高血糖高意味著基礎(chǔ)胰島素不足，可以睡前使用長效胰島素或早餐前+睡前中效胰島素治療；餐后血糖高，提示餐后胰島素分泌不足，可補充超短效或短效胰島素治療；如果空腹和餐后血糖都高，則需要選擇一種長效或中效胰島素，聯(lián)合多效或超短效胰島素來組合出擊。簡單來說，就是缺啥補啥，指哪打哪。

當然，也會有一些不能使用胰島素的情況，比如孕婦強烈拒絕使用、無法安全注射胰島素或難以負擔胰島素費用等，也可選用口服降糖藥物治療，我國指南推薦選用二甲雙胍。二甲雙胍能夠透過胎盤，但妊娠期應用的有效性和近期安全性與胰島素近似，能夠減少妊娠期糖尿病孕婦增重和新生兒低血糖的發(fā)生率，目前尚未發(fā)現(xiàn)二甲雙胍對子代有明確的不良作用。但是使用二甲雙胍前，務(wù)必要排除用藥禁忌，如妊娠合并1型糖尿病、肝腎功能不全、心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、急性感染等。此外，對于使用二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征和誘導排卵的患者，應在孕早期結(jié)束時停藥。

問題5 李女士的低血糖反應與阿司匹林有關(guān)系么，還有其他藥物會影響胰島素降糖效果么？

答案是肯定的！

隨著臨床對子癇前期（妊娠期高血壓疾病的一種）預防的重視，阿司匹林在臨床應用愈加廣泛。雖然機制尚不明確，阿司匹林可能通過抑制前列腺素的合成，增強葡萄糖刺激的胰島素分泌，導致血糖降低，聯(lián)合胰島素或其他降糖藥物使用時，可能增強胰島素的降糖效應。因此孕期如需聯(lián)用，應監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素劑量。

其他藥物包括口服降糖藥、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、酒精等可能降低胰島素用量，口服避孕藥、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、利托君、生長激素等可能增加胰島素用量。雖然有些藥物不會在孕期常規(guī)使用或禁用，但當孕婦存在甲狀腺功能減退（甲狀腺激素）、先兆早產(chǎn)（利托君、地塞米松）、酒精成癮（酗酒有害健康！酗酒有害健康！酗酒有害健康！）等情況時，都需要關(guān)注對血糖的影響。

最后，還有個隱藏的問題6，我們可以看出李女士對藥物治療比較排斥，擔憂較多，也存在自行停藥、調(diào)整劑量等經(jīng)歷，也就是我們常說的依從性差。一個好的治療方案，能夠獲得滿意的治療效果，需要良好的執(zhí)行過程，需要醫(yī)患的互相信任和支持。大部分情況下，聽醫(yī)生的話很重要，如果仍有顧慮，可以咨詢高年資醫(yī)生，咨詢藥學人員，多方確認，及時治療，保證安全。

祝愿每一個孕媽媽都能安全、健康地度過孕期，迎接新生命的到來！

作者：龐艷玉 王靖 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院感控科

（龐艷玉 王靖）

相關(guān)知識

孕期血糖難控制？雙胎“糖媽”甜蜜不煩惱
專家：孕期合理用藥很關(guān)鍵
孕期控制血糖
控制血糖的正確方法
孕期血糖控制目標
糖尿病孕婦管理：孕期血糖控制.docx
【健康科普】什么是妊娠期糖尿??？孕期如何控制血糖？
孕期怎么樣控制血糖
如何控制孕期血糖
孕期如何控制血糖

網(wǎng)址: 科普｜孕期血糖難控制？正確用藥很關(guān)鍵！ http://m.u1s5d6.cn/newsview222668.html