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哪些人面臨維生素D缺乏高風(fēng)險？

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維生素D帶來哪些額外獲益？

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4類“維生素D”補充劑的特點及使用時機分別是？

維生素D是一種重要的脂溶性維生素，主要是在光照下由皮膚產(chǎn)生，因此也被成為“陽光維生素”，飲食途徑也可以提供少量維生素D。

維生素D的4種形式

維生素D在肝臟和腎臟經(jīng)過兩次羥基化轉(zhuǎn)化成25（OH）D，和1,25（OH）2D。25（OH）D3是維生素D在人體中的主要循環(huán)形式，不受鈣、磷及甲狀旁腺激素的調(diào)節(jié)，是最常用的維生素D水平的檢測指標。1,25（OH）2D3是維生素D的主要活性形式，與維生素D受體結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。

?維生素D2（麥角鈣化醇，Ergocalciferol）：主要來源于植物和真菌。歷史上被用于治療佝僂病，與維生素D3具有相似的生物活性。

?維生素D3（膽鈣化醇，Cholecalciferol）：主要由人體皮膚在陽光（紫外線B，UVB）照射下從7-脫氫膽固醇（7-DHC）轉(zhuǎn)化而來。也可以通過食物攝取，如魚肝油、脂肪魚類、蛋黃和一些強化食品。

此外，維生素D在體內(nèi)會轉(zhuǎn)化為幾種代謝物，包括：

?25-羥基維生素D[25（OH）D]：是血液中的主要循環(huán)形式，也是評估維生素D狀態(tài)的常用生物標志物。

?1,25-二羥基維生素D[1,25（OH）2D 或 calcitriol]：是維生素D的活性形式，主要在腎臟中產(chǎn)生，對調(diào)節(jié)鈣和磷的平衡及其它生理功能至關(guān)重要。

維生素D對于維持骨骼健康至關(guān)重要，此外由于維生素D受體廣泛表達于心肌、血管平滑肌、腦、肝臟、腎臟、甲狀旁腺、各種免疫細胞等，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)其與多種生理功能至關(guān)重要。近年來，維生素D的作用機制、代謝途徑以及與多種非骨骼健康結(jié)果的關(guān)聯(lián)受到了廣泛關(guān)注。盡管已有大量研究證據(jù)，但有關(guān)維生素D仍存在一些爭議。為了解決這些問題，第六屆國際會議“維生素D爭議”（“Controversies in Vitamin D”）在意大利佛羅倫薩召開，來自美國、意大利、比利時等國的幾十位專家就維生素D代謝、評估、作用和補充策略等話題進行討論并達成共識。

2024年4月27日，專家共識以《關(guān)于維生素D狀態(tài)評估和補充的共識聲明：為什么、何時和如何補充》為題發(fā)表于Endocrine Reviews期刊。

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圖1 維生素D的生理作用和補充建議概覽

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圖2 維生素D代謝概覽

核心要點一：維生素D對健康的影響

1.維生素D對骨骼的影響

《共識》指出，維生素D缺乏會導(dǎo)致骨骼系統(tǒng)受損，如骨質(zhì)減少、骨質(zhì)疏松、骨軟化和佝僂病，從而導(dǎo)致脆性骨折的高風(fēng)險。

圖3 維生素D缺乏對骨骼的影響

注：虛線框表示維生素D缺乏的危險因素；黑框指的是缺乏維生素D對骨骼的負面影響

2.維生素D的“非骨骼”作用

《共識》指出，維生素D缺乏與一些骨骼外的影響有關(guān)，包括糖尿病、自身免疫性疾病、傳染病、心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病的風(fēng)險增加，以及癌癥發(fā)病率和死亡率的增加。這種損傷導(dǎo)致生活質(zhì)量下降和死亡率升高，甚至可能增加COVID-19的急性嚴重程度和長期風(fēng)險。

圖4 維生素D缺乏對健康的影響

注：虛線框表示維生素D缺乏的危險因素;黑框指的是缺乏維生素D對骨骼外的負面影響

核心要點二：10類人面臨維生素D缺乏高風(fēng)險！

《共識》指出，具有以下10項特征的人群面臨維生素D缺乏高風(fēng)險，應(yīng)注意篩查并在必要時進行維生素D的補充：

?老年人：隨著年齡的增長，皮膚產(chǎn)生維生素D的能力下降，老年人可能因此面臨維生素D缺乏的風(fēng)險。?居家人群：包括殘疾人和住院人群，他們可能因為較少的戶外活動而減少陽光暴露，影響維生素D的合成。?長時間室內(nèi)工作人群：如辦公室工作者、工廠或倉庫工人、出租車司機、夜班工作者，他們可能因為長時間待在室內(nèi)而缺乏足夠的陽光照射。?皮膚較暗人群：皮膚色素沉著較多可能會影響皮膚合成維生素D的能力。?體力活動水平較低人群：缺乏運動可能會導(dǎo)致整體健康水平下降，間接影響維生素D的狀態(tài)。?患有慢性/消耗性疾病的人群：如糖尿病、慢性腎病、胃腸吸收不良綜合征、甲狀旁腺疾病、肝臟疾病等，這些疾病可能影響維生素D的代謝或吸收。?肥胖人群：特別是腰圍過大的人群，因為維生素D是脂溶性的，可能會在脂肪組織中儲存，導(dǎo)致血液循環(huán)中的濃度降低。?接受減肥手術(shù)的患者：手術(shù)后可能會影響營養(yǎng)吸收，包括維生素D。?使用可能增加維生素D代謝的藥物的人群：如苯巴比妥、卡馬西平、地塞米松、利福平、硝苯地平、螺內(nèi)酯、利托那韋、環(huán)丙孕酮醋酸酯等藥物可能會影響維生素D的水平。?維生素D缺乏的母親的嬰兒：母親在孕期或哺乳期維生素D不足，可能會導(dǎo)致嬰兒出生時維生素D水平低下。

表1 維生素D缺乏高風(fēng)險人群

核心要點三：維生素D缺乏的診斷標準——基于25（OH）D水平

《共識》指出，維生素D缺乏的評估標準主要基于血清中25-羥基維生素D[25（OH）D]的濃度。25（OH）D是維生素D狀態(tài)的公認生物標志物，它反映了體內(nèi)維生素D的總量，包括從陽光、飲食和補充劑中獲得的維生素D。盡管最佳25（OH）D水平仍有爭議，但全球主要組織通常推薦的參考范圍如下：

?維生素D充足：血清25（OH）D水平通常被認為是在50~75 nmol/L，相當于20~30ng/mL。

然而，確定維生素D缺乏的具體閾值時，不同的組織和指南可能會有所不同。例如，有些指南可能將25（OH）D水平低于50 nmol/L（20 ng/mL）定義為維生素D不足，而低于30 nmol/L（12 ng/mL）可能被定義為維生素D缺乏。

此外，評估維生素D狀態(tài)時還需考慮多種因素，包括季節(jié)變化、地理位置、皮膚色素沉著、體重、性別、年齡、體力活動水平、食物強化以及遺傳傾向等，因為這些因素都可能影響個體的維生素D水平。

值得注意的是，由于維生素D的測定方法和標準化存在差異，不同實驗室和測定方法可能會報告不同的25（OH）D水平。因此，評估維生素D狀態(tài)時，了解和考慮所用測定方法的準確性和標準化情況也非常重要。

最后，評估維生素D缺乏不應(yīng)僅限于一般人群的篩查，而應(yīng)側(cè)重于那些具有高風(fēng)險因素或臨床指征的個體，如老年人、肥胖個體、有特定疾病或正在服用可能影響維生素D代謝藥物的患者。

核心要點四：補充維生素D的“非藥物方式”

《共識》指出，可以采取以下幾種非藥物方式補充維生素D：

?日光照射：皮膚在陽光（特別是紫外線B波段）照射下可以合成維生素D3（膽骨化醇）。因此，適量的戶外活動可以促進維生素D的自然產(chǎn)生。?飲食攝入：某些食物中含有維生素D，尤其是富含維生素D3的食物，如脂肪魚（三文魚、鯖魚、鮭魚等）、魚肝油、以及蛋黃。植物性食物中，如蘑菇，也含有少量的維生素D2（麥角骨化醇）。?強化食品：一些食品和飲料，如牛奶、橙汁、酸奶和谷類食品，可能會被強化添加維生素D。

核心要點五：4類“維生素D”的藥物特點及使用時機

表2 不同形式維生素D的特點及使用時機

《共識》指出，口服維生素D3是首選形式，應(yīng)根據(jù)個人的需要和醫(yī)生的建議選擇合適的劑量。此外，在某些特殊情況下，如腸道吸收不良或特定臨床情況，可能需要通過注射的方式進行維生素D的補充（表2）。維生素D主要分為以下幾種類型：

?維生素D2（麥角鈣化醇，Ergocalciferol）：主要來源于植物和真菌。歷史上被用于治療佝僂病，與維生素D3具有相似的生物活性。 ?維生素D3（膽鈣化醇，Cholecalciferol）：主要由人體皮膚在陽光（紫外線B，UVB）照射下從7-脫氫膽固醇（7-DHC）轉(zhuǎn)化而來。也可以通過食物攝取，如魚肝油、脂肪魚類、蛋黃和一些強化食品。

此外，維生素D在體內(nèi)會轉(zhuǎn)化為幾種代謝物，包括：

?25-羥基維生素D[25（OH）D]：是血液中的主要循環(huán)形式，也是評估維生素D狀態(tài)的常用生物標志物。 ?1,25-二羥基維生素D[1,25（OH）2D 或 calcitriol]：是維生素D的活性形式，主要在腎臟中產(chǎn)生，對調(diào)節(jié)鈣和磷的平衡及其它生理功能至關(guān)重要。

知識拓展：維生素D毒性，罕見但可能致命

《共識》指出，補充維生素D通常是一種安全的治療方法，不良事件最少，通常不需要嚴格監(jiān)測。然而，維生素D治療的副作用是存在的，可能導(dǎo)致維生素D毒性（VDT）。

VDT是一種以維生素D過量（維生素D過多癥）為特征的臨床病癥，可導(dǎo)致嚴重的高鈣血癥，并可能持續(xù)較長時間，導(dǎo)致嚴重的健康后果。VDT的體征和癥狀主要與高鈣血癥有關(guān)，其并發(fā)癥包括心血管、腎臟、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)的不良事件。VDT的患病率尚不清楚，但由于維生素D的治療指數(shù)很廣，所以很少見。因此應(yīng)遵循醫(yī)生的指導(dǎo)，不要超過推薦的日攝入量上限。

參考資料

[1]崔瑩,馮正平.維生素D與肥胖[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2017,10（2）:194-200. DOI:10.3969/j.issn.1674-2591.2017.02.017.

[2]Giustina, A., Bilezikian, J. P., Adler, R. A., Banfi, G., Bikle, D. D., Binkley, N. C., ... & Virtanen, J. K. （2024）. Consensus Statement on Vitamin D Status Assessment and Supplementation: Whys, Whens, and Hows. Endocrine Reviews. https://doi.org/10.1210/endrev/bnae009

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