上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院

研究背景

手術(shù)有時會導致認知功能的改變，包括注意力、感知、語言理解、社交融入、記憶和信息處理等方面的受損，被稱為術(shù)后認知功能障礙（POCD），影響各個年齡組的患者。由于剖宮產(chǎn)的女性被證明與新生兒的關(guān)系表現(xiàn)不佳，POCD可能也會影響嬰兒-母親關(guān)系。哺乳也可能受到影響，因為全身麻醉（GA）可能會使寶寶更加昏昏欲睡，鼓勵使用補充奶瓶讓疲憊的母親休息。  

盡管導致認知障礙的機制仍不清楚，但研究將其歸因于手術(shù)后免疫反應(yīng)。炎癥反應(yīng)可能通過誘導皮質(zhì)醇、細胞因子和其他炎癥介質(zhì)的分泌而導致POCD的發(fā)展。值得注意的是，年齡、手術(shù)類型、麻醉持續(xù)時間、受教育程度、某些麻醉劑的使用、以前手術(shù)次數(shù)、術(shù)后感染和呼吸并發(fā)癥似乎增加了POCD的風險。事實上，先兆子癇是導致POCD最重要的原因，而先兆子癇的女性相比于沒有并發(fā)癥的女性更經(jīng)常抱怨POCD。  

麻醉消退后，心理運動功能恢復到術(shù)前水平需要時間（10）。已經(jīng)證實，在暴露于麻醉藥后，認知和心理運動功能會受損10到12小時，甚至最小的麻醉藥也可能導致這些癥狀。麻醉后患者的快速恢復和他們精神上恢復到術(shù)前狀態(tài)是麻醉醫(yī)師的主要目標。因此，在術(shù)前評估認知行為至關(guān)重要，因為輕度認知障礙可能會在剖宮產(chǎn)后惡化。  

此外，剖宮產(chǎn)麻醉方法的選擇取決于手術(shù)原因、緊急程度以及患者和麻醉醫(yī)師的偏好。沒有一種麻醉方法是適用于所有剖宮產(chǎn)的。麻醉醫(yī)師必須選擇他們認為對母親和新生兒最安全、最舒適，并確保為手術(shù)提供最佳操作條件的方法。一些研究表明全身麻醉和術(shù)后疼痛控制不足在早期POCD的發(fā)展中起到了作用。然而，正如一項對40多項研究的系統(tǒng)綜述中所指出的那樣，關(guān)于POCD的大多數(shù)研究存在方法論問題。  

研究目的

該觀察性研究旨在比較全麻下?lián)衿诤图痹\剖宮產(chǎn)術(shù)后早期POCD的發(fā)生率。

研究方法

為了計算樣本量，該研究比較了擇期與急診全麻剖宮產(chǎn)術(shù)后早期POCD發(fā)生情況，因為這是研究的主要結(jié)果。正如之前的一篇文章中報道的那樣，假定急診剖宮產(chǎn)會導致至少10位患者出現(xiàn)認知功能障礙。使用Student’s t-檢驗，在α=0.05水平下，拒絕零假設(shè)的最小樣本量為每組24名患者，以80％的功效計算。如果功效提高到90％，樣本量為25，如果功效提高到95％，樣本量為27。因此，考慮到失訪的情況，該研究每組招募了29名患者。  

術(shù)前，所有患者均進行了病史采集、血液學和生化檢查，以及心電圖檢查。術(shù)中，采用標準的持續(xù)心電圖、無創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳（ETCO2）和脈搏血氧飽和度監(jiān)測。所有患者術(shù)中均接受約3-5ml/Kg/h的乳酸林格液，手術(shù)期間保持正常體溫。麻醉誘導采用注射2.5mg/Kg丙泊酚、2ug/Kg芬太尼和0.5mg/Kg阿曲庫銨。使用4L/min的100%氧氣和2%的七氟醚進行面罩通氣。3分鐘后使用潤滑了2%利多卡因凝膠的導管進行氣管插管。此外，使用2%的七氟醚維持麻醉。每隔20分鐘使用0.1mg/Kg阿曲庫銨的維持肌松。維持ETCO2在35-40mmHg。記錄平均動脈血壓（MAP）、心率（HR）和末梢氧飽和度（SpO2），在麻醉誘導前開始記錄，然后每5分鐘記錄一次，直到麻醉結(jié)束。拔除導管后，將患者轉(zhuǎn)移到恢復室觀察。  

此外，該研究使用神經(jīng)認知最小狀態(tài)檢查（MMSE）來評估認知功能。MMSE高度有效、易于應(yīng)用和可靠。它包括評估時間、地點和人物方向、短期回憶、注意力、計算、語言能力和構(gòu)造能力的問題。MMSE在術(shù)前1小時、術(shù)后1小時、6小時和24小時進行評估。最高分為30分，下降≥2分被認為是認知功能下降，得分<23分則被認為是認知障礙。對每位患者應(yīng)用阿爾德雷特（Aldrete）術(shù)后麻醉恢復評分（21），僅評分≥7分被認為是患者清醒，并進行MMSE評估。  

該研究主要指標是術(shù)后功能障礙的發(fā)生率，次要指標是失血量和手術(shù)時間。通過吸引手術(shù)區(qū)域內(nèi)的血液和沖洗液進入吸引瓶中來確定失血量。

研究結(jié)果

組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)急診組手術(shù)后1小時的MMSE（27.18±1.74）顯著低于術(shù)前的MMSE（27.96±1.35），而擇期組的MMSE恢復到正常水平的時間比應(yīng)急組短。此外，與術(shù)前值相比，兩組患者的MBP明顯下降，心率（在15、30和45分鐘時）明顯升高（表2和圖2）。  

組間比較發(fā)現(xiàn)擇期組在30分鐘時MBP顯著下降，而急診組沒有（表3和圖3）。  

擇期組和急診組的手術(shù)持續(xù)時間（分別為51.43和50.18分鐘）和出血量（分別為800和817.86毫升）之間沒有統(tǒng)計學上顯著差異（表1）。

表1.納入患者的情況

圖2. 不同研究時間的平均值與術(shù)前值之間的差異

表2.每組在不同研究時間的平均值

表3. 不同研究時間的平均值與術(shù)前值之間的差異  

圖3. 每組在不同研究時間的平均數(shù)值

結(jié)論

該研究發(fā)現(xiàn)急診組手術(shù)后1小時的MMSE得分與術(shù)前相比顯著降低，而擇期組的MMSE得分則趨向于更快地恢復到正常水平。此外，與術(shù)前值相比，兩組中均發(fā)現(xiàn)MBP顯著降低，HR顯著升高。擇期剖宮產(chǎn)作為分娩方式可能對婦女的健康有積極影響。未來需要進行更大規(guī)模的研究來驗證該研究結(jié)果。  

點評

有關(guān)全麻下?lián)衿谄蕦m產(chǎn)和急診剖宮產(chǎn)早期POCD的差異，目前尚無研究。該研究除了術(shù)后一小時之外未發(fā)現(xiàn)任何差異，可能是由于樣本量太小的原因。

壓力會引起更多的類固醇分泌，而類固醇與記憶和學習的形成和鞏固有關(guān)。此外，類固醇在急性壓力后調(diào)節(jié)海馬區(qū)域的記憶具有關(guān)鍵作用，而非常低或高的皮質(zhì)醇濃度可能會削弱學習功能。與陰道分娩不同，剖宮產(chǎn)會影響分娩期間的壓力強度和持續(xù)時間，同時壓力激素的分泌也較少。急診剖宮產(chǎn)的分娩過程不完整，壓力激素的釋放也不完全。剖宮產(chǎn)嬰兒臍帶內(nèi)的類固醇濃度低于陰道分娩嬰兒，并且擇期剖宮產(chǎn)嬰兒的類固醇濃度也低于急診剖宮產(chǎn)嬰兒。急診剖宮產(chǎn)后更容易發(fā)生心理壓力。心理壓力與失落感、身份改變、產(chǎn)后抑郁、與新生兒聯(lián)系差、以及情緒上的攻擊性和暴怒有關(guān)。這可以解釋為何擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦比急診剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦更加穩(wěn)定。

多篇文章調(diào)查了剖宮產(chǎn)對新生兒的影響。一份報告發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)歷宮縮之前剖宮產(chǎn)的嬰兒比陰道分娩的嬰兒更不易被激惹。另外，剖宮產(chǎn)對2至30個月大的嬰兒的運動發(fā)展以及視覺和記憶損傷有顯著影響。相反，Al Khalaf等人發(fā)現(xiàn)，擇期剖宮產(chǎn)與發(fā)育遲緩的運動功能和社交技能有關(guān)，而急診剖宮產(chǎn)則與粗大運動功能延遲有關(guān)。此外，Sun等人證實，擇期剖宮產(chǎn)對6個月大嬰兒的粗大運動發(fā)展產(chǎn)生了影響。Chan等人宣稱，全麻的影響是短暫的，因為麻醉劑會很快從體內(nèi)排出。  

目前尚未對在全麻下接受擇期或急診剖宮產(chǎn)的婦女早期認知功能障礙進行比較研究。在本研究中，未發(fā)現(xiàn)除手術(shù)后一小時外的任何差異，可能由于樣本量較小。未來需要進行更大規(guī)模的研究以驗證本研究的發(fā)現(xiàn)。    

編譯 吳廣喜

審校 徐子鋒

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