重慶市衛(wèi)生健康委員會

關于印發(fā)重慶市中醫(yī)醫(yī)療機構醫(yī)療質量控制中心管理辦法（試行）的通知

渝衛(wèi)發(fā)〔2023〕2號

各區(qū)縣（自治縣）衛(wèi)生健康委，兩江新區(qū)社發(fā)局、高新區(qū)公共服務局、萬盛經(jīng)開區(qū)衛(wèi)生健康局，市中醫(yī)院、三峽醫(yī)專附屬中醫(yī)院、市衛(wèi)生服務中心：

為提升我市中醫(yī)醫(yī)療機構醫(yī)療質量，規(guī)范市級中醫(yī)醫(yī)療機構醫(yī)療質量控制中心管理，我委制定了《重慶市中醫(yī)醫(yī)療機構醫(yī)療質量控制中心管理辦法（試行）》（以下簡稱《管理辦法（試行）》），現(xiàn)將《管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

（此件無正文）

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?重慶市衛(wèi)生健康委員會

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2023年1月19日

（此件公開發(fā)布）

重慶市中醫(yī)醫(yī)療機構

醫(yī)療質量控制中心管理辦法

（試行）

第一章? ? 總 則

第一條? ??為提升我市中醫(yī)醫(yī)療機構醫(yī)療質量，規(guī)范市級中醫(yī)醫(yī)療機構醫(yī)療質量控制中心（以下簡稱“市中醫(yī)質控中心”）管理，促進醫(yī)療質量同質化和持續(xù)改進，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療質量管理辦法》《醫(yī)療質量控制中心管理辦法（試行）》等，制定本辦法。

　　第二條??? 本辦法所稱市中醫(yī)質控中心是指由重慶市衛(wèi)生健康委員會（以下簡稱“市衛(wèi)生健康委”）確定的，對全市中醫(yī)醫(yī)療機構醫(yī)療質量進行管理與控制的機構。

　　市中醫(yī)質控中心主要通過掛靠醫(yī)療機構設立，必要情況下可以由市衛(wèi)生健康委委托其他單位或組織承擔。

　　第三條? ? 市衛(wèi)生健康委負責市中醫(yī)質控中心的規(guī)劃、設置、管理、考核，根據(jù)中醫(yī)醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理與控制需求，設置中醫(yī)專業(yè)、臨床專業(yè)、醫(yī)技專業(yè)等市中醫(yī)質控中心。

　　第四條　市衛(wèi)生健康委將質控結論作為各中醫(yī)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記、醫(yī)院等級評審、專業(yè)技術準入、?？圃u選等工作的重要參考。

　　市中醫(yī)質控中心受市衛(wèi)生健康委委托，負責本市中醫(yī)醫(yī)療機構的醫(yī)療質量管理。

　　第五條　各區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門可參照本辦法設置相關專業(yè)的區(qū)（縣）級中醫(yī)質控中心。

第二章? ? 規(guī)劃設置

第六條? ? 市衛(wèi)生健康委下設市中醫(yī)質控中心管理辦公室（以下簡稱“市中醫(yī)質控辦”），負責市中醫(yī)質控中心具體管理事務。

　　第七條? ? 市中醫(yī)質控中心采取自主申報、擇優(yōu)遴選的方式確定，原則上同一專業(yè)只設定一個市中醫(yī)質控中心，部分特殊專業(yè)采取雙中心制。市衛(wèi)生健康委可根據(jù)國家質控中心設立情況和質控管理需要設置并適時增減質控中心。

符合下列條件的醫(yī)療機構可以申報相關專業(yè)市中醫(yī)質控中心，市中醫(yī)質控中心所在醫(yī)療機構為質控中心掛靠單位：

（一）三級甲等中醫(yī)醫(yī)院、綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院；所申請專業(yè)具有明顯優(yōu)勢且醫(yī)院綜合實力較強，專業(yè)學科帶頭人在全市具有較高學術地位和威望；

（二）所申請專業(yè)有較完善的質量管理體系、診療技術規(guī)范、質量控制標準等相關規(guī)章制度以及良好的質量管理成效，兩年內未發(fā)生二級（含）以上醫(yī)療事故；

（三）所在單位高度重視市中醫(yī)質控中心建設，能為市中醫(yī)質控中心提供辦公場所、設備、經(jīng)費，配備必要的專（兼）職人員，有條件承擔相應工作任務。

第八條? ? 各市中醫(yī)質控中心應設置由10-20名專家組成的專家委員會，設質控中心主任、常務副主任各1人，副主任2-5名，秘書1-2名，質控中心掛靠單位專家數(shù)原則上不超過質控中心專家總數(shù)的60%（雙中心設置的，不超過70%）。

　　市中醫(yī)質控中心主任、常務副主任由掛靠單位提出建議人選，報市衛(wèi)生健康委審核同意后聘任。副主任委員、委員由市中醫(yī)質控中心主任提名選聘，并報市衛(wèi)生健康委備案。

第九條　專家委員會專家應符合以下條件：

　　（一）副高級及以上專業(yè)技術職稱，年齡一般不超過60歲，有較強的事業(yè)心和責任感，能勝任本專業(yè)質控工作，愿意為中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展建言獻策；

（二）熟悉醫(yī)療質量管理和中醫(yī)藥診療相關業(yè)務知識，能準確應用醫(yī)療質量管理有關法規(guī)、規(guī)章和技術規(guī)范開展評價督導等工作；

（三）市中醫(yī)質控中心主任原則上由該中心掛靠單位分管院長擔任；常務副主任由掛靠單位相關專業(yè)學科帶頭人擔任，原則上應為正高級專業(yè)技術職稱，特殊專業(yè)可為副高級專業(yè)技術職稱。市中醫(yī)質控中心為雙中心的，中心主任由排位第一的掛靠單位人員擔任，常務副主任設２人。

　　第十條? ? 市中醫(yī)質控中心設置申請應當提交以下材料：

（一）市中醫(yī)質控中心申請書；

（二）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》復印件；

（三）掛靠單位相關專業(yè)情況和質控工作開展情況；

（四）掛靠單位對承擔相關專業(yè)市中醫(yī)質控中心的意見以及工作場所、設備和經(jīng)費保障等情況；

（五）市中醫(yī)質控中心主任、常務副主任資質條件，擬組建的專家委員會成員基本情況，負責具體質控工作的專（兼）職人員數(shù)量、資質條件；

（六）本專業(yè)市中醫(yī)質控中心建設的思路和工作規(guī)劃。

　　第十一條　市衛(wèi)生健康委負責對各單位提交的材料進行審核，必要時進行答辯和現(xiàn)場審核。經(jīng)綜合評判后對擬批準設置的市中醫(yī)質控中心進行公示，公示無異議的，確定為該專業(yè)市中醫(yī)質控中心。

根據(jù)工作需要，市衛(wèi)生健康委可以適時對已設立的市中醫(yī)質控中心進行撤銷、整合或重新遴選掛靠單位。

第三章? ? 職能職責

第十二條? ? 市中醫(yī)質控辦設主任１名，并配備臨床醫(yī)學、中醫(yī)藥學或衛(wèi)生管理等相關專業(yè)專（兼）職工作人員。質控辦主要工作職責是：

（一）負責對市中醫(yī)質控中心的管理、監(jiān)督和考核；

（二）擬定年度工作計劃、督查方案，撰寫全市中醫(yī)質控工作半年及年度總結；

（三）定期匯總發(fā)布各市中醫(yī)質控中心質控簡訊，編撰、保存年度質控報告；與本市衛(wèi)生監(jiān)督機構建立聯(lián)動工作機制；

（四）建立全市中醫(yī)醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理信息系統(tǒng)及檔案庫；

（五）市衛(wèi)生健康委交辦的其他工作。

第十三條? ? 市中醫(yī)質控中心工作職責：

（一）制定本專業(yè)質控指標、標準和管理要求，報市中醫(yī)質控辦審核后由市衛(wèi)生健康委發(fā)布；

（二）擬定本專業(yè)質控隊伍的發(fā)展規(guī)劃，指導各中醫(yī)醫(yī)療機構質控工作，每年至少開展１次專項培訓，培訓內容包括本專業(yè)的質控標準、質控經(jīng)驗、薄弱環(huán)節(jié)、改進措施等；

　　（三）制定本專業(yè)質控計劃，開展質控考核，出具年度質控報告，撰寫并提交年度工作總結。對質控存在問題的醫(yī)療機構進行指導并追蹤落實，將發(fā)現(xiàn)的疑似違法違規(guī)情形及時上報市中醫(yī)質控辦。

（四）定期收集、匯總、分析質量管理相關指標數(shù)據(jù)，建立本專業(yè)信息資料數(shù)據(jù)庫和中醫(yī)質控檔案、臺賬等，形成質控工作報告或簡訊；

（五）對本專業(yè)各中醫(yī)醫(yī)療機構的新技術、新方法應用開展專項督查，特別是限制類醫(yī)療技術臨床應用情況進行質控，出具醫(yī)療技術臨床應用質量督查報告；

（六）對相關專業(yè)的設置規(guī)劃、基本建設標準、人員資質、相關技術、設備的應用等工作進行調研和論證，為政府部門決策提供依據(jù)；

（七）承擔相應專業(yè)全市中醫(yī)醫(yī)院臨床及中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓進修學習任務。

（八）完成市衛(wèi)生健康委交辦的其他工作。

第十四條? ? 市中醫(yī)質控中心主任職責：

（一）組織本專業(yè)質量控制的日常管理工作；

（二）組織本專業(yè)質控工作人員理論學習，貫徹執(zhí)行有關法律法規(guī)、部門規(guī)章、技術規(guī)范、技術指南和標準；

（三）組織本專業(yè)質控專家制訂醫(yī)療質量考核標準、督查工作方案、年度工作計劃和質控中心工作規(guī)劃；

（四）負責本專業(yè)醫(yī)療質量信息的收集、統(tǒng)計、分析和評價，并對質控信息的真實性進行抽查復核；

（五）定期向市中醫(yī)質控辦報告本專業(yè)質控情況、存在問題、對策、意見和建議；

（六）完成市衛(wèi)生健康委交辦的其他事項。

　　第十五條　各區(qū)縣衛(wèi)生健康行政部門、各中醫(yī)醫(yī)療機構應指定專人擔任質控工作聯(lián)絡員，負責與相關專業(yè)市中醫(yī)質控中心的溝通聯(lián)系和本轄區(qū)、本單位的質控管理工作。各醫(yī)療機構要按照質控中心的要求，做好質控和數(shù)據(jù)填報工作。

第四章? ? 運行考核

第十六條? ? 市中醫(yī)質控中心實行主任負責制，依托專家委員會對質控中心的工作提供技術支持，參與本專業(yè)質控決策和具體質控工作。

市中醫(yī)質控中心不刻章、代章、印制紅頭發(fā)文稿紙，由掛靠單位代章。

　　第十七條? ? 市中醫(yī)質控中心每年1月底向市衛(wèi)生健康委報本年度工作總結及下年度工作計劃，經(jīng)審核后按計劃開展年度質控工作。每年年底出具質控報告告知醫(yī)療機構，同時書面報送市中醫(yī)質控辦。

第十八條　市中醫(yī)質控中心使用醫(yī)療質量數(shù)據(jù)應當向市中醫(yī)質控辦提交使用需求申請，經(jīng)市衛(wèi)生健康委審核同意后在規(guī)定范圍內使用相關數(shù)據(jù)，不得用于與質控工作無關的其他研究。發(fā)表文章、著作等成果應當注明數(shù)據(jù)來源，將市中醫(yī)質控中心作為第一單位。

各市中醫(yī)質控中心要加強對質控報告和數(shù)據(jù)安全的管理，落實數(shù)據(jù)資源安全責任制，掛靠單位主要負責人是數(shù)據(jù)資源安全管理工作第一責任人。

　　第十九條? ? 市衛(wèi)生健康委對市中醫(yī)質控中心、質控中心主任及成員實行年度考核及動態(tài)管理。

（一）市中醫(yī)質控中心和主任每屆聘期4年，原則上連任不超過兩屆，聘期內每年均進行年度考核；

（二）市中醫(yī)質控中心和主任在聘期內累計兩年考核不合格，予以解聘并重新遴選；

（三）4年聘期屆滿后，市衛(wèi)生健康委根據(jù)聘期內年度考核情況和工作效果決定是否重新遴選市中醫(yī)質控中心掛靠單位及主任；兩屆聘期屆滿后，原則上重新遴選市中醫(yī)質控中心及主任；

（四）市中醫(yī)質控中心主任在聘期內如因工作調動等原因不能承擔主任工作，可由掛靠單位重新推薦，按程序報市中醫(yī)質控辦，經(jīng)市衛(wèi)生健康委同意，直至本屆聘期結束后重新遴選；

（五）各市中醫(yī)質控中心主任可根據(jù)工作需要對質控中心成員進行調整，調整后人員報市衛(wèi)生健康委備案；

（六）市衛(wèi)生健康委可根據(jù)市中醫(yī)質控中心實際運行情況，在聘期內或聘期屆滿后適時調整相關專業(yè)市中醫(yī)質控中心和中心主任。

　　第二十條? ? 如市中醫(yī)質控中心發(fā)生以下情況之一的，年度考核定為不合格。

　?。ㄒ唬﹪矣邪l(fā)布行業(yè)質控標準的情況下，未組織落實國家質控標準；國家暫未發(fā)布行業(yè)質控標準的情況下，未制訂行業(yè)質控標準；

（二）未按照質控工作計劃完成工作任務，無正當理由不參加年度考核；

（三）市中醫(yī)質控中心主任、常務副主任在工作中發(fā)生違規(guī)違紀，受到行政處罰；

（四）掛靠單位所在專業(yè)發(fā)生二級（含）以上醫(yī)療事故；

（五）掛靠單位不能按規(guī)定支持質控中心工作或匹配的專項經(jīng)費不能及時到位；

　?。┦行l(wèi)生健康委認定為未履職盡責的其他情形。

　　第二十一條? ? 市衛(wèi)生健康委對年度考核排名靠前的市中醫(yī)質控中心予以通報表揚、經(jīng)費傾斜等獎勵，對年度考核不合格的市中醫(yī)質控中心根據(jù)具體情況，給予通報、責令限期整改等嚴肅處理，直至重新遴選。

第五章? ? 附 則

第二十二條? ? 市衛(wèi)生健康委對市中醫(yī)質控辦和市中醫(yī)質控中心工作給予一定經(jīng)費資助，各市中醫(yī)質控中心掛靠單位按照一定比例予以配套資金。

第二十三條? ? 本辦法實施前已經(jīng)設立的市中醫(yī)質控中心，按照本辦法規(guī)定補報相關材料，由市衛(wèi)生健康委根據(jù)工作開展情況和實際需要，依照本辦法予以確定或適時進行調整。

第二十四條　本辦法由市衛(wèi)生健康委負責解釋。

第二十五條? ? 本辦法自印發(fā)之日起施行。

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