作者：

王興國(guó)大連市中心醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科主任 主任醫(yī)師，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)科學(xué)十大傳播之星(2017)，新浪微博十大影響力醫(yī)療大V（2016）中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)科普工作委員會(huì)委員，遼寧省營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，遼寧省營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，大連市營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)常務(wù)副理事長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與代理管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)微生態(tài)與健康教育專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，出版飲食營(yíng)養(yǎng)保健類(lèi)著作十余部，發(fā)表學(xué)術(shù)論文多篇、營(yíng)養(yǎng)保健科普文章數(shù)百篇。

姜丹食品科學(xué)碩士，注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師，健康管理師，遼寧省營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)健康宣教專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，遼寧省營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)常務(wù)理事，遼寧省營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)食育專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事，今日頭條簽約作者。出版圖書(shū)多部，發(fā)表科普文章千余篇，參與科普講座千余場(chǎng)。

文章來(lái)源書(shū)籍：《邊吃邊算 管理血糖》，中國(guó)婦女出版社

01. 肥胖者要減重，“治糖”先“治胖”

2019年年底，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)和歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)表共識(shí)聲明，糖尿病患者減輕體重的目標(biāo)可以設(shè)定為體重的5%-15%。假設(shè)某人體重是80千克，那就要減掉4千克~12千克。包括美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)(2019)》和中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》在內(nèi)的多個(gè)指南均強(qiáng)調(diào)減重在糖尿病治療中的重要作用。

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不論是控制血糖，還是減輕體重，不嚴(yán)格管理飲食是不可能的。糖尿病飲食管理在專(zhuān)業(yè)上叫“醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療”，主要是通過(guò)一些簡(jiǎn)單的計(jì)算，來(lái)控制飲食能量、碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的攝入，并盡量滿(mǎn)足人體對(duì)維生素和礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素的需要。在理論上，有好幾種飲食模式，比如地中海飲食、DASH飲食、低碳飲食等適用于糖尿病飲食管理。

不論是否肥胖，糖尿病患者都要適當(dāng)限制飲食能量攝入，尤其是少吃或不吃表 2-1 中的食物。控制飲食能量攝人，在能量攝入合理的前提下安排各類(lèi)食物攝入，這是糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的基礎(chǔ)。

表 2-1 對(duì)體重/血糖影響較大的食物（±表示有一點(diǎn)點(diǎn)或沒(méi)有影響）

必須說(shuō)明的是，糖尿病飲食管理不能只追求效果，還要注意安全。既不能因忍饑挨餓導(dǎo)致低血糖，也不能因減重太多或減重方法不當(dāng)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良或其他嚴(yán)重問(wèn)題。這里，營(yíng)養(yǎng)不良指身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤18.5。BMI=體重(千克)÷身高(米)÷身高(米)。其他嚴(yán)重問(wèn)題包括酮癥酸中毒、貧血、閉經(jīng)、肝腎功能損害等。

02. 不僅控制血糖，還要全面健康

從治療角度看，糖尿病患者不能只顧著降血糖，還要注意降血壓、調(diào)節(jié)血脂、控制體重和改善生活方式等。毫無(wú)疑問(wèn)，這些問(wèn)題幾乎全部與飲食有直接或間接的關(guān)系，調(diào)整飲食對(duì)解決這些問(wèn)題有很大幫助。

糖尿病患者的飲食管理從來(lái)就不僅僅是降低血糖這一個(gè)作用，而是要兼顧血壓、血脂、體重和并發(fā)癥（如糖尿病腎病、冠心?。┑龋紤]整體健康。只看血糖，罔顧其他做法都是錯(cuò)誤的。一個(gè)常見(jiàn)的情況是，糖尿病患者過(guò)分限制進(jìn)食量，吃得很少，這固然會(huì)使血糖降低，但長(zhǎng)此以往也會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)素供給不足，直至發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，降低免疫力，損害身體健康。又比如生酮飲食，即不吃含碳水化合物（糖類(lèi)）的主食、零食、水果、飲品等，吃很多高油或高脂肪的食物。這種極端的低碳飲食會(huì)使血糖降低，但也會(huì)給血脂帶來(lái)很大壓力。糖尿病患者應(yīng)用時(shí)要慎重，至少要檢測(cè)血脂，并在專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。

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重視糖尿病患者整體健康，這也決定了糖尿病飲食必須講究各類(lèi)日常食物數(shù)量和比例的搭配，即膳食結(jié)構(gòu)要平衡。平衡膳食結(jié)構(gòu)的基本特點(diǎn)是食物多樣化，日常食物應(yīng)包括主食類(lèi)（谷類(lèi)、薯類(lèi)和雜豆類(lèi)）、蔬菜、水果、奶類(lèi)、大豆類(lèi)、堅(jiān)果類(lèi)、魚(yú)蝦類(lèi)、肉類(lèi)、蛋類(lèi)、食用油等。各類(lèi)食物的主要品種、舉例和營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)見(jiàn)表 2-2。

表 2-2 日常食物分類(lèi)、舉例和提供的主要營(yíng)養(yǎng)素

03 分餐，控制總量

我們推薦糖尿病患者在家里進(jìn)餐應(yīng)盡量分餐，使用專(zhuān)門(mén)的分餐盤(pán)(圖 2-1)。通常，分餐盤(pán)有4個(gè)或多個(gè)不同的分隔，可以在每個(gè)格子里裝上不同種類(lèi)的食物，有利于食物多樣化。比如，四格分餐盤(pán)分別裝一份主食、一份肉類(lèi)和兩份蔬菜等。同時(shí)，使用合適的分餐盤(pán)也有助于食物定量，掌握各類(lèi)食物的大致比例和數(shù)量。因此，分餐盤(pán)在一定程度上自帶“平衡功能”，有助于實(shí)現(xiàn)平衡的膳食結(jié)構(gòu)，以及幫助糖尿病患者控制飲食的種類(lèi)和數(shù)量。如果不分餐， 糖尿病患者跟家人或其他人合在一起進(jìn)食（合餐），那就很難控制食物的種類(lèi)和數(shù)量了。

圖2-1 分餐盤(pán)

要強(qiáng)調(diào)的是，分餐（使用分餐盤(pán)）并不意味著糖尿病患者進(jìn)餐一定要單獨(dú)烹制，更不要理解為家人不能跟糖尿病患者吃一樣的食物。把全家食物都烹制好，然后分裝在各自的分餐盤(pán)中，這是為了增加食物種類(lèi)并控制食物數(shù)量。分餐制對(duì)糖尿病患者及家人都是有益的。

不論分餐還是合餐，對(duì)糖尿病飲食管理來(lái)說(shuō)，最重要的莫過(guò)于控制總進(jìn)食（能量），也就是蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物三大營(yíng)養(yǎng)素的攝入總量。理想狀態(tài)是每天攝人的總能量與身體消耗的能量匹配，并維持動(dòng)態(tài)平衡，這樣有助于血糖穩(wěn)定和體重適宜。一般營(yíng)養(yǎng)師會(huì)根據(jù)糖尿病患者的身高、體重、年齡、性別、身體活動(dòng)、血糖等具體情況來(lái)確定每天攝入多少能量，通常為1500千卡~1800千卡，然后在此基礎(chǔ)上計(jì)算出糖尿病患者每日食譜，給出各類(lèi)食物的參考進(jìn)食量。

控制總進(jìn)食量（能量）相對(duì)比較簡(jiǎn)單的方法是經(jīng)常測(cè)量體重，并根據(jù)體重增減來(lái)調(diào)整進(jìn)食量。飲食為身體提供能量，用于身體基礎(chǔ)代謝（維持呼吸、循環(huán)、心跳、體溫等）和身體活動(dòng)（勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、日?；顒?dòng)等）等消耗能量的過(guò)程。如果攝入體內(nèi)的能量沒(méi)有完全消耗掉，剩余的能量就會(huì)變成脂肪儲(chǔ)存在身體內(nèi)，連續(xù)幾天如此，體重就會(huì)增加。相反，如果隨食物攝人體內(nèi)的能量較少，不足以維持身體能量消耗，那么虧空的能量將由體內(nèi)原有的脂肪、肌肉等來(lái)彌補(bǔ)，連續(xù)幾天如此，體重就會(huì)減輕。食物攝人的能量與身體消耗的能量大致相等，既沒(méi)有剩余，也沒(méi)有虧空，處于平衡狀態(tài)，體重就保持不變?？偠灾?，成年人體重變化反映了進(jìn)食總量（能量）是否合適。

建議有糖尿病患者的家庭常備電子體重秤（圖2-2）。在早晨起床排便之后， 吃早餐之前，穿輕薄或極少衣物，稱(chēng)量并記錄體重。一般建議每周稱(chēng)量一次，酌情增加或減少次數(shù)也可以。值得注意的是，如果每天都稱(chēng)量體重，體重在一天內(nèi)波動(dòng)100 克~500 克也是正常的，因?yàn)轶w重會(huì)受到進(jìn)食、出汗、飲水等因素的影響。

圖2-2 電子體重秤

如果發(fā)現(xiàn)體重沒(méi)有變化，無(wú)增也無(wú)減，則說(shuō)明這段時(shí)間飲食總量（能量）是適宜的；如果發(fā)現(xiàn)體重增加，則說(shuō)明這段時(shí)間飲食總量（能量）超過(guò)了能量消耗，要適當(dāng)減少進(jìn)食量，或增加運(yùn)動(dòng)量；如果發(fā)現(xiàn)體重減輕，則說(shuō)明這段時(shí)間飲食總量（能量）不足，可能要適當(dāng)增加一些（想減重的患者除外)。

必須指出，影響血糖和體重的不是食物的體積(常以毫升為單位)，也不是重量(常以克為單位)，而是能量(常以千卡為單位)。

與體積和重量不同，能量是看不見(jiàn)、摸不著的，經(jīng)常不被人們認(rèn)知，比如，同樣是重量為100 克的瘦豬肉、豬小排、五花肉、雞翅和炸雞翅，它們分別提供 143 千卡、278 千卡、339 千卡、240千卡和337 千卡能量，相差很大。一個(gè)饅頭（中等大?。┨峁?20千卡能量，一個(gè)蘋(píng)果（中等大?。┨峁?30千卡能量?？梢?jiàn)，重量相同或體積相同的食物，其能量卻相差很大，對(duì)體重和血糖的影響也不同。對(duì)體重和血糖影響較大的幾類(lèi)食物見(jiàn)表 2-1。

04 少吃主食，適度低碳

主食指米飯、粥、饅頭、面條、面包、餅干、米粉、雜糧等谷類(lèi)和雜豆類(lèi)，以及土豆、紅薯、芋頭、山藥等薯類(lèi)。它們的共同特點(diǎn)是富含碳水化合物（主要是淀粉），能提供較多能量。淀粉消化吸收后變成葡萄糖，由此不難理解，主食對(duì)血糖和體重均有明顯影響。調(diào)查表明，對(duì)大多數(shù)國(guó)人而言，主食類(lèi)食物提供的能量要超過(guò)每日總能量攝入的 50%。

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管理血糖，尤其是降低餐后血糖，首先要控制主食，減少主食攝人量，增加粗雜糧比例（減少精制谷物）。減少主食攝入，是當(dāng)下比較流行的飲食模式——低碳飲食的主要特點(diǎn)之一。低碳飲食被一些指南推薦用于糖尿病飲食管理，那什么是低碳飲食呢?

一般人群飲食建議的碳水化合物攝入量為總能量的45%~65%（這一比例在營(yíng)養(yǎng)學(xué)上稱(chēng)為碳水化合物“供能比”），凡碳水化合物供能比低于45%的飲食均可稱(chēng)為低碳飲食。根據(jù)低碳程度不同，大致可分為三種，即“適度低碳飲食”（碳水化合物供能比為25%~45%）、“低碳飲食”（碳水化合物供能比為10%~25%）和“極端低碳飲食”（碳水化合物供能比低于10%，也叫“生酮飲食”）。以每天能量需要 1800 千卡為例，這三種低碳飲食的碳水化合物攝人量分別為115克/天~200克/天、45克/天~115克/天和低于45 克/天。

目前在糖尿病飲食管理領(lǐng)域，上述三種不同程度的低碳飲食均有很多研究和應(yīng)用，根據(jù)現(xiàn)有糖尿病指南的推薦和我國(guó)居民的飲食習(xí)慣（主食類(lèi)食物較多），我們只推薦“適度低碳”，具體數(shù)量要根據(jù)患者身高、體重、活動(dòng)強(qiáng)度和血糖情況來(lái)確定，還要分配到早、午、晚三餐和加餐中去。一般地，每一餐的碳水化合物攝人量不宜超過(guò) 60 克。

60 克碳水化合物相當(dāng)于多少主食呢？大約相當(dāng)于 80克大米或面粉（谷類(lèi)中碳水化合物含量約為75%），做熟后大致是180克米飯或120克饅頭。值得注意的是，雖然主食類(lèi)食物是碳水化合物的主要來(lái)源，但并不是唯一來(lái)源，甜點(diǎn)或零食（淀粉、糊精、添加糖）和飲料（添加糖）等也含有很多碳水化合物，水果、奶類(lèi)和蔬菜也含有少量的碳水化合物。因此，主食攝入量實(shí)際上還要減少一點(diǎn)兒。

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我們不推薦不吃任何主食的生酮飲食(極端低碳飲食)，妊娠糖尿病、腎功能不全者尤其不能用。該種飲食不僅不允許吃谷類(lèi)、薯類(lèi)、雜豆類(lèi)、甜食和飲料，連水果和奶類(lèi)(天然含有乳糖)也限制食用，主張攝入大量脂肪，包括油脂（如椰子油、橄欖油等）和肉類(lèi)、蛋類(lèi)等高脂肪食物，脂肪供能比占80%~90%。此時(shí)機(jī)體被迫利用脂肪酸 β-氧化供能，糖供應(yīng)不足進(jìn)一步促進(jìn)酮體（乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮）生成，血液中酮體濃度大增，故名“生酮飲食”。生酮飲食可以降低血糖，但發(fā)生低血糖、酮癥酸中毒、高血脂等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高，如果一定要嘗試的話(huà)，應(yīng)在專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。

《中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)網(wǎng)》編輯部

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