中國臨床營養(yǎng)網(wǎng)（lcyycc）

作者介紹

 

鄭西希

北京協(xié)和醫(yī)院臨床醫(yī)師

畢業(yè)于協(xié)和醫(yī)學院，公眾號“西希營養(yǎng)學”創(chuàng)造者。

是一個有著一枚吃貨的心和一個醫(yī)生的學術控的醫(yī)學女博士，

在臨床工作和生活中遇到很多關于健身、減肥、營養(yǎng)的問題，答案真真假假難以分辨，所以致力于通過微信的平臺，用原創(chuàng)的圖畫和文字，向大眾講述實用、有趣而靠譜的營養(yǎng)學知識。

文章來源：西希營養(yǎng)學

已授權(quán)《中國臨床營養(yǎng)網(wǎng)》轉(zhuǎn)載

2020年12月底，美國每五年更新一次的膳食指南又新鮮出爐啦。這次更新的是2020-2025年版居民膳食指南，在這版指南從形式上首次通過不同人生階段的模式給出了營養(yǎng)推薦，從內(nèi)容上也糅合了最新的膳食營養(yǎng)研究采用了基于膳食模式的營養(yǎng)理念。   美國的膳食指南可以說是今后幾年膳食推薦的風向標，這一期筆者就給大家?guī)碜蠲靼椎闹改辖庾x。   

01

美國的膳食指南，我們?yōu)槭裁匆P注？

美國的膳食指南更新了，我們作為中國人為什么要關注？   先來看看《美國居民膳食指南》（下文簡稱膳食指南）對于美國人的意義：   膳食指南是美國農(nóng)業(yè)部（U.S. Departments of Agriculture, USDA）和衛(wèi)生及公共服務部（Health and Human Services, HHS）負責推出的，至少每5年更新一次。每次指南的更新都是基于近幾年的最新營養(yǎng)和公共衛(wèi)生研究。膳食指南的初衷是統(tǒng)一指導所有和膳食相關的公共衛(wèi)生項目，是所有營養(yǎng)相關研究項目和政策的基石，比如官方媒體如何指導膳食、給什么樣的營養(yǎng)項目更多投入、如何建立更好的公共衛(wèi)生項目都是基于膳食指南的。   

同時，膳食指南還有一個重要的作用就是面向大眾，通過給予食物水平的推薦預防慢性疾病和促進總體健康，簡單講就是把營養(yǎng)研究轉(zhuǎn)化成普通人能聽懂的食物相關指引，指導居民多吃些啥、少吃些啥、而避免晦澀的營養(yǎng)研究，在這本膳食指南背后是長達800多頁的科學報告，從這個意義上，膳食指南可以說是集全美國頂尖的營養(yǎng)和流行病學研究者給普通人寫的一份怎么吃的指導。

 

插圖1 膳食指南的研發(fā)過程

膳食指南對中國居民的意義何在？

這版膳食指南的開篇就提出：很多慢性疾病是和“吃”相關的，包括心血管疾病、2型糖尿病、肥胖和某些腫瘤，這些疾病正在成為嚴重的公共衛(wèi)生問題，越來越多的人死于這些慢性病。   而中國的疾病譜也在經(jīng)歷這樣變化，非傳染性疾病已經(jīng)成為主要的致死性疾病，根據(jù)世界銀行的統(tǒng)計，自2009年起，我國死亡原因的前十名就已經(jīng)完全被慢性病和外傷占據(jù)了，而到了2019年，慢性病占據(jù)了所有死亡原因的前九名，最主要的死因是腦血管疾病、心血管疾病、慢性肺病和肺癌和胃癌[1]。其中心腦血管疾病和某些腫瘤都和“怎么吃”有關。   剛好近期《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020年）》也新鮮出爐，可以進行對比，這次的中國報告有兩個主要的問題，一是居民不健康生活方式仍然普遍存在。膳食脂肪供能比持續(xù)上升，農(nóng)村首次突破30%推薦上限。二是居民超重肥胖問題更加嚴重，有超過一半的成年居民超重或肥胖，高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、慢性阻塞性肺疾病患病率和癌癥發(fā)病率與2015年相比有所上升。   所以不論是從生活方式上還是從疾病譜上，我們正在和美國逐步接近，飲食相關的問題與我們每個人的健康息息相關，美國膳食指南中關于通過膳食預防慢性疾病的理念在我們的生活中也是適用的。   美國居民膳食指南上一次更新是2015-2020版，而我國在2016年也推出了《中國居民膳食指南》。預計在不久的將來，我國的新版膳食指南也會出臺。而根據(jù)以往的經(jīng)驗，美國居民膳食指南確實起到了風向標的作用。所以了解美國居民膳食指南的內(nèi)容對我們也很有意義。   2020-2025膳食指南的一個基本理念是：對于所有居民，不論其基礎健康狀況如何，都要能夠從遵循膳食指南中獲益。希望看完這篇西希的總結(jié)之后，大家都能調(diào)整自己和家人的膳食，不論現(xiàn)在的健康情況如何，不論你的目標是減重、減脂、增肌還是控制慢性疾病，都能獲益。     

插圖2 所有年齡所有健康狀況的人都可以從健康的膳食中獲益

02

新膳食指南的關鍵詞——膳食模式，營養(yǎng)密度

2020-2025膳食指南提出了兩個關鍵詞，一個是“膳食模式”一個是“營養(yǎng)密度”，這也是營養(yǎng)學界不論是從科學研究還是健康推薦上都在強調(diào)的兩個比較新的概念。要想抓住新膳食指南的重點，需要先向大家介紹一下這兩個關鍵詞。   

1）膳食模式比某一種食物更重要

我們吃的是膳食而不是營養(yǎng)素，吃的是宮保雞丁蓋飯或者沙拉配雞胸而不是碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)。生活中很少有只含有單一營養(yǎng)素的食物，大部分食物是多種宏量和微量營養(yǎng)素的綜合。

而且，不同的文化背景、家庭，所吃的食物也有它的特色，比如有的人家白菜會和土豆一起熬湯，而對于有的人家這兩種菜幾乎不會同時出現(xiàn)在餐桌上；再比如對于中國人，黑豆、仙人掌、牛油果這些食材幾乎不會出現(xiàn)在任何一頓飯里，而對于墨西哥人這些是他們?nèi)粘５氖巢摹?/p>

所以食物對于健康的影響，也不可能獨立于膳食模式而存在。

膳食指南中對于膳食模式的定義是：一個個體長時間以來形成的特定的食物和飲料組合，是對某個體長期膳食的描述。

現(xiàn)在的營養(yǎng)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了一些更健康的膳食模式， 比如之前文章中介紹的地中海膳食、DASH（終止高血壓膳食模式）都是健康的膳食模式，它們的特點是不強調(diào)某一種食物或者營養(yǎng)素，而是指導人們怎么去搭配和選擇食物。比如下面的圖中就是DASH膳食模式，膳食模式強調(diào)的是膳食搭配而不是某種食物或營養(yǎng)素。     

插圖3 DASH膳食就是一種健康膳食模式

所以，在未來關于膳食的指導很可能大部分是以膳食模式的形式出現(xiàn)。如果還有哪些家長群或者朋友圈文章在宣傳某種營養(yǎng)素一定好或者一定壞，某些食物一定不能吃或者必須吃，我們應該能意識到這已經(jīng)是有些過時的營養(yǎng)觀念了。在后文中還會提到，靈活性和適合自己也是新膳食指南所倡導的。   

2）營養(yǎng)密度如何計算？

選擇營養(yǎng)密度高的食物，這是膳食指南的基礎推薦之一。那么什么食物才是營養(yǎng)密度高的呢？營養(yǎng)密度高 的食物（Nutrient Dense Food）指的是在同樣的重量或熱量的基礎上，能夠提供更多有益營養(yǎng)素，同時含有較少無益營養(yǎng)素的食物或飲料。有益營養(yǎng)素 指的是：復雜碳水化合物（特別是膳食纖維）、維生素、礦物質(zhì)等對健康有益的營養(yǎng)成分。而 無益營養(yǎng)素 特指：膳食中需要控制的成分包括添加糖類、飽和脂肪和鈉鹽。簡單來講營養(yǎng)密度高的食物在提供熱量的同時能給身體更多種對健康有益的營養(yǎng)素，營養(yǎng)密度高的食物不一定都熱量低。而營養(yǎng)密度低的食物是熱量又高又包含不健康成分的食物。常見的 高營養(yǎng)密度食物：蔬菜、水果、全谷物、海產(chǎn)品、雞蛋、豆類、不添加鹽的堅果、低脂乳制品、瘦肉。

同樣的食材可以做成營養(yǎng)密度高的食物比如新鮮水果，也可以做成營養(yǎng)密度低的食物比如加了糖的果汁或水果罐頭。再比如，同樣是排骨可以是營養(yǎng)密度高的不加太多糖、鹽的排骨湯，也可以做成加入很多糖鹽和添加劑的密封包裝糖醋排骨。還有對于減肥備受爭議的土豆，可以做成營養(yǎng)密度高的香料烤土豆（不加黃油），也可以做成營養(yǎng)密度低的炸土豆片。

在一日三餐中，如果每一個食物都選擇營養(yǎng)密度高的，那么總體的膳食就像健康更近一步。

下圖就是膳食指南中給出的用營養(yǎng)密度高的選擇來替換常規(guī)食物的例子。

 

插圖4 用營養(yǎng)密度高的食物替換營養(yǎng)密度低的

03

新膳食指南的四大核心觀念

新版的膳食指南提出了四大核心觀念，這些觀念那突出了在“吃什么”這個問題上的自由度和彈性，同時也強調(diào)了每一個膳食選擇都是向健康膳食更進一步的機會，即這版膳食指南的主題“Make every bite count”（讓每一口都更健康）   

核心觀念1：

在人生的每個階段都要注意健康膳食

從孕期和哺乳期到嬰兒期，膳食就已經(jīng)開始影響寶寶的身體了，從此開始膳食和健康的互動是我們持續(xù)一生的主題。在人生的任何一個階段開始改善膳食都對健康有著積極的作用。所以強調(diào)健康膳食不會過早也不會過晚。

在人生最初6個月，推薦純母乳，并且在1歲之前推薦繼續(xù)母乳，當不能哺乳時應補充含鐵的配方奶，在出生之后持續(xù)補充維生素D； 在6個月左右，開始添加營養(yǎng)密度高的輔食，鼓勵嬰兒嘗試多種食物種類，特別應該強調(diào)含鐵和鋅的輔食； 12個月開始到成年：應該維持健康的膳食模式，滿足不同人生階段的營養(yǎng)需求，維持健康體重和減少慢性疾病風險。

核心觀念2：

根據(jù)個人的口味喜好、文化背景、經(jīng)濟條件選擇營養(yǎng)密度高的食物和飲料

吃應該是一件讓人開心的事情，而且多項減重研究都證實，只有能夠長期堅持的膳食才能對改善健康指標發(fā)揮實質(zhì)性的作用。因此，讓所有人都吃得一樣是沒有意義也是不能達成的。

在南北方之間尚有米面之爭、甜豆花咸豆花之爭，更何況是美國這樣一個多種族的國家呢？所以這次的膳食指南尊重個體化，提出尊重各種文化的膳食習慣，同時也提出吃得健康≠吃的貴，在各種文化背景、不同收入水平下都可以通過選擇營養(yǎng)密度高的食物和飲料來達到健康膳食。

核心觀念3：

控制總熱量，選擇營養(yǎng)密度高的食物

在膳食指南中并沒有對某一種特定的食物說不，但是對總的熱量攝入有要求，因為總熱量攝入過高是造成肥胖以及相關的許多慢性疾病最重要的因素。   

對于輕體力勞動（相當于每天走路30-60分鐘）的成年男性，

18-25歲每日熱量攝入推薦2800kcal26-45歲每日熱量攝入推薦2600kcal46-65歲每日熱量攝入推薦2400kcal66歲以上的老人推薦2200kcal而對于輕體力勞動的女性  

18-25歲每日熱量攝入推薦2200kcal

26-50歲每日熱量攝入推薦2000kcal

51歲以上每日熱量攝入推薦1800kcal

記錄過熱量的人都知道，一天三頓飯隨便吃吃很容易就達到2000kcal。比如吃3兩餃子就是630kcal，配一杯中杯的拿鐵咖啡又是190kcal，這樣一頓飯輕輕松松就達到了800kcal以上。所以熱量總量的控制非常重要。   同時需要盡量通過營養(yǎng)密度高的食物來達成熱量和食物種類的目標。推薦的食物種類包括：   

所有蔬菜——綠葉菜、紅色和橙色蔬菜、豆類、根莖類蔬菜；

水果——特別是天然的整個水果；

谷物——至少一半谷物應該來自全谷物；

乳制品——低脂或脫脂牛奶、酸奶、奶酪或者強化的大豆飲料或植物酸奶；

蛋白質(zhì)類食物——瘦肉、禽類、蛋類，海鮮，豆類，種子和堅果，各種大豆制品；

油——植物油和食材中天然含有的油脂（比如海鮮和堅果中的油脂）；

根據(jù)全美膳食營養(yǎng)調(diào)查的數(shù)據(jù)，美國個年齡階段的人，谷物類食物和蛋白質(zhì)類食物的攝入都明顯超出了推薦的攝入量，但是其中全谷物的攝入明顯不足，精制谷物攝入過量，蛋白質(zhì)類食物中肉類攝入明顯過多，而海產(chǎn)品類攝入不足。所以，膳食結(jié)構(gòu)還有待于進一步調(diào)整才能達到健康膳食模式的推薦。   

核心觀念4：

限制添加糖、飽和脂肪和鈉，減少飲酒

雖然膳食指南沒有對任何一種食物說不，但還是點名提出了三種對于健康無益的食物——添加糖、飽和脂肪和鈉和一種不利健康的飲料——酒精飲料。在熱量允許的情況下我們可以少量吃含這些成分的食物，但是在滿足熱量不超標的條件下，健康的膳食方式并沒有給添加糖、飽和脂肪和鈉鹽含量高的食物留太多空間：添加糖  ——2歲前完全不推薦攝入含有添加糖的食物和飲料，2歲后限制添加糖<每日熱量的10%，對于2000kcal的膳食來說就是50g添加糖類；飽和脂肪  ——在2歲之后，每日飽和脂肪攝入應小于10%總熱量，對于2000kcal的膳食來說是22g左右；鈉鹽  ——限制鈉的攝入每日小于2300mg，對于14歲以下的兒童應該更少；酒精飲料  ——在可以飲酒年齡的成人，應該男性每日<=2份酒精飲料，女性每日<=1份酒精飲料，少喝更健康，孕期女性不建議飲酒；

04

成年人不做選擇題？對成年人怎么吃提出的專門問題

小朋友才做選擇題，成年人什么都要。聚餐、甜點、下午茶，一樣都不能少。   吃不只是為了健康，也不可避免的是社交和情感聯(lián)系。陪閨蜜、陪客戶、陪女友，怎么能每頓都吃草。  的確，新的膳食指南承認了吃的社交意義，也知道完全避免添加糖、飽和脂肪等不健康的膳食成分在現(xiàn)代社會中幾乎是不可能的，所以提出了85%-15%原則，認為成年人可以用85%的熱量限額來吃健康的食物，而把15%的熱量限額留給“不健康”的“好吃的”。     

但不要高興得太早，由于總熱量限額本身就不多，所以留給“高糖高脂”食物的熱量就更有限了。比如25歲以上的女性只能每天吃2000kcal，而其中的15%僅有300kcal，相當于1個紙杯蛋糕或者1袋常規(guī)大小的薯片。

從營養(yǎng)攝入分析上看，美國80%以上的成年人膳食模式都是蔬菜水果乳制品不足，而主食、蛋白質(zhì)（主要是肉類）過剩的。一半以上的人超過了谷物和蛋白質(zhì)類食物的推薦攝入量，同時98%的人全谷物攝入不足，90%的深海產(chǎn)品攝入不足，50%以上的人豆類、堅果和種子類攝入不足。   針對成年人膳食攝入的特點，膳食指南特別提出了成年人應該注意的兩個營養(yǎng)問題：   1）膳食纖維攝入不足：女性的推薦大約在25g每日，而男性的推薦大約在30g每日。而90%的女性和97%的男性沒有達到膳食纖維的攝入目標，為了達到這個目標應該多吃新鮮的蔬菜、水果和全谷物（比如全麥食品、糙米、藜麥、燕麥、黑麥等）。   2）鈣和維生素D攝入不足：30%的男性和60%的成年女性沒有攝入足夠的鈣，90%的人沒有攝入足夠的維生素D。這和乳制品以及海產(chǎn)品普遍攝入不足相關。所以應該增加乳制品特別是低脂乳制品的攝入，和增海產(chǎn)品的攝入。   對于還沒有達到峰骨量（30歲以前）和絕經(jīng)后的女性，每日攝入足夠的鈣和維生素D更加重要。在30歲以前每日鈣推薦量為1300mg，之后是1000mg每日，圍絕經(jīng)期的女性是1200mg每日，維生素D的攝入量是600IU每日。     最后西希想說：健康膳食不是固化的醫(yī)囑，而是一系列核心觀念，每個個體都可以在這些核心觀念之上，根據(jù)自己的生活方式、文化背景和膳食傳統(tǒng)選擇適合的膳食。   

2020-2025美國膳食指南強調(diào)：

膳食模式比單一的營養(yǎng)素更重要；指南告訴我們應該多吃哪些類的食物，并且選擇營養(yǎng)密度高的食物健康的膳食可以有一定彈性改變應該從一小步一小步開始，而不著急做出徹底改變增加蔬菜水果和全谷物，減少精制谷物（大米白面），多吃魚和奶制品少吃肉

—— 全文終 ——

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參考文獻：
[1] [China | Institute for Health Metrics and Evaluation](http://www.healthdata.org/china),  Lancet 2020; 396: 1204–22   

《中國臨床營養(yǎng)網(wǎng)》編輯部

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