張青林徐銘軍

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京婦幼保健院麻醉科，北京 100026

國際麻醉學與復蘇雜志,2023,44(05:518-522.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20221031?00803

基金項目 

北京市教育委員會科技發(fā)展計劃一般項目（KM201810025027）

REVIEW ARTICLES

【綜述】

隨著人類文明進步，分娩鎮(zhèn)痛已成為文明社會進步的重要標志。

早在1992年，美國分娩鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會提出理想的分娩鎮(zhèn)痛標準：

① 能確切完善地解除產(chǎn)婦疼痛；

② 能滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的要求；

③ 不影響宮縮和產(chǎn)婦的行走；

④ 對母嬰健康無影響；

⑤ 產(chǎn)婦能清醒配合分娩過程；

⑥ 有異常情況可滿足手術(shù)麻醉的需要。目前椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是最有效和理想的分娩鎮(zhèn)痛方式。

雖然Cheng等通過孕早期的分娩鎮(zhèn)痛宣教，可以提高產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的認知度和滿意度。但是Tan等針對產(chǎn)婦對硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的滿意度研究發(fā)現(xiàn)，10 146例產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛的不滿意率高達31.8%。Anim?Somuah等研究認為，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的主要影響包括低血壓、運動阻滯、呼吸抑制、產(chǎn)時發(fā)熱和尿潴留以及待產(chǎn)時插尿管等。所以，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的預防與處理就顯得尤為重要。本文僅針對低血壓、硬脊膜穿破后頭痛（postdural puncture headache, PDPH）、分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)性發(fā)熱、爆發(fā)痛、鎮(zhèn)痛不全、宮縮乏力、胎心減慢、尿潴留及瘙癢以及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)等部分的新進展、預防以及處理進行闡述，旨在為提高分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量及規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛的臨床操作和管理提供參考。

1低血壓

低血壓是分娩鎮(zhèn)痛后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。理論上椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛給予的藥物劑量較低，阻滯平面僅到T10左右，對循環(huán)的影響很小。低血壓通常在給予分娩鎮(zhèn)痛后10 min左右發(fā)生率最高，原因可能包括：仰臥位低血壓綜合征、麻醉藥引起交感神經(jīng)阻滯及因孕婦大量出汗或產(chǎn)科出血導致血容量不足等。研究發(fā)現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛前進行預擴容并不會降低分娩鎮(zhèn)痛后低血壓的發(fā)生率。

分娩鎮(zhèn)痛后低血壓的預防與處理措施包括：

① 規(guī)范麻醉操作，避免局部麻醉藥物濃度和劑量過高；

② 分娩鎮(zhèn)痛后調(diào)整產(chǎn)婦體位為側(cè)臥或半坐位；

③ 根據(jù)產(chǎn)婦的心率選擇升壓藥物。

2PDPH

腦脊液是由側(cè)腦室及第三、四腦室的脈絡(luò)叢分泌，對維持顱內(nèi)壓的相對穩(wěn)定發(fā)揮重要作用，腦脊液由于重力作用會在不同體位產(chǎn)生不同壓力，平臥位時為100 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），側(cè)臥位時為70~170 cmH2O，坐位或站立時為200~300 cmH2O。所以，當意外穿破硬脊膜（accidental dural puncture, ADP）后，由于壓力作用，腦脊液流入硬膜外隙，使腦脊液壓力降低，從而引發(fā)低顱壓性頭痛。ADP發(fā)生率為0.9%~1.5%，包括蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針ADP和硬膜外針ADP；Costa等研究顯示，腰硬聯(lián)合麻醉ADP發(fā)生率（2.1%）最高，硬膜外麻醉次之（1.0%）。硬膜外針ADP發(fā)生率為1.5%，發(fā)展成PDPH的概率為50%~88%，國內(nèi)的ADP發(fā)生率要遠低于此概率。

蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針的選擇會對PDPH產(chǎn)生影響，比如“筆尖式”蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針要比“斜面式”蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針的PDPH發(fā)生率低。蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針外徑大小也會影響PDPH，建議25 G~27 G。此外，年齡、孕周、BMI、分娩次數(shù)、人種、分娩方式等均是PDPH的影響因素。

PDPH臨床表現(xiàn)包括：

① 癥狀延遲出現(xiàn)，如1~7 d內(nèi)出現(xiàn)（一般為12~48 h）頭痛，70%患者在7 d后癥狀緩解，90%患者在6個月內(nèi)癥狀完全緩解或恢復正常；

② 體位性頭痛，即在坐起或站立15 min內(nèi)頭痛加重，平臥后30 min內(nèi)頭痛逐漸緩解或消失，癥狀嚴重者平臥時亦感到頭痛，轉(zhuǎn)動頭頸部時疼痛加??；

③ 頭痛為雙側(cè)性，通常發(fā)生在額部和枕部或兩者兼有，極少累及顳部；

④ 其他癥狀，如前庭癥狀（惡心、嘔吐、頭暈）、耳蝸癥狀（聽覺喪失、耳鳴）、視覺癥狀（畏光、閃光暗點、復視、調(diào)節(jié)困難）、骨骼肌癥狀（頸部強直、肩痛）。

PDPH的預防包括如下內(nèi)容：

① 采用腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛時建議選用25 G~27 G“筆尖式”蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針；

② 如使用切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針進行脊椎麻醉，則穿刺針斜口應與脊柱長軸平行方向進針；

③ 在硬膜外隙阻力消失試驗中，減少使用空氣，可用生理鹽水代替空氣；

④ 在硬膜外隙穿刺ADP后，蛛網(wǎng)膜下腔留置硬膜外導管24 h以上可明顯降低中重度PDPH的發(fā)生率；

⑤ 麻醉后延長臥床時間和積極補液并不能降低PDPH的發(fā)生率。

PDPH的治療原則是以減少腦脊液滲漏，恢復正常腦脊液壓力為治療重點。

具體內(nèi)容包括：

① ADP后出現(xiàn)輕度到中度頭痛的患者，應臥床休息、注意補液和口服鎮(zhèn)痛藥治療；

② 靜脈注射咖啡因20 mg，且需反復給藥；

③ 硬膜外隙充填法（包括無菌自體血15~20 ml；6%中分子量右旋糖酐溶液15~20 ml；多次硬膜外隙充填；發(fā)生ADP后，蛛網(wǎng)膜下腔留置硬膜外導管24 h以上）；

④ 血補丁法。

3硬膜外相關(guān)產(chǎn)時發(fā)熱

（epidural?related maternal fever, ERMF）

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會增加產(chǎn)時發(fā)熱的現(xiàn)象，定義為ERMF，其內(nèi)涵為孕產(chǎn)婦接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后，出現(xiàn)體溫≥38 ℃的現(xiàn)象，發(fā)生率為1.6%~46.3%。ERMF可能會影響產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士對宮內(nèi)感染的鑒別。研究發(fā)現(xiàn)ERMF現(xiàn)象確實會改變圍生期管理方式，增加剖宮產(chǎn)概率和器械助產(chǎn)率。同時也會帶來不良的新生兒狀態(tài)。這種由鎮(zhèn)痛導致的發(fā)熱并不是感染引起，而是非感染性發(fā)熱，目前研究認為是炎癥反應過激導致體溫升高。

產(chǎn)時發(fā)熱的影響因素包括：

① 待產(chǎn)房環(huán)境溫度過高；

② 有效鎮(zhèn)痛后，產(chǎn)婦避免因疼痛帶來的過度通氣，從而使熱量喪失減少；

③ 產(chǎn)婦溫度調(diào)節(jié)功能改變及產(chǎn)婦自身特點的影響；

④ 產(chǎn)科干預及阿片類藥物的影響；

⑤ 無菌性炎癥，即接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦通過某種機制激活了體內(nèi)促炎因子的釋放，從而放大了產(chǎn)婦體內(nèi)無菌性炎癥應答，造成內(nèi)源性發(fā)熱介質(zhì)的大量產(chǎn)生。

ERMF的預防：有研究發(fā)現(xiàn)，預先靜脈輸注硫酸鎂50 mg/kg或地塞米松5 mg可以緩解ERMF。目前其機制還需進一步研究，并無明確的預防方案。

處理原則：產(chǎn)科醫(yī)師或助產(chǎn)士應根據(jù)母嬰監(jiān)測情況給予處理（如物理降溫、通風改善環(huán)境溫度、藥物降溫、合理調(diào)整麻醉藥物劑量、適宜的液體攝入量等），必須有降溫措施。在沒有其他異常的情況下可以繼續(xù)鎮(zhèn)痛行陰道分娩，如發(fā)生胎心變化及產(chǎn)婦異常應立即實施剖宮產(chǎn)術(shù)。

4爆發(fā)痛

爆發(fā)痛是指用阿片類藥物治療的患者在穩(wěn)定的疼痛形式（持續(xù)痛）基礎(chǔ)上出現(xiàn)的短暫劇烈的疼痛發(fā)作。分娩鎮(zhèn)痛爆發(fā)痛是指在抑制大部分宮縮痛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)短暫劇烈的疼痛發(fā)作。如果爆發(fā)痛為偶然性，可視為正常臨床現(xiàn)象，但是頻繁發(fā)生，產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師需共同及時處理；爆發(fā)痛的發(fā)生率為0.9%~25.0%，發(fā)生原因可能包括產(chǎn)痛過強、產(chǎn)程進展迅速、宮口開得快、麻醉失效、鎮(zhèn)痛藥物不足。多項研究認為，程控硬膜外間歇脈沖注入技術(shù)與患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia, PCEA）方案一起使用時，器械助產(chǎn)率、爆發(fā)痛發(fā)生率、PCEA按壓次數(shù)和局部麻醉藥使用率顯著下降，分娩時間更短，孕產(chǎn)婦滿意度評分顯著提高。Tan等研究認為，腰硬聯(lián)合麻醉、硬脊膜穿破硬膜外麻醉與脈沖技術(shù)相結(jié)合的模式可以有效地減少爆發(fā)痛的發(fā)生。

對于產(chǎn)婦分娩時的爆發(fā)痛，處理原則如下：

① 麻醉科醫(yī)師應該糾正硬膜外導管、鎮(zhèn)痛泵和藥物問題，同時產(chǎn)科醫(yī)師或助產(chǎn)士確認宮口和宮縮情況；

② 調(diào)整硬膜外局部麻醉藥或鎮(zhèn)痛藥（利多卡因、羅哌卡因、泵液等）；

③ 改善鎮(zhèn)痛模式，如改用脈沖泵、程控硬膜外間歇脈沖注入+PCEA或硬脊膜穿破硬膜外麻醉技術(shù)；

④ 理論上連續(xù)脊椎麻醉可能是更為理想的分娩鎮(zhèn)痛方式，但還需進一步研究論證。

5鎮(zhèn)痛不全

分娩鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛不全，即在產(chǎn)婦的要求下實施了椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛但不能得到滿意的鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛不全會降低產(chǎn)婦的滿意度，增加緊急剖宮產(chǎn)時全身麻醉率的風險。鎮(zhèn)痛不全的發(fā)生率高達16.9%~31.8%。

原因及處理原則包括：

① 首先排除其他因素導致的疼痛（如膀胱膨脹、宮縮過強、子宮破裂等）；

② 檢查導管位置情況（如硬膜外導管脫出，應重新穿刺置管；如導管打折或受壓，調(diào)整硬膜外導管位置或應用抗壓性硬膜外導管，避免導管受壓影響鎮(zhèn)痛藥的進入），當神經(jīng)阻滯范圍不足或者僅有單側(cè)神經(jīng)阻滯時，調(diào)整鎮(zhèn)痛液容量或?qū)Ч芪恢茫?/p>

③ 若處理無效，應重新穿刺置管；

④ 若上述操作均無效，考慮調(diào)整鎮(zhèn)痛液濃度或劑量。

6宮縮乏力

分娩發(fā)動時子宮平滑肌由非活躍狀態(tài)向活躍狀態(tài)轉(zhuǎn)化，這種轉(zhuǎn)化受到內(nèi)分泌激素、胎兒及其附屬物的機械性刺激、自主神經(jīng)支配等調(diào)控，最終觸發(fā)宮縮及宮頸擴張，啟動分娩。李秋紅和徐銘軍研究顯示，腰?硬聯(lián)合阻滯對子宮收縮有一過性影響，即在鎮(zhèn)痛后30 min內(nèi)可引起一過性的子宮收縮持續(xù)時間縮短及間隔時間延長。Anim?Somuah等研究顯示，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對子宮收縮沒有明顯影響。提示無論是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛還是腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛對子宮收縮的影響均是暫時的，分娩鎮(zhèn)痛對整個產(chǎn)時子宮收縮的影響微乎其微。

處理原則：產(chǎn)科醫(yī)師使用縮宮素調(diào)整，加強宮縮，積極進行產(chǎn)程管理。

7短暫胎心監(jiān)護異常

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛后短暫胎心監(jiān)護異常的發(fā)生率在4%~21%。有研究認為腰硬聯(lián)合麻醉比硬膜外麻醉更容易出現(xiàn)短暫胎心監(jiān)護異常，建議使用低濃度大容量局麻藥。Howell等研究認為，阿片類藥物會影響胎兒的自主神經(jīng)系統(tǒng)，導致胎心變化。所以，低劑量或無阿片類藥物的分娩鎮(zhèn)痛也在研究。

處理原則：產(chǎn)程進展有復雜性和多變性，胎兒心率減速及宮縮乏力由多種原因?qū)е拢ㄗh按產(chǎn)科常規(guī)處理，如立即吸氧，調(diào)整產(chǎn)婦體位，排除鎮(zhèn)痛平面過高、全脊麻等引起的低血壓（即使產(chǎn)婦血壓正常），加快靜脈輸液，暫停催產(chǎn)素。

8尿潴留及瘙癢

尿潴留和瘙癢都是阿片類藥物的副作用。尿潴留的高危因素包括產(chǎn)程時間、分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、宮腔封閉、縮宮素等。Huang等應用穴位刺激聯(lián)合椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛可以減少尿潴留的發(fā)生。

處理原則：

① 針對尿潴留，應掌握阿片類藥適合劑量，鼓勵產(chǎn)婦下床小便或?qū)?，一般情況下尿潴留為一過性，無需處理，必要時給予穴位刺激、人工導尿或置入尿管；

② 對于中度以上的瘙癢，靜脈推注納洛酮40~80 μg（用生理鹽水將0.4 mg納洛酮稀釋為10 ml溶液，靜脈推注1~2 ml），必要時5 min后重復給藥。

9中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)

研究顯示分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)術(shù)時，硬膜外麻醉有時不能滿足手術(shù)麻醉的要求，其中3.4%~4.3%的產(chǎn)婦需要轉(zhuǎn)為對母嬰影響比較大的全身麻醉。中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉失敗率高達21%。研究發(fā)現(xiàn)，麻醉失敗的原因與剖宮產(chǎn)指征、孕周、計劃/急診手術(shù)、麻醉醫(yī)師年資、外科醫(yī)師資歷、局部麻醉藥容量及手術(shù)時間等有關(guān)。

預防及處理原則：

① 首先應統(tǒng)一科室操作規(guī)范，排查硬膜外導管的有效性；

② 做到分娩鎮(zhèn)痛不全早識別、早處理；

③ 當不能確定或情況緊急時，重新穿刺或改用全身麻醉；

④ 要選用適合的局部麻醉藥，首選碳酸利多卡因，其次為3%氯普魯卡因和2%利多卡因。

10結(jié)語

總之，雖然椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛存在一些常見的并發(fā)癥，但是，通過規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛的臨床操作及管理，早預防，及時處理，多數(shù)并發(fā)癥是可以規(guī)避的。

國際麻醉學與復蘇雜志

International Journal of Anesthesiology and Resuscitation

主管：中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會

主辦：中華醫(yī)學會   徐州醫(yī)科大學

ISSN：1673-4378

CN: 32-1761/R

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