首頁資訊藺莉教授：實施分娩鎮(zhèn)痛產婦產時發(fā)熱的管理

藺莉教授：實施分娩鎮(zhèn)痛產婦產時發(fā)熱的管理

來源：泰然健康網時間：2024年11月27日 21:57

大多數研究中，產時發(fā)熱定義為體溫大于等于38℃。目前相關文獻顯示因硬膜外鎮(zhèn)痛而出現的體溫升高的發(fā)生率差異較大，大概在1.6%-46.3%之間，在北京大學國際醫(yī)院約為13%，這可能與無痛分娩率高相關。無論是感染性還是非感染性，產時發(fā)熱對母胎、新生兒都有影響。因此，應當加強對產時發(fā)熱胎兒、新生兒的重視。北京大學國際醫(yī)院藺莉教授在本文中結合臨床實踐和指南、共識系統(tǒng)梳理了產時發(fā)熱臨床處理思路。

無論是感染性還是非感染性，產時發(fā)熱對母胎、新生兒都有影響。對母親而言，產時發(fā)熱可增加產后出血、難產、陰道助產和剖宮產發(fā)生率。對胎兒而言，產時發(fā)熱增加胎兒窘迫、胎兒宮內感染、胎死宮內的發(fā)生率。同時，產時發(fā)熱還增加新生兒呼吸道發(fā)病率、敗血癥、腦病和圍產期死亡率。

不論病因如何，產前發(fā)熱對胎兒都有深遠的影響，即使沒有感染，母體核心溫度的升高也可能導致不利的新生兒結局。一項納入1218名陰道分娩產婦的JAMA研究顯示，相對于非發(fā)熱產婦，產時發(fā)熱產婦的新生兒不良臨床結局危險性增加，包括抽搐率、低肌張力率、需給養(yǎng)率、1分鐘Apgar評分小于7、意外腦癱危險因素顯著增高。產時發(fā)熱、持續(xù)性枕后位、產時不良事件是導致新生兒腦病達三大高危因素，該研究發(fā)現，相較于無產時發(fā)熱產婦，產時發(fā)熱使新生兒腦病危險因素明顯升高，此外，新生兒早發(fā)性敗血癥發(fā)生率為1‰，而母親發(fā)熱增加了新生兒敗血癥排查比例，增加的新生兒抗生素使用率。因此，應當加強對產時發(fā)熱胎兒、新生兒的重視。

一、評估產程

產時發(fā)熱臨床處理思路的第一步就是評估產程。對于已臨產患者出現發(fā)熱，首先做內診評估產程在哪個階段，是臨產早期？潛伏期？活躍期？還是第二產程？然后根據評估的產程階段預估距離分娩的時長，時長越短預后越好，時長越長預后相關風險越高。

二、區(qū)分感染性、非感染性

產時發(fā)熱臨床處理思路的第二步就是判斷發(fā)熱的原因，區(qū)分感染性、非感染性，這將對臨床處理措施產生影響。下面分享兩個病例，從中可以看到，對于產程中產婦發(fā)熱，有無感染的臨床管理是不同的。

（一）非感染性發(fā)熱

1、非感染性產時發(fā)熱的原因

包括硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛、前列腺素制劑使用、脫水、甲亢、環(huán)境熱量過剩、妊娠本身的特點。

2、非感染性產時發(fā)熱的特點

多為低熱、分娩結束體溫即恢復正常、產婦無明顯感染征象和不良預后。

3、分娩鎮(zhèn)痛與產時發(fā)熱

隨著分娩鎮(zhèn)痛逐步普及，導致產時發(fā)熱率明顯增加。目前將硬膜外相關性發(fā)熱歸屬為孤立性產時發(fā)熱，這也是產房醫(yī)護人員經常面臨的臨床問題，臨床定義為體溫在38℃-38.9℃之間，沒有其他羊膜腔內感染的臨床征象。在臨床實際工作中，因為很少有臨床循證依據作指導，但孤立性產時發(fā)熱無論是否源于感染，均與新生兒近期和遠期不良結局有關聯(lián)，所以臨床醫(yī)生往往選擇按羊膜腔感染處理，這種做法是可取的。

（二）感染性發(fā)熱

1、感染性發(fā)熱的原因

感染性產時發(fā)熱一般由生殖道、呼吸道、泌尿道感染引起，絨毛膜羊膜炎是最常見的原因，感染是產時發(fā)熱中最需要關注的。致病菌包括支原體（65%）、GBS（15%）、大腸桿菌（8%）。

2、診斷感染的敏感指標

白細胞計數：妊娠期增高，以中性粒細胞增多為主，特異性差。

C-反應蛋白：特異性不高，波動較大，受孕周和產程長短的影響。

血清降鈣素原（PCT）：比CRP、WBC計數和中性粒細胞特異性更好，升高更早且更明顯。

血培養(yǎng)指征：體溫大于等于39℃、寒戰(zhàn)、體溫過低、白細胞增多伴左移、中性粒細胞減少。

篩查尿路感染指征：有臨床癥狀或體溫大于等于39℃，尿培養(yǎng)確認。

三、分析和處理

產時發(fā)熱臨床處理思路第三步是分析發(fā)熱原因，做出最終決定——繼續(xù)待產？自然產程？縮短產程？立即終止妊娠？

（一）分析

分娩鎮(zhèn)痛相關的產時發(fā)熱歸屬為孤立性發(fā)熱，但臨床上還要分析是單純性的分娩鎮(zhèn)痛后發(fā)熱，還是合并了感染？

目前的一些臨床依據并不贊成這類發(fā)熱為單純分娩鎮(zhèn)痛導致的發(fā)熱，具體理由包括：①陰道分娩椎管內鎮(zhèn)痛發(fā)熱只發(fā)生在15%-25%產婦，其他的不發(fā)熱；②擇期剖宮產麻醉沒有這個發(fā)熱現象；③如果是藥物性，但似乎與是否使用阿片類藥物、使用哪種局麻藥、在什么時候開始使用等都沒有太大的關系。由此可見，僅用分娩鎮(zhèn)痛來解釋產時發(fā)熱的原因和機制并不太充分。

因此就有學者提出，這是與炎癥相關的分娩鎮(zhèn)痛后發(fā)熱，具體理由包括：有些分娩鎮(zhèn)痛產時發(fā)熱似乎并非感染性，卻與胎盤炎癥性有關，伴隨細胞因子IL-6的增加；還有些產婦使用和不使用分娩鎮(zhèn)痛都會產時發(fā)熱；因此就有了這樣的假設——硬膜外鎮(zhèn)痛相關性發(fā)熱僅發(fā)生于存在胎盤炎癥性因子情況下，而不是鎮(zhèn)痛本身。但無論何種原因，一旦發(fā)生產時發(fā)熱都應該進一步去做鑒別診斷，需要考慮的因素包括分娩鎮(zhèn)痛前是否就有潛在的感染，分娩鎮(zhèn)痛后導致的產程延長是否給予及時處理，產程延長增加的各種處理措施增加了感染的機會，此期間是否及時檢測感染相關指標并給予預防感染相關處理，等等。

因此，硬膜外鎮(zhèn)痛相關性產時發(fā)熱歸屬為孤立性產時發(fā)熱，但并非絕對，需要鑒別診斷。

（二）處理

1、產時感染性發(fā)熱

絨毛膜羊膜炎是最常見的原因，抗感染及同時積極對癥處理發(fā)熱非常重要。2017年8月美國婦產科醫(yī)師學會（ACOG）發(fā)表第712號專家委員會意見，對宮內感染提出以下建議：

2、宮內感染的監(jiān)測

急性臨床絨毛膜羊膜炎的主要表現包括：①孕婦體溫升高（體溫大于等于37.8℃）；②脈搏增快（大于等于100/min）；③胎心率增快（大于等于160/min）；④宮底壓痛；⑤陰道分泌物異味；⑥外周血白細胞計數升高（大于等于15×10^9/L或核左移）。體溫升高＋伴有上述2個或以上的癥狀或體征＝診斷臨床絨毛膜羊膜炎，但上述任何單項表現或指標異常都不能診斷，單純一項指標異常應進行相應的鑒別診斷，并密切觀察和監(jiān)測。尤其在引產過程中的觀察、監(jiān)測措施包括：①每4~8小時監(jiān)測孕婦的體溫、脈搏，②個體化行血常規(guī)＋CRP，③胎心率監(jiān)測及胎兒電子監(jiān)護，④嚴密觀察羊水性狀，⑤子宮有無壓痛。

診斷絨毛膜羊膜炎或可疑絨毛膜羊膜炎時，應及時應用廣譜抗生素，診斷后應盡快終止妊娠，不能短時間內陰道分娩者應選擇剖宮產術。

產后診斷非常重要，尤其對新生兒，包括新生兒耳拭子、宮腔分泌物培養(yǎng)、胎盤胎膜病理檢查，有典型臨床感染癥狀者，即使無病理支持也不能否認宮內感染的診斷，其新生兒按高危兒處理。

3、降溫處理的建議

降溫應與抗感染同時進行，且同樣重要。降溫處理包括物理和藥物。

（1）物理降溫

降低環(huán)境溫度，增加熱散發(fā)。

增加對流：流通室內空氣，不直接對吹產婦。

增加傳導：額頭、腋窩、頸部、腹股溝處濕毛巾冷敷；避免酒精擦浴，降溫太快，容易引起寒戰(zhàn)，蒸發(fā)的酒精也可能有害。

直接中和熱量：喝水/靜脈輸液。

不捂熱，穿輕薄的衣服。

（2）藥物降溫

口服泰諾（1g），有效安全。

產程中使用糖皮質激素預防或治療產時發(fā)熱的安全性還沒有定論，不建議常規(guī)使用。

非甾類抗炎藥也因會減弱宮縮不常規(guī)使用。

4、與新生兒科溝通

無論孤立性母體發(fā)熱、疑似或確診宮內感染者，在其新生兒出生時，均需要及時與新生兒科醫(yī)護人員溝通。溝通的內容包括孕周、胎膜破裂時間、產婦分娩時的最高體溫、是否合并B族鏈球菌感染、以及產時抗生素應用的類型和應用時間等，這些對于新生兒后續(xù)的監(jiān)測及治療均有很重要的意義。

四、總結

總之，產時發(fā)熱是一種臨床表現，早發(fā)現早預防事關重要。對產科醫(yī)生而言，要加強產程管理，掌握陰道操作指征，嚴格無菌操作，預防感染性產時發(fā)熱發(fā)生，同時避免產時發(fā)熱相關因素的疊加，預防非感染性發(fā)熱的發(fā)生。還要綜合分析產時發(fā)熱原因，動態(tài)監(jiān)測各項指標，仔細鑒別，采取適宜的產程處理。

專家簡介：藺莉教授

主任醫(yī)師，博士生導師。北京大學國際醫(yī)院婦產科主任。

從事產科臨床工作30多年，主要開展孕期保健、病理產科的診治和相關基礎和臨床研究。榮獲北京市婦幼先進個人、北京市最美婦幼人、中國十大婦幼天使的稱號。承擔國家級、市級多項科研課題。在國內外期刊發(fā)表論文100多篇，并主編和參編多部專著。

主要學會任職：

中華醫(yī)學會婦產科分會妊娠期高血壓疾病學組委員、中華醫(yī)學會婦產科分會產科學組委員，中國醫(yī)師協(xié)會婦產科專委會委員，北京醫(yī)學會婦產科分會副主任委員、北京醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會常務委員、北京醫(yī)學會早產與早產兒分會常務委員、中國優(yōu)生科學協(xié)會常務理事，中國優(yōu)生科學協(xié)會婦兒專委會副主任委員、北京醫(yī)師協(xié)會婦產科專委會副會長、中國婦幼保健協(xié)會高危妊娠專委會副主委，中國裝備協(xié)會婦產科專委會副主委，中國婦幼保健協(xié)會助產專委會委員。

主要核心期刊雜志任職：

中華圍產醫(yī)學雜志編委、中國微創(chuàng)外科雜志常務編委、中國婦產科臨床雜志常務編委、中國實用婦科與產科雜志編委、中國全科醫(yī)學雜志編委、發(fā)展醫(yī)學電子雜志委員。

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