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1975年至2014年，全球男性肥胖率從3.2%增加到10.8%，女性肥胖率從6.4%增加到14.9%。預計到2025年，全球將有18%的男性和21%的女性罹患肥胖。減肥帶來的益處眾多，如改善血糖、血脂、血壓和肥胖相關合并癥等。2022年，世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布了《遏制肥胖進展計劃》，目標是到2030年大幅減少肥胖人數。

近期，《美國醫(yī)學會雜志》（JAMA）發(fā)表成人肥胖管理綜述，闡述了肥胖診斷和治療最近臨床證據和研究進展，以期為臨床肥胖管理提供參考。

截圖來源：JAMA

好好的，怎么突然就變胖了？

肥胖本質上是長期能量不平衡，攝入量大于消耗量，再加上多種因素的影響（如遺傳），難免不逐漸“變胖”。影響肥胖的因素較多，主要是遺傳、環(huán)境、疾病、睡眠等。多數肥胖都與多基因突變有關，部分基因突變與體重指數（BMI）相關，而單一基因突變導致的肥胖則比較少見；工作場所、學校、家庭周邊有眾多餐飲店、社區(qū)活動場所有限等都可能造就“肥胖環(huán)境”；睡眠不足也可能導致肥胖。

“圓潤”=胖嗎？

目前定義肥胖最常用的指標是BMI，即體重（kg）/身高（m）的平方。根據WHO的定義：

超重：BMI 25~29.99 kg/m2

1級肥胖：BMI 30~34.99 kg/m2

2級肥胖：BMI 35~39.99 kg/m2

3級肥胖：BMI ≥40 kg/m2

換句話說，若您的體重指數（BMI）≥30kg/m2，則意味著已經“肥胖”。需要說明的是，亞洲人群在BMI較低時就可能出現心臟代謝疾病，所以有專家和臨床指南建議降低亞洲人群肥胖BMI的閾值。此外，僅使用BMI來定義一個人“胖不胖”，臨床上對此也是有爭議的，因為BMI并不能直接測量脂肪體積或是解釋個體化差異，所以近年來學者們提出了在BMI基礎上增加其他評估指標，以更好的判斷個體是否肥胖，如腰圍。

根據現行指南建議，對于BMI在25~34.9 kg/m2的患者，應基于其腰圍進行風險分層，其中男性為102 cm，女性為88 cm；

埃德蒙頓肥胖分期系統(tǒng)根據獨立于BMI的因素進行風險分層，風險程度評分越高，則全因死亡率風險增加；

根據患者病史和查體結果，如激素異常（甲狀腺功能減退、皮質醇增多癥）、精神病（如暴食癥）、醫(yī)源性肥胖（如藥物治療）和遺傳疾?。ㄈ绨⒑谄に卦狈ΠY）等，篩查是否為繼發(fā)性肥胖；

評估體重相關的合并癥情況，如非酒精性脂肪肝或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等，這對于后續(xù)患者的轉診和治療非常重要。

減肥前，先了解這兩個問題

以患者為中心的減肥策略

患者應與臨床醫(yī)生共同商討減肥策略。醫(yī)生在與患者溝通病情時，應在獲得患者同意后再開始討論患者體重問題，且在交流過程中注意溝通措辭（如超重、BMI升高等）。5A’s模式有助于醫(yī)患共同決策，即[Assess（評估）、建議（Advise）、達成共識（Agree）、幫助（Assist）、隨訪（Arrange）]，在醫(yī)患溝通和隨訪的過程中，每個“A”都可能出現，而每次多個“A”或許都能增加患者的減肥動力（HR=1.31，95%CI=1.11~1.55）。

▲減重門診肥胖咨詢的5A’s模式框架（截圖來源：參考文獻[1]）

設定合理的減肥目標

研究顯示，相比于不設定減肥目標的個體，設定個體減肥目標可增加12個月內至少減肥10%的患者比例。減肥目標的設定因人而異，需要綜合考慮患者的喜好、身體成分、合并癥等情況。

減重5%：高血壓患者舒張壓和收縮壓可分別降低3 mmHg和2 mmHg；

減重5%~10%：糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）可降低0.6%~1.0%，高密度脂蛋白膽固醇升高2 mg/dl；

減重10%~15%：可能需要同時改善其他情況，如處理脂肪肝變性、阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征等；

減重15%以上：接受減重手術的患者，若減重超過15%，則與全因死亡率下降相關，生活質量顯著改善。

選擇合理的減肥治療方案

減肥方案整體可分為5大類：行為干預、營養(yǎng)干預、體力活動、藥物治療和減肥手術。

行為干預

行為干預措施包括：團體、個體或基于現代技術的生活方式改變、教育、同伴支持、輔導、自我監(jiān)測、認知重建和目標設定。中高強度的干預措施通?？蓽p重5%~10%，約2.39~2.86 kg，頻繁稱體重也有助于減重和維持減重效果。需要注意的是，由于代謝適應性和激素變化導致的患者依從性降低，通常減肥6個月左右會到達平臺期。

營養(yǎng)干預

建議減少每日熱量攝入，來達到減重目的，通常每天應制造500~750 kcal的熱量差。減少熱量攝入和維持減重效果的具體策略包含：

控制、減少或拒絕超加工食品（如含糖飲料）的攝入，增加水果和蔬菜的攝入量；

根據個體偏好、代謝風險和長期堅持的可能性，來選擇適合自己的飲食方案。

額外的飲食計劃也可以與減少熱量策略相結合，如得舒（DASH）飲食。相比于日常飲食，每天用高蛋白奶昔或能量棒代替1~2頓日常飲食有助于減重（差異-1.44 kg，95%CI=-2.48 kg~-0.39 kg）。不過，雖然有部分證據表明，極低熱量飲食不僅可減肥還能改善心血管疾病風險，但現行臨床指南實踐并不支持這些策略，若真要采用該策略，需要營養(yǎng)師的參與介入。

體力活動

體力活動通常不作為單獨的減重方式，但體力活動有助于維持體重和心臟代謝健康。中等強度的有氧運動（定義為最大心率的50%~70%）與內臟脂肪減少和適度的體重減輕（平均減重2~3 kg）有關?？棺栌柧殻∪鈴娀┯兄跍p肥過程中保持瘦/無脂肪質量。

臨床指南建議：所有患者每周應采取150~300分鐘的中等強度或75~150分鐘的劇烈體力活動，以及每周2~3次抗阻訓練。鼓勵不要久坐，可以每小時起來活動2分鐘，也可以佩戴智能電子設備，提醒每天多活動，如果每天多走1800步，就可能減重0.5~1.5 kg。

藥物治療

肥胖治療藥物取得了重要進展。對于采取生活方式干預后不能有效減重的患者，指南建議：肥胖/超重以及有體重相關并發(fā)癥的非妊娠患者，應考慮開始使用減重藥物。一旦開始藥物治療，臨床醫(yī)生應考慮到減肥藥的雙重益處，如糖尿病患者使用胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑，可在改善血糖水平的同時達到減重的目的。同時，臨床醫(yī)生也應告知患者即使使用減肥藥，也需要與改變生活方式相結合才能達到和維持良好體重，減肥藥有可能需要終身使用，因為停藥后體重反彈是常見情況。不建議使用減肥補充劑，如某些綠茶提取物。

1）GLP-1受體激動劑（司美格魯肽或利拉魯肽）

2014年，美國FDA批準皮下注射的利拉魯肽可用于治療肥胖，但需要每日用藥； 2021年，皮下注射的司美格魯肽被美國FDA批準用于治療肥胖 ?？诜p肥藥也日漸得到患者和醫(yī)生的廣泛關注， 發(fā)表于《柳葉刀》（The Lancet）的 結果顯示，每日一次50 mg司美格魯肽口服治療可使超重或肥胖成人（未伴有2型糖尿?。w重大幅度下降（治療68周平均下降15.1%）。

2）Tirzepatide

Tirzepatide是一款新型降糖藥，屬于葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）和胰GLP-1受體雙重激動劑，每周一次皮下注射給藥。發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學雜志》（NEJM）的，每周一次tirzepatide（15 mg）皮下注射給藥，持續(xù)72周治療后肥胖成人患者的體重減輕程度達到極其顯著的20.9%（基于療效評估減重達23.6kg），而體重減輕≥5%的患者占比達到了91%！此外，36.2%接受tirzepatide（15 mg）治療的患者達到了預設體重減輕≥25%的探索性終點。

3）Phentermine-Topiramate/Naltrexone-Bupropion/奧利司他/Gelesis100

2012年，美國FDA批準聯合Phentermine-Topiramate用于治療肥胖，Phentermine-Topiramate的具體減肥機制尚不明確，普遍認為可降低食欲但不能減少熱量攝入。Naltrexone-Bupropion在2014年被美國FDA批準用于治療肥胖。Phentermine-Topiramate和Naltrexone-Bupropion均未在中國未獲批。奧利司他在1999年被美國FDA批準用于治療肥胖，可平均減重2.8%~4.8%，已在中國獲批。2019年，Gelesis100被美國FDA批準用于治療肥胖，相關臨床試驗結果顯示，Gelesis100治療6個月后，59%接受治療的患者體重至少減輕5%，27%接受治療的的患者體重減輕10%以上。

4）部分短期用藥和可能增重的藥物

此外，美國FDA還批準了部分短期使用的減重藥，分別是phentermine、diethylpropion、benzphetamine和phendimetrazine，可在短期內使用（12周）。

除了減重藥物外，部分藥物也可能與體重增加有關，如降糖藥（格列本脲、胰島素等）、抗抑郁藥（阿米替林、米氮平等）、抗精神病藥（奧氮平、富馬酸喹硫平等）、抗癲癇藥（加巴噴丁、卡馬西平等）、β受體阻滯劑、甾體類避孕藥、皮質類固醇和抗逆轉錄病毒等。使用這些藥物時臨床醫(yī)生應告知患者體重增加的風險，建議患者監(jiān)測體重變化情況。

手術治療

目前，美國FDA批準了2種內窺鏡減重手術：內鏡下胃內氣囊置入術和內鏡袖狀胃成形術。胃內氣囊會占據胃部空間，延遲胃排空，增加飽腹感。研究顯示，對于BMI在30~40 kg/m2的患者，通過生活干預和胃內氣囊置入術后，體重減輕了10.2%。袖狀胃成形術是通過減少胃的體積來達到減重目的。研究顯示，相比于單純改變生活方式，改變生活方式聯合袖狀胃成形術的患者治療52周后，體重減輕了13.6%。

最近指南建議：對于BMI≥35 kg/m2和30~34.9 kg/m2且伴有體重相關合并癥的患者，應考慮采取代謝減重手術。目前主流的代謝減重手術為胃旁路術和袖狀胃切除術。

減肥是長期“事業(yè)”，關注隨訪很重要

減重后的隨訪很重要，理想情況下應每4~6周隨訪一次，以及時發(fā)現和解決可能存在的藥物不良反應和并發(fā)癥。手術的隨訪需要與外科醫(yī)生溝通確認。

減重成功后，如何維持健康的體重，體重不反彈，不復發(fā)并不是一件容易的事情，必要時需要持續(xù)的臨床干預。根據縱向觀察性研究，減重成功后仍能維持健康體重的人群通常采用以下策略：1）定期體力活動（通常每周＞200分鐘）；2）定期自我稱體重；3）減少熱量的飲食模式。

考慮到相比于單純生活方式干預，藥物治療在維持減肥效果方面更佳，部分臨床指南支持長期使用減肥藥。因此，與其他慢性疾病相似，減重也可能需要終身監(jiān)測。

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參考資料

[1] Elmaleh-Sachs A, Schwartz JL, Bramante CT, et al. Obesity Management in Adults: A Review. JAMA. 2023 Nov 28;330(20):2000-2015. doi: 10.1001/jama.2023.19897. PMID: 38015216.

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