柳葉刀重磅綜述：成人肥胖癥的現(xiàn)代醫(yī)學療法

2023-07-18 代謝網(wǎng) 代謝網(wǎng) 發(fā)表于上海

總結(jié)了在過去的5年里成人肥胖癥現(xiàn)代醫(yī)學療法的相關(guān)進展，為臨床醫(yī)生的肥胖管理提供了針對性的指導，并強調(diào)了在該領(lǐng)域治療決策中的挑戰(zhàn)。

肥胖管理的目標是為了保持健康的狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)減重超過10%可以改善許多與肥胖相關(guān)的并發(fā)癥(例如2型糖尿病、高血壓、脂肪肝和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等慢性疾病)，以及明顯提高患者的生活質(zhì)量。像所有慢性病一樣，減輕肥胖需要一種長期的、多模式的治療方法，并且要考慮到每個人的治療目標，以及不同療法的益處和風險，進行個體化的診療。2023年2月9日，國際頂尖雜志《柳葉刀》發(fā)表了一篇題為“Contemporary medical, device, and surgical therapies for obesity in adults”的重磅綜述，總結(jié)了在過去的5年里成人肥胖癥現(xiàn)代醫(yī)學療法的相關(guān)進展，為臨床醫(yī)生的肥胖管理提供了針對性的指導，并強調(diào)了在該領(lǐng)域治療決策中的挑戰(zhàn)。

生活方式干預措施是肥胖管理的基礎，良好的飲食習慣和體育活動在管理體重和健康方面的重要性已經(jīng)完全明確。對大多數(shù)人來說，長期保持減重效果是一項巨大的挑戰(zhàn)。越來越多的人認識到，肥胖是由食欲的中樞失調(diào)驅(qū)動和維持的，而對負能量平衡的反調(diào)節(jié)反應可能會促進體重反彈。因此，目前的臨床實踐指南推薦一種多模式的治療方法，包括在調(diào)整生活方式的前提下，增加減重藥物或進行減重手術(shù)，亦或兩種療法同時進行，以幫助人們達到和維持足夠的減肥效果和治療目標。

肥胖(BMI≥30 kg/m2)或超重(BMI≥27 kg/m2)且至少有一種與體重相關(guān)的疾病(如2型糖尿病、心血管疾病和骨關(guān)節(jié)炎)的患者進行生活方式的同時應聯(lián)合使用減重藥物。減重藥物的使用益處不局限于減肥，還可減輕2型糖尿病及其合并癥和心血管的危險因素。隨著人們對肥胖危害的認識加強，目前越來越多的減重藥物陸續(xù)獲批并應用于臨床，造福廣大肥胖人群。

2.1 已經(jīng)獲批的減重藥物

減重藥物可根據(jù)作用機制進行分類：其中奧利司他是通過使胃和胰腺脂肪酶失活，導致體內(nèi)30-35%的脂肪排出體外。其他減重藥物主要通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路中的各種神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)食物攝入，來減少饑餓、促進飽腹感、減少食物獎賞等機制達到減重效果。包括芬特明、托吡酯、安非他酮和GLP-1受體激動劑類藥物。

2.2 正在研發(fā)的減重藥物

許多針對其他機制的減重藥物正在有條不紊的研究中，包括涉及喂養(yǎng)回路、能量消耗、葡萄糖代謝和脂肪氧化。多肽和具有雙激動劑和三重激動劑作用的分子偶聯(lián)物(例如，將GLP-1與GIP或胰高血糖素受體激動劑結(jié)合，或與兩者結(jié)合)可能是未來最具有減重潛力的治療藥物。如Tirzepatide是一種GLP-1和GIP受體雙激動劑，于2022年5月被美國FDA批準用于肥胖型2型糖尿病的治療。在未來，更多的因素包括基因型、脂肪型、腸型(如微生物組)、肥胖的心理行為特征，可能有助于更全面地實現(xiàn)肥胖的精準治療。

約5%的嚴重早發(fā)性肥胖是由單基因引起的，這些人群生活方式管理甚至減重手術(shù)往往效果不佳，或由于不受控制的過度進食而導致體重大幅反彈，使這部分病人在治療管理上顯得尤為棘手。但近年來出現(xiàn)的新型靶向藥物在改變單基因肥胖的管理。第一個重要突破是對先天性瘦素缺乏癥患者進行瘦素替代，使體重和食欲恢復正常，恢復內(nèi)分泌和免疫功能，如重組人瘦素類似物metrelepti；另外一種名為Setmelanotide是用于治療前腦啡黑細胞促素皮促素、PCSK1或LEPR缺乏癥和Bardet-Biedl綜合征患者的新型減重藥物。

口服水凝膠和內(nèi)窺鏡減重療法的開發(fā)提供了存在減重手術(shù)禁忌癥或者更喜歡侵入性小的減重手術(shù)的人群多重選擇。水凝膠適用于BMI≥25 kg/m2且伴有或不伴有合并癥的成年人。這種治療方法包括攝入含有水凝膠基質(zhì)的膠囊，這種膠囊可以吸收胃里的水分，形成占據(jù)體積的凝膠塊，從而產(chǎn)生飽腹感。水凝膠最終在大腸中被分解，并隨糞便排出體外。

內(nèi)鏡下減重療法包括胃內(nèi)氣囊和經(jīng)內(nèi)鏡胃成形術(shù)。胃內(nèi)氣囊：胃內(nèi)氣囊是通過充入液體或空氣限制胃容量和延遲胃排空來減少食物攝入，6-12個月后取出，較少并發(fā)癥的發(fā)生；經(jīng)內(nèi)鏡胃成形術(shù)：通過縫合胃的大彎曲(折疊)來減少胃容量的內(nèi)鏡胃成形術(shù)。約1%的患者有并發(fā)癥，如胃周集合、大出血和深靜脈血栓形成。但水凝膠和內(nèi)鏡治療存在減重的持久臨床療效較差等問題，需要來自前瞻性、長期隨機對照研究的高質(zhì)量數(shù)據(jù)來確定其在肥胖管理中的作用。

減重手術(shù)適用于BMI≥35 kg/m2的單純肥胖患者和血糖控制不佳的2型糖尿病合并肥胖患者，特別是當使用最優(yōu)減重藥物后仍不能達到治療目標時。研究發(fā)現(xiàn)，減重手術(shù)還可以有效改善患者的血壓控制、阻塞性睡眠呼吸暫停、脂肪性肝病的癥狀和嚴重程度，減少主要不良心血管事件和全因死亡率。

目前最常見的減重手術(shù)的方式包括以下4種：腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)、Roux-en-Y胃分流術(shù)、胃旁路吻合術(shù)和可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)。其中2型糖尿病患者首要推薦Roux-en-Y胃分流術(shù)和袖狀胃切除術(shù)。

圖1. 減重療法的主要內(nèi)鏡和手術(shù)治療步驟說明

考慮到對每個患者最有價值的臨床結(jié)局、肥胖并發(fā)癥、其他合并癥、心臟代謝風險、年齡和體脂分布等因素，對于肥胖的管理必須個體化，并強調(diào)進行多學科管理的必要性。一般來說，建議在6至12個月內(nèi)將體重減少5-10%，這種程度的體重減輕對預防2型糖尿病、改善血糖控制、血壓、血脂和健康相關(guān)的生活質(zhì)量有明顯的好處。更大幅度(10-25%)的體重減輕與進步性改善及其他益處相關(guān)，包括2型糖尿病的潛在緩解和微血管并發(fā)癥的風險降低，脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暫停、肌肉骨骼疼痛、壓力性失禁和可能的心血管事件的改善。

值得一提的是，肥胖的治療目標不能單獨由BMI決定。例如患有脂肪相關(guān)代謝功能障礙的人，即使他們的BMI＜30 kg/m2，不被歸類為肥胖，也會從減肥中受益。BMI本身不足以評估與肥胖增加相關(guān)的風險，因為它沒有考慮年齡、性別或種族。結(jié)合患者的腰圍、腰臀比、身體成分評估這些工具，能夠更好的對肥胖患者的綜合治療進行評估。

綜上，目前對于肥胖的傳統(tǒng)治療管理模式采取的是循序漸進的方法，從單純的生活方式干預開始，然后加入減重藥物，隨后考慮進行減重手術(shù)。但是未來的發(fā)展趨勢是將治療與補充措施相結(jié)合(包括不同的生活方式干預、減重藥物、內(nèi)窺鏡手術(shù)和減重手術(shù))，可能會取得更好的臨床效果。體重的反彈是目前減重治療最大的挑戰(zhàn)之一，各類減重治療的長期安全性和有效性的數(shù)據(jù)仍然較少，需要進行更高質(zhì)量的臨床研究以確定長期使用的最佳治療方案的療效，以及繼續(xù)治療與體重反彈的風險和益處。

文獻來源：

Contemporary medical, device, and surgical therapies for obesity in adults. Lancet. 2023;S0140-6736(22)02403-5. doi: 10.1016/S0140-6736(22)02403-5.

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