摘要：

慢性疾病和殘疾(CID)是一個涉及廣泛因素的術(shù)語，其中一些是情緒因素。包括精神分析觀點在內(nèi)的各種方法已經(jīng)設(shè)法解決了與先天和后天殘疾有關(guān)的精神現(xiàn)實問題。本文旨在回顧有關(guān)CID的精神分析文獻(xiàn)，特別關(guān)注其心理特征及其內(nèi)在含義。

雖然自弗洛伊德以來很少有作者探討CID患者的心理結(jié)構(gòu)和組織，但對于共同的潛在心理特征似乎有一個共識，即其對自我強(qiáng)度和自體有很大的影響。這些都往往伴隨著強(qiáng)烈而持久的消極感覺，但不總是可預(yù)測的，因為影響他們的因素有很多。

相關(guān)文獻(xiàn)綜述表明，精神分析概念可有益于CID康復(fù)，可能為臨床醫(yī)生提供知識和工具，以改善受患者的福祉。

關(guān)鍵詞：

慢性病與殘疾

康復(fù)心理學(xué)

精神分析

后天殘疾

先天殘疾

殘疾是一個復(fù)雜的術(shù)語，難以表述和定義。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報告，殘疾對個人的身體、認(rèn)知和情感健康都造成長久而持續(xù)的影響。它反映了健康狀況與個人和環(huán)境因素之間的相互作用，超出了對身體上的傷害，這些傷害包括對生活功能和各種參與方面的限制(例如，社會、職業(yè)和休閑活動)。

因此，殘疾被認(rèn)為是一種多維現(xiàn)象，和健康在一起是一個連續(xù)統(tǒng)一體，表現(xiàn)在身體、個人和社會層面。

康復(fù)專業(yè)人員經(jīng)常使用術(shù)語慢性疾病和殘疾來（CID）指代對各種生命領(lǐng)域有重大影響的長期的身體限制條件。在本文中，CID將與殘疾互換使用。CID可由疾病(如多發(fā)性硬化癥、癌癥)或創(chuàng)傷(如脊髓損傷、創(chuàng)傷性腦損傷)引起;也可分為先天的(如脊柱裂、腦癱)或后天的。

它可能涉及無法治愈和衰弱的情況，其中許多是不可預(yù)測的和非線性的，往往與毀容、疼痛、健康狀況和功能的重大變化甚至死亡相關(guān)。CID會影響廣泛的生活領(lǐng)域，包括家庭、社會角色、職業(yè)和收入。

因此，CID經(jīng)常成為患者主觀自我認(rèn)知的一個組成部分。

康復(fù)理論家對于CID患者的個人和情感特征，以及其對其他生活領(lǐng)域的影響持有不同的觀點。大多數(shù)觀點采用綜合的多成分模型，這極大地影響了康復(fù)心理學(xué)家理解和治療他們的病人的方式，這些干預(yù)方式的目的是滿足病人的需求和提高他們的生活質(zhì)量。盡管精神分析在這些綜合模型中沒有那么突出，但它可以在 CID 康復(fù)中發(fā)揮獨特的作用。

關(guān)注患者的無意識、患者-治療師關(guān)系以及移情-反移情辯證法可以極大地促進(jìn)我們理解和概念化個人內(nèi)在現(xiàn)實的方式以及接受殘疾的途徑。通過這些和其他概念，精神分析理論為我們提供了探索 CID 個體心理結(jié)構(gòu)的工具，提供了探索人類經(jīng)驗基本方面的機(jī)會。

本文綜述了有關(guān)CID患者的心理特征和內(nèi)部組織的精神分析文獻(xiàn)，概述了其重要的描述和解釋力。然后總結(jié)了在這一領(lǐng)域可能對臨床工作和未來的研究具有影響的結(jié)論。

本文主要關(guān)注的是具有先天性或后天性的生理殘疾和直接軀體損傷(如骨科、脊髓或腦損傷)的慢性限制性疾病的個體的心理結(jié)構(gòu)特征和心理特征。適應(yīng)過程和與CID相聯(lián)系的接納被視為獨立的(盡管是相關(guān)的)主題，并且沒有被加以處理。專門討論獲得性CID急性期的論文同樣超出了這篇綜述的范圍。

心身或軀體障礙以及僅在象征意義上的身心聯(lián)系，雖然也涉及心理和軀體，但不包括在內(nèi)，因為它們的病因被認(rèn)為是心理上的而不是身體上的。感官殘疾(如視覺/聽力障礙)和精神殘疾(如自閉癥譜系障礙、學(xué)習(xí)障礙)也超出了本文的范圍，盡管它們被統(tǒng)稱為CID。

精神分析與身體

首先，我將簡要闡述精神分析的觀點和身體的概念化，而非詳盡的回顧。我的目的是提供一個參考框架，以了解CID的具體情況。精神分析自誕生以來，就對身體在心理功能發(fā)展中的作用和自我的構(gòu)建給予了相當(dāng)多的關(guān)注。

弗洛伊德首先將自我視為身體的自我，主要關(guān)注的是知覺。在這個概念中，身體不是一個“表面實體”，而是一個表面的投影，這樣它的功能、結(jié)構(gòu)和邊界在個體的心理框架中被象征。因此，一個完整的身體自我、自我表現(xiàn)、自我形象和身體形象的建立源于身體感覺。

對于弗洛伊德來說，本能是連接身體和心靈的紐帶，是現(xiàn)實檢驗和自我結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)。因此，精神生活是從生物學(xué)的角度來看待的。Pine宣稱身體產(chǎn)生的驅(qū)動力和滿足感是內(nèi)心生活的核心，在這種意義上 ，Siller將身體視為自戀滿足的主要對象。克萊因?qū)⒛赣H的身體視為嬰兒建立其精神生活的前景，而Mahler和McDevitt則聲稱嬰兒對身體自我的第一次體驗是通過對個人身體的感覺來誘導(dǎo)的，特別是通過本體感覺。

早期的身體可以看作是情緒體驗的容器。

后來，身體-自我的整合過程直接影響個體實體、同一性和自我-他人分化（self-other differentiation）的發(fā)展。身體也被概念化為一個古老的物體，它代表了兒童最早的關(guān)系之一，并構(gòu)成了原始內(nèi)化的基礎(chǔ)。這些內(nèi)化在很大程度上受到母親對孩子身體需求的反應(yīng)方式的影響，這使得身體在心理發(fā)育中扮演著重要的角色。根據(jù)這一概念，F(xiàn)errari(2004)提出，身體在發(fā)展的早期階段可以被視為一個具體的、非象征的物體，在一定的條件下，它逐漸涉及到象征化的能力。

他將身體的位點作為起始的，稱為實在的初始客體（Concrete Original Object），并認(rèn)為身心之間的關(guān)系是個體精神生活的主要影響因素。

根據(jù)另一種觀點，考慮到身心連接的核心作用，身體象征性地為心靈構(gòu)建世界，不是作為一個具體的創(chuàng)造者，而是通過頭腦和身體的不同器官和功能之間的一系列關(guān)系進(jìn)行構(gòu)建。身體為精神建構(gòu)的是象征性的世界，在這里，身體并不是作為一個具體的調(diào)節(jié)器來起作用，而是通過心神與身體器官及機(jī)能之間一系列的關(guān)系來起作用。從這個角度來說，身體是作為心靈的自體客體存在的。

從關(guān)系精神分析視角來看，Aron和Sommer Anderson提出，由于被重要他人抱持和照顧會影響身體感覺，所以身體-自我（body-self）和他人-自我（other-self）聯(lián)系在一起，創(chuàng)造了一個主體間-身體自我。因此，可以得出結(jié)論，自我最初是一個身體的自我，然后才有自己（兒童）與重要他人互動時，通過身體的感受來區(qū)分自我和他人。

同樣的，一個遭遇殘疾或疾病身體，就像一個更易破碎容器，會暗地里損害個體精神生活。

精神分析學(xué)和CID

弗洛伊德很少提到殘障人士的心理，這可能在某種程度上解釋了為什么他的追隨者很少談到這個話題。因此，自弗洛伊德的驅(qū)力理論時代以來，關(guān)于CID的特征和心理結(jié)構(gòu)的精神分析文獻(xiàn)產(chǎn)生了數(shù)量有限的關(guān)鍵概念，少數(shù)理論家試圖從理論上描述身體殘疾對精神生活的影響。然而，正如下面所闡述的那樣，不同的理論家和學(xué)派似乎都同意CID影響內(nèi)心世界。

弗洛伊德關(guān)于殘疾和器質(zhì)性疾病如何促進(jìn)神經(jīng)癥發(fā)展的討論相對較少，他最初討論了其與力比多驅(qū)動的關(guān)系，但沒有提出一致或決定性的觀點。一方面，他認(rèn)為先天殘疾和器質(zhì)性疾病在神經(jīng)癥的病因中起著微不足道的作用，就像夢的創(chuàng)造中的感性物質(zhì)一樣。他進(jìn)一步認(rèn)為，損傷本身(例如，急性疾病、創(chuàng)傷性事故)并不具有導(dǎo)致神經(jīng)癥的可能性，而是作為一種誘導(dǎo)劑，引發(fā)潛在的神經(jīng)癥。

例如，在對威廉二世的案例分析中，弗洛伊德指出，對母親的愛的退縮是導(dǎo)致自戀脆弱的主要原因，而不是手臂受損。這一觀點表明，CID對心理健康沒有直接影響，只能作為一種催化劑，促進(jìn)由發(fā)病前的無意識決定的心理健康問題的表達(dá)。

Beres和Brenner支持這一觀點，他們使用了“心理創(chuàng)傷”一詞，指的是人身侮辱能激發(fā)無意識沖突進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)癥的產(chǎn)生，即使這種人身侮辱還沒造成傷害，甚至是對那些“無癥狀”的個體來說也一樣奏效。

另一方面，弗洛伊德指出，發(fā)育性或早發(fā)性殘疾必然會影響到現(xiàn)實整合；從而增加了患神經(jīng)癥的可能性。因此，他承認(rèn)殘疾對神經(jīng)癥發(fā)展的潛在影響，認(rèn)為其不僅僅是作為內(nèi)部影響的觸發(fā)因素。在他的論文《論自戀》中，弗洛伊德聲稱，器質(zhì)性疾病會導(dǎo)致人們在患病過程中對戀愛對象失去興趣，而將力比多的能量投入到自己身上。

因為能夠指向自我或外部對象的力比多能量總量是有限的，處于疼痛狀態(tài)下(本身不是殘疾)，力比多從由指向客體變到投入自我。也就是說，精神能量從外部轉(zhuǎn)移到內(nèi)部世界，以更有效地應(yīng)對疼痛或疾病。這進(jìn)而導(dǎo)致了一種被稱為次級自戀的現(xiàn)象，其與初級自戀的區(qū)別在于，它與特定的發(fā)展階段的缺乏有關(guān)。通過這種機(jī)制，人們可以更加關(guān)注自我。直到他們感覺好些，這時他們達(dá)到了平衡，力比多可以重新被投入到對象身上。

在討論朵拉的案例時，弗洛伊德提出了一個假想的例子，一個后天殘疾的人，解決了她處境的內(nèi)在復(fù)雜性及其引發(fā)的痛苦和緊張。Grzesiak和Hicok提出，在這種情況下，痛苦可能是由神經(jīng)癥以外的心理因素引起的，無論其是有意識的還是無意識的，都可能影響對身體損失的適應(yīng)能力。該案例也證明了損傷可能成為自我知覺的一部分，這實際上不同于傷害前對自我的知覺。

最后，弗洛伊德關(guān)于殘疾在CID患者精神狀況中的作用的觀點，無論是先天的還是后天的，并不明確，且可以從不同的角度進(jìn)行解釋。新弗洛伊德學(xué)派的思想家試圖闡述CID的影響，他們的工作可以根據(jù)其關(guān)注的是后天殘疾還是先天殘疾而大致分為兩類。

后天性殘疾

在處理后天性性殘疾的心理影響時，Siller提出，對殘疾的反應(yīng)所引起的壓力觸及到了自我的核心，并且在自我和身體感覺之間建立了很強(qiáng)的聯(lián)系。為了滿足現(xiàn)實的需求，并調(diào)節(jié)環(huán)境期望和內(nèi)在欲望之間進(jìn)行的平衡，個體需要注入更多的力比多。這改變了內(nèi)部構(gòu)造和外部對象之間的力比多平衡，這是由自我（ego）決定的，它調(diào)節(jié)了心理組織、對象關(guān)系以及與在殘疾之前建立的外部現(xiàn)實之間的力比多張力。

因此，創(chuàng)傷導(dǎo)致了身體投注的不均勻分布，從而加劇了自我專注。安娜·弗洛伊德補(bǔ)充道，次級自戀對于住院兒童在短期內(nèi)的康復(fù)是必不可少的，但她并沒有提到慢性損傷。

根據(jù)這個觀點，費倫奇（Ferenczi）提出器質(zhì)性的疾病會使得本來向外投入的力比多重新導(dǎo)向，但不是像次級自戀那樣指向自我，而是指向受損的器官。力比多可能會在這個器官上過度投入，甚至達(dá)到了它成為次級滿足的客體的程度。如果這時自我（ego）啟動壓抑，來防御突然噴涌的力比多能量，那么很可能會出現(xiàn)神經(jīng)癥。

因此，費倫奇似乎認(rèn)為一個有機(jī)條件可以引起力比多中斷，這可能也會導(dǎo)致自戀性的倒退性進(jìn)展。類似地，Schilder聲稱，自戀的力比多指向受損的器官，就像它們是性欲區(qū)一樣，極大地引導(dǎo)它們，以至于自我被組織在它們周圍。因此，殘疾成為自我結(jié)構(gòu)的一部分。

腦損傷與自戀性損傷直接相關(guān)，因為大腦在許多基本功能中扮演著重要角色(如記憶、語言和溝通，閱讀，寫作等)。在這種情況下，力比多能量被從現(xiàn)實外部客體中抽離，并被輸送到頭部(受損的器官)和它的感覺之中。腦損傷的器質(zhì)性表現(xiàn)通常包括行為和認(rèn)知功能的顯著變化。由于自我在適應(yīng)內(nèi)部和外部現(xiàn)實的心理動力學(xué)方面依賴于這些功能，它可能會受到負(fù)面影響，特別是在連續(xù)性和自我整合方面。

Bychowski提出的一個潛在含義是超我的解體和投射，在這種情況下，強(qiáng)烈的不充分感帶來了不斷的自我判斷和自我否定。因此，焦慮感、低自我價值感和重復(fù)強(qiáng)迫的痛苦開始出現(xiàn)。

更多的精神分析概念已經(jīng)被加以調(diào)整來適應(yīng)CID的背景。弗洛伊德使用了“例外”一詞，用來說明由于身體損傷而需要特殊治療。其他作者對這一概念進(jìn)行了闡述，描述了一種共同的心理結(jié)構(gòu)，在這種心理結(jié)構(gòu)中，自我和超我之間的沖突干擾了超我的成熟（發(fā)展），從而影響了（內(nèi)在）道德價值和社會規(guī)范（的發(fā)展）。

Robinson認(rèn)為這種性格結(jié)構(gòu)是一種防御機(jī)制，以抵御認(rèn)知缺陷和相關(guān)的抑郁。另一個例子是閹割焦慮，它與戀母情結(jié)密切相關(guān)，尤其與兩種殘疾有關(guān)——失明和截肢。基于器官的缺失或功能障礙這樣的殘疾被視為閹割的一種形式。

在拉康的術(shù)語中，閹割是一種象征現(xiàn)象，從前象征階段到依賴于語言的階段的變化伴隨著喪失;本質(zhì)上，我們失去了不受語言的限制去體驗現(xiàn)實的心理能力。這意味著身體和心靈之間強(qiáng)烈的相互依賴。

不一致的是，由于殘疾而對身體器官或功能造成的損害會導(dǎo)致內(nèi)部精神組織的損害?；谶@些“與缺失相關(guān)”的理由，殘疾可能與根深蒂固的焦慮有關(guān)，這種焦慮可能引發(fā)自卑和無能感。這可能會導(dǎo)致CID患者，在經(jīng)歷抑郁、羞愧、自我憤怒，尤其是內(nèi)疚時，產(chǎn)生退縮（對自身感到厭惡或恐懼）。

防御機(jī)制，如否認(rèn)、壓抑和投射此時可以發(fā)揮作用，使這些嚴(yán)酷的感覺不那么真實，使精神障礙可以忍受，同時促進(jìn)個人及社會功能。這可以減少外部和內(nèi)部現(xiàn)實削弱自我調(diào)節(jié)壓力的能力的程度。

Lerman從另一個角度，在CID的背景下討論了自戀。在上述“二次自戀”現(xiàn)象的基礎(chǔ)上，他從兩個方面進(jìn)行了闡述：現(xiàn)實的挑戰(zhàn)和自我的能力。在他看來，后天性CID引起的劇烈變化會使自我超載，潛在地引發(fā)自戀表現(xiàn)。Gunther補(bǔ)充說，殘疾人表現(xiàn)出對身體和自我的持續(xù)參與，特別是對自己的價值或能力的廣泛關(guān)注，這引發(fā)了他們控制身體過程和人際關(guān)系的極端努力。

自戀式的表達(dá)，如否認(rèn)(如對毀容、疼痛、限制、適應(yīng)醫(yī)療設(shè)備的需要的否認(rèn)等等)，在恢復(fù)不確定的時候，有時會因投射或自我膨脹而強(qiáng)化。這種表達(dá)還可以表現(xiàn)為將物體（客體）分成好的或壞的，引出孩子般的被動和依賴，或是淡化CID的影響，或?qū)⑵渥鳛橐粋€整體予以否認(rèn)。

Gunther認(rèn)為自戀表現(xiàn)為一種退行，這可能發(fā)生在康復(fù)期間的患者中。在這種情況下，外部現(xiàn)實嚴(yán)重威脅到自我的穩(wěn)定，因為這個現(xiàn)實，使得個體的自我在受傷之前建立起來的身體形象及理想化自我的幻想開始分崩離析，以至于心理的核心會向內(nèi)回歸，以保護(hù)自己不受現(xiàn)實的侵?jǐn)_。

Siller提出病前的自戀組織會影響對殘疾的反應(yīng)。他區(qū)分了五種不同層次的自戀回歸特征，從成熟的客體投注到原始的自戀投注。他認(rèn)為，成熟的自戀組織能讓個體更好適應(yīng)殘疾的狀態(tài)。

然而，并不是所有CID患者都經(jīng)歷這一心理過程。在具有強(qiáng)烈自我意識和復(fù)雜的、綜合看法的個體中，CID并不會導(dǎo)致嚴(yán)重的自戀后果或者是面對現(xiàn)實時的無助。因為要造出殘疾使至的自戀人格也是需要多方面的因素的，它的發(fā)生并非不可避免。此外，發(fā)病前的心理因素以及非心理因素，如家庭、社區(qū)和社會等也會影響個體的內(nèi)心體驗和經(jīng)歷崩潰的可能性。

Tichler指出，與哀悼相關(guān)的過程，力比多的投入從喪失造就的空無的表征轉(zhuǎn)移到一個新的客體，適用于后天傷害中與CID相關(guān)的喪失的類似情況。他解釋說，在沒有殘疾的人身上，力比多沖動被投入到整個身體的表現(xiàn)中。

當(dāng)一個人受傷或嚴(yán)重疾病時，力比多驅(qū)力可能會從象征性的損傷部位中(例如，失去的肢體、疼痛區(qū)域和功能失調(diào)的器官)轉(zhuǎn)移到一種新的能力上，以彌補(bǔ)這種損傷。

根據(jù)自體心理學(xué)，身體疾病可以被認(rèn)為是自我的次要困擾。這意味著自戀的需求也來自于健康狀況下對影響自我影響，且會對自尊和自我功能產(chǎn)生潛在的負(fù)面影響。從這個角度來看，CID作為侮辱自戀的一種方式，擾亂了各種自我意識，并可能分裂核心自我、破壞移情過程和自我客體體驗?？坪剡€指出，肢體的喪失，具體來說可以感受為一種愛的對象的喪失，并因此而感到悲痛。與此同時，與自我密切相關(guān)的功能損傷。

例如，大腦損傷導(dǎo)致記憶喪失會產(chǎn)生更無組織性和更加災(zāi)難性的影響，因此，會被體驗為自體喪失。與此同時，Tichler認(rèn)為，由于受傷而失去器官或功能，就像失去一個不再支持而其本應(yīng)支持自我能力的自體客體。然后產(chǎn)生了對一個穩(wěn)定的自體客體的需要，以保護(hù)當(dāng)前的依戀關(guān)系，并期望對未來有好處。

先天性殘疾

一些分析師覺得先天性殘疾和后天性殘疾對心理的影響是不同的。大體上，這些與獲得性CID的概念化沒有明顯的區(qū)別，但對發(fā)育過程的強(qiáng)調(diào)確實改變了理解CID經(jīng)驗的方式。

早期發(fā)展與身體高度相關(guān)，身體是自我反映的最初對象。身體以一種最具體的方式被感知，作為一種古老的物體代表著精神發(fā)展的起點。因此，如果是先天的或在很小的時候就獲得的CID，導(dǎo)致無法像大多數(shù)人那樣發(fā)揮正常功能，可能會導(dǎo)致顯著的自戀性傷害，從而深刻地影響自我和超我的發(fā)展。

Fattori將早期殘疾的心理結(jié)構(gòu)和主觀體驗與閹割焦慮聯(lián)系起來。在她看來，早期的器質(zhì)性疾病會導(dǎo)致兒童與母親建立早期關(guān)系時產(chǎn)生過度依賴性，在這種關(guān)系中，任何分離都可能被體驗為創(chuàng)傷。這種情感上的創(chuàng)傷可以被無意識地被解釋為對受損身體的實際傷害，或者是閹割經(jīng)歷的實現(xiàn)，并在孩子的自我形象上留下顯著的印記。

因此，F(xiàn)attori 提出了一種身體和陰莖之間的類比，身體的殘疾讓孩子感到自己是「有缺陷的和無能的」，這創(chuàng)造了一種沒有陰莖的體驗，她稱之為“被閹割的身體”。這塑造了孩子的內(nèi)在現(xiàn)實，建立了孩子的身份認(rèn)同，并影響了性別認(rèn)同和自戀系統(tǒng)的發(fā)展，最終損害了自我意識。

Calef提出，發(fā)生在自我建立之前的損傷會損害自我的發(fā)展，影響其結(jié)構(gòu)和功能；而發(fā)生在自我建立和客體關(guān)系之后的損傷則主要影響功能。先天性殘疾會導(dǎo)致不平衡的精神釋放、自我資源的過度使用和自戀的退行，因為它們會使個體提高力比多能量的投入，而這對正常兒童的發(fā)展來說不是典型的。因此，CID也會對自我結(jié)構(gòu)和客體關(guān)系產(chǎn)生消極影響，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的情緒波動、身份的喪失和自我價值感的降低。

實際上，與心理創(chuàng)傷相比，由于殘疾影響的持久性及其發(fā)生的年代遠(yuǎn)久，這種狀況導(dǎo)致的自戀受損不太可能在尋常發(fā)展過程得以自發(fā)解決。它們會導(dǎo)致扭曲的身體形象，也會影響自我感知、人際關(guān)系和外部需求的調(diào)節(jié)，造成一種對滿足和崇拜的自戀固著。Robinson認(rèn)為，先天性殘疾兒童的自戀動力可以通過否認(rèn)自我對未實現(xiàn)的身體形象的自我理想的認(rèn)同來表現(xiàn)出來。由于自我邊界尚未形成，可能會退回到幼稚的全能和夸大狀態(tài)中。

正如Rousso所指出的那樣，Niederland進(jìn)一步發(fā)展了弗洛伊德的觀點，他提出，除了力比多向內(nèi)的投注之外，早期殘疾還會對發(fā)展產(chǎn)生負(fù)面影響。Niederland認(rèn)為，早期的身體損傷由于其具體性和永久性，以及對身體形象的影響和閹割焦慮的誘發(fā)，導(dǎo)致了尚未解決的沖突。Niederland的模型強(qiáng)調(diào)了身體殘疾和自戀自我損害之間的因果關(guān)系。在這個模型之中，身體形象、自我建構(gòu)和自我表征都是從身體狀況演變而來的。

當(dāng)醫(yī)療干預(yù)成為兒童日常生活的一部分時，疾病可能會進(jìn)一步威脅孩子的發(fā)展，因為它們可能被理解為對自戀的侮辱或侵入性行為。伴隨著不確定感的焦慮，治療被體驗為懲罰，損害了自我形象和客體關(guān)系。特別是那些由于殘疾而必須使用特殊設(shè)備的兒童，他們的發(fā)育階段和所需要的調(diào)整類型也會影響情緒發(fā)展、身體形象和對殘疾的感知。

Fattori進(jìn)一步提出，個人可以否認(rèn)自己的殘疾，試圖在焦慮的威脅下保持自我。然而，這可能會導(dǎo)致對局限性的否認(rèn)，當(dāng)其是病態(tài)的，就會阻礙對現(xiàn)實的認(rèn)識。

重要他人與兒童之間的關(guān)系也會調(diào)節(jié)CID帶來的影響。當(dāng)重要他人難以適應(yīng)兒童的需要并拒絕其殘疾時，兒童可以內(nèi)化這種拒絕，防止殘疾成為他或她自己不可分割的一部分。同樣，如果重要他人過分維護(hù)兒童本應(yīng)該自主執(zhí)行的功能，則可能會引發(fā)兩種類型的身體殘疾反應(yīng)：對自戀性過度滿足的執(zhí)著，以及在幻想和行動中對身體殘疾的大量否認(rèn)。在這種情況下，重要他人會過度夸大和理想化有殘疾的孩子，并避免引起其挫折感，因為應(yīng)對殘疾實在是太困難了。

因此，如果孩子拒絕放棄全能和夸大的姿態(tài)，會阻礙超我的成熟發(fā)展和現(xiàn)實復(fù)雜感知。這種心理結(jié)構(gòu)會導(dǎo)致個體否認(rèn)現(xiàn)實的有限性，以及不利于客體關(guān)系的建設(shè)。

然而，當(dāng)重要他人充分承認(rèn)并接納孩子的殘疾時，他或他就會給予身體和孩子一個安全的心理存在。這有助于自我的整合，從而保護(hù)自我并防止與殘疾相關(guān)的自我損害，從而實現(xiàn)自愛和積極的身體形象。如果這些條件得以實現(xiàn)，殘疾可以提高生產(chǎn)力和創(chuàng)造力：通過智力或身體行為，兒童可以自由地以一種獨特的、創(chuàng)造性的方式表達(dá)自己，并感到富有成效。

然而，Coen強(qiáng)調(diào)，若視重要他人的客體關(guān)系是兒童殘疾感知的唯一決定因素就過于簡單化了，因為外部現(xiàn)實所代表的其他因素，包括創(chuàng)傷或疾病的特征，也起著作用?？坪財嘌?，殘疾嬰兒的理想化和鏡像需求沒有得到滿足，最終可能會出現(xiàn)碎片化、未整合的自我。

最后，關(guān)系精神分析表明，慢性疾病患者編織了一個包含幻想和信念的特質(zhì)情緒理論，旨在解釋和組織他們的醫(yī)療狀況及其病因的經(jīng)驗。這些理論受到治療性和非治療性關(guān)系的影響，這些關(guān)系通過相互過程在它們的構(gòu)建和調(diào)整中發(fā)揮作用。

Renneker進(jìn)一步補(bǔ)充說，患者的疾病體驗方式會受到治療師的觀念和理論觀點的很大影響，這些觀念和理論觀點會影響患者的主觀性，導(dǎo)致對治療干預(yù)的順從或抵制。治療師應(yīng)該意識到這種可能性，并考慮一種不那么狹隘的臨床和理論立場。

綜上所述，CID從各方面來看來，都被定義為一種可能損害精神組織的狀況，盡管這有時可以避免，這取決于人的心理彈性、適應(yīng)他或她需求的重要他人，以及外部現(xiàn)實中的其他因素。

臨床案例

為了說明以上討論的觀點如何能夠以一種綜合的方式應(yīng)用，我提供了一個關(guān)于一名殘疾年輕女子的案例研究。

簡

20歲

單身

猶太東正教派女性

在一家大公司做秘書

她在跳入淺水池時發(fā)生了脊髓損傷，被送到了某醫(yī)療中心神經(jīng)康復(fù)科住院。她在C-4處的損傷被歸類為不完全四肢癱瘓，沒有頭部損傷的跡象。她的雙臂和雙腿都癱瘓了，肩膀和手掌只能輕微活動。在患有運動障礙的同時，她肩膀以下幾乎沒有知覺，也無法控制括約肌，最基本的功能都依賴于周圍的環(huán)境。

在7個月的住院期后，她被收住到日間病房接受進(jìn)一步治療，每周三次，包括物理治療、職業(yè)治療、水療和每周的心理治療。她在病房外還自費接受了四次額外的物理治療。

簡所在醫(yī)院科室里的心理學(xué)家報告說，她完全了解自己的病情，表現(xiàn)出中度的抑郁伴隨憤怒的爆發(fā)，沒有任何創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的跡象。出院后，這位心理學(xué)家建議簡繼續(xù)去看心理治療師，解決她受傷的情緒影響。

作為簡的心理醫(yī)生，我每周在日間病房見她一次。她坦率而自由地談?wù)撍谏钪薪?jīng)歷的巨大變化，表現(xiàn)出焦慮不安的情緒。她急切地想討論這件事，從移情中，她表達(dá)了對肯定和贊賞的渴望，也可以看到她明顯的康復(fù)。

簡的敘述強(qiáng)烈地表達(dá)了現(xiàn)實中突然而劇烈的變化，迫使她適應(yīng)一個復(fù)雜而又非常受限的條件，之前她并不擔(dān)心自己的身體和機(jī)能，現(xiàn)在她定期康復(fù)訓(xùn)練，以最大限度地發(fā)揮她的身體潛力，還需要照顧好自己的情緒。她不確定自己是否能處理好這件事:她是否能控制住這種嚴(yán)重的疾病及其影響，而不是一敗涂地。

簡試圖只專注于治療，并成功地使用了否認(rèn)和隔離來緩和自戀的受損以獲得穩(wěn)定，至少在最初的幾個月是這樣。她描述了保持希望、樂觀和信念的感覺對她來說是多么重要，以找回失去的東西。對她來說，重要的是把自己的需要集中在這個目標(biāo)上，并保持對自己的熟悉感，這樣她才能相信自己。

簡認(rèn)為，她的殘疾嚴(yán)重限制了她的自由和獨立意識，阻礙了她在生活的各個領(lǐng)域上實現(xiàn)個人的目標(biāo)和未來計劃。這引發(fā)了她對未來的焦慮和不確定情緒。她說，她在這么小的年齡就受傷的事實，徹底地改變了她的人生觀，并造成了極大的困惑和痛苦。在開始治療后不久，簡對自己是否有可能好轉(zhuǎn)表示懷疑--至少在基本功能完全獨立和提高行走能力方面是這樣。

一方面，她讀到和聽說過一些脊髓損傷患者，“經(jīng)過艱苦的體力勞動和堅定的信念”，他們能夠恢復(fù)行走和手部功能，這使他們更加獨立。她的家人也對她寄予厚望。即使在受傷幾個月后，她的母親每天都鼓勵她繼續(xù)接受物理治療，直到發(fā)現(xiàn)她的身體狀況發(fā)生改善。她覺得母親在過分干涉她自己，但由于她的無意識負(fù)罪感——她覺得她對她母親來說不是一個好孩子，質(zhì)疑上帝的焦慮，她繼續(xù)接受物理和職業(yè)治療。

另一方面，隨著時間的推移，她看不到什么改善，考慮到與醫(yī)生的幾次交談，她認(rèn)為與其抱著虛幻的希望（這種希望是不切實際的，終將帶來失望），不如接受現(xiàn)實。由她周圍的事物所維持和推動的希望改變的雙重動力（一方面是她對改變的希望，一方面是周圍客體的支持和打氣），以及對她對懷疑的內(nèi)疚，創(chuàng)造了矛盾和不確定性。

她能夠維持由此產(chǎn)生的緊張，這讓她能夠抑制自己的內(nèi)疚，同時承認(rèn)她的幻想不會實現(xiàn)，并繼續(xù)哀悼她的損失。簡描述了她曾經(jīng)想做但現(xiàn)在做不到的事情，并談到了能力和難以忍受的依賴感之間的區(qū)別，尤其是對家庭成員的依賴。她分享了自己發(fā)現(xiàn)無法執(zhí)行簡單任務(wù)(如撓鼻子)時有多沮喪。

對她來說，這不僅代表了對他人的具體依賴，也代表了她作為一個人在精神上的自我貶低。她感到震驚的是，她的自我價值與她無法獨立完成最簡單的事情之間的緊密聯(lián)系，特別是因為她曾經(jīng)認(rèn)為這是理所當(dāng)然的。她內(nèi)疚自己當(dāng)初沒有好好地欣賞這些能力，而現(xiàn)在這些能力的缺失突顯了她是多么的可悲。

簡也和我分享了她對病情的持久性表示懷疑，將這兩種可能性及其不同的后果混為一談。她向我吐露無助和孤獨的感覺，并通過向我尋求具體的解決方案和建議，這表現(xiàn)了她的困難，反映了她的矛盾心理。在移情中，我感覺到她迫切需要承認(rèn)和認(rèn)可她的哀悼，但也需要幫助她保持信仰。我把這解釋為做這兩件事都有困難——就她的經(jīng)驗來說，好像其中一件否定了另一件，她想知道這是不是真的。

幾個月過去了，身體也沒有大的變化，簡對她的家人，尤其是她的母親變得更加惱火和敵視。她對自己的殘疾有一種無意識的所有權(quán)的感覺，在她的斷言中表示，盡管她努力了，她的母親卻不愿意接受她的狀況，這是不公平的。她認(rèn)為她的殘疾主要是她自己的現(xiàn)實，而她母親的干涉則是一場爭奪所有權(quán)和控制現(xiàn)實的戰(zhàn)斗。她用主體間的空間展開幻想，幻想在治療之外的殘疾生活，包括她為自己想要的東西:計劃、機(jī)會和人。

不久之后，簡被告知她將很快從日間病房出院，但她應(yīng)該在社區(qū)接受維護(hù)治療，因為她似乎已經(jīng)發(fā)揮了身體康復(fù)的最大潛力。雖然這個決定對她來說并不意外，但她很失望，這引起了在治療二人關(guān)系中對安慰的高度移情需求，特別是因為這個決定讓她更加體會到自己身心連接不再存在，這讓她更加崩潰。不幸的是，治療就此結(jié)束，但在最后的治療中，我們反思了她所經(jīng)歷的過程以及未來的情況。

嘗試去概念化簡的經(jīng)歷，特別是后天殘疾在她的意識和無意識中的作用，我們需要去處理她受傷前后的精神世界，以及受傷對她身心關(guān)系的影響。最初的危機(jī)引發(fā)了一種次級自戀的形式，并將力比多能量投向內(nèi)部，在這之后，事情變得更清晰，更少動力化。因此，簡可以重新審視她投向周圍事物的力比多，并反思它們對她的要求。

在這個過程中，“女性生殖器焦慮”的主題作為預(yù)期損失的一種形式突然出現(xiàn)，這一極度的恐懼部分通過了否認(rèn)和隔離來加以調(diào)節(jié)。因此，在焦慮的動蕩中，出現(xiàn)了兩大相輔相成的沖突--接受她的病情和康復(fù)的希望之間；以及自我和他人(她的母親和家人)的需要之間--這加劇了簡的痛苦和抑郁。這些沖突涉及到她的精神與身體的古老聯(lián)系，身體是一個主要對象，還是一個經(jīng)歷了極端變化的具體原始對象。

在沖突的一方面，她無法執(zhí)行最基本的行動，這打破了她對具體原始對象的既定認(rèn)識。這就像身體成為了意圖的對手，所以她傾向于重新評估身體與她的思想的關(guān)系。這在簡的不同部分之間以及簡和她母親之間產(chǎn)生了一種矛盾心理——這讓她很難有意識地堅持，因為這迫使她意識到她的母親是以自我為中心的，并且因為她沒有認(rèn)可她正在經(jīng)歷的變化而恨她。

另一方面，簡堅持她對康復(fù)的希望(與醫(yī)生的意見相反)，認(rèn)同她母親的立場。這代表著她很難放棄她對身體作為一個協(xié)調(diào)的古老物體的熟悉感，以及她希望保持她一直所知道的與她的身體的關(guān)系。

簡克服了她的喪失，并賦予了她與以前的身體自我分離的困難的合理性，這使她能夠承受某種程度的不確定性，通過這種不確定性，在主體間中創(chuàng)造了一個幻想與現(xiàn)實、過去與現(xiàn)在的空間。在這個過程中，她能夠?qū)⒁魄榻⒃诎炎约旱纳眢w作為一個對象的基礎(chǔ)上，以便處理她實際身體上的局限性。因此，她逐漸顯露的對外在事物和現(xiàn)實的興趣表明了后來解體的自我得到重新組織。盡管她的母親不能共情于簡的需要，但她依然是Jane的好客體，能滋養(yǎng)她，支持她。

因此，她可以控制她母親的矛盾立場，并通過移情建立一個潛在的空間，在這個空間里，她感到安全，并可以探索、承認(rèn)殘疾并與殘疾一起生活。

簡的研究說明了患病前人格、損傷特征和心理社會功能之間相互作用的復(fù)雜性。通過研究殘疾對于她的意義，及其引發(fā)的巨大變化，使她能夠?qū)埣舱系阶晕抑?，重建自我?/p>

討論

CID是一種受多種因素影響的多樣而復(fù)雜的病癥，在一定程度上表現(xiàn)在各種情緒、認(rèn)知和行為反應(yīng)中。殘疾的這些含義與心理內(nèi)在結(jié)構(gòu)高度相關(guān)，因此，影響殘疾的經(jīng)歷和康復(fù)的軌跡。本文從精神分析的角度對CID患者的心理特征進(jìn)行了綜述，重點關(guān)注在心理的結(jié)構(gòu)方面以及殘疾對主體性的影響。

弗洛伊德對殘疾的看法似乎前后矛盾。他聲稱，殘疾是與神經(jīng)癥無關(guān)的情緒過程的觸發(fā)器，但它也影響了現(xiàn)實整合和自我感知，而非神經(jīng)癥的影響。可以推測，弗洛伊德在對精神神經(jīng)癥的研究中所做的轉(zhuǎn)變，在某種程度上整合了他對殘疾的看法。

最初，弗洛伊德將自我視為現(xiàn)實的表征，就像他將本我與內(nèi)心世界聯(lián)系起來一樣。然而，他從誘惑理論到俄狄浦斯情結(jié)的轉(zhuǎn)變以及在他的兒童性行為模型中將外部現(xiàn)實踢出了精神分析的對話。正如Cubbage和Thomas就弗洛伊德的第一個觀點所提出的建議:“根據(jù)這種說法，一個人在工業(yè)事故后患上抑郁癥，不是因為事故而抑郁，而是因為事故在無意識中引發(fā)了什么”。

本質(zhì)上，雖然他們承認(rèn)殘疾造成的痛苦，但他們認(rèn)為這種痛苦并和其他的精神痛苦沒有什么不同，并非獨一無二。根據(jù)這一觀點，除了力比多能量的轉(zhuǎn)變外，CID類型或發(fā)作時間等具體特征應(yīng)該不會造成特別的影響。

一旨在評估這一觀點的文獻(xiàn)搜索表明，最近沒有任何的文獻(xiàn)用精神分析術(shù)語討論了殘疾。Wilton注意到缺乏有關(guān)這個主題的文獻(xiàn)，他認(rèn)為雖然殘疾可能以不同的形式出現(xiàn)在精神分析的文獻(xiàn)中，但是案例卻很少。這可能是因為總體分析和理解CID很困難，因此將精神分析和其他康復(fù)觀點進(jìn)行比較可能是有益的。

許多康復(fù)觀點側(cè)重于與殘疾相關(guān)的、具體的、務(wù)實的問題，而精神分析的觀點傾向于強(qiáng)調(diào)更深層次的心理材料和對沖突或缺陷的探索。Castelnuovo-Tedesco認(rèn)為，殘障患者傾向于避免探索，這會導(dǎo)致心理治療干預(yù)是支持性的，且范圍有限。Grzesiak和Hicok進(jìn)一步提出，雖然康復(fù)傾向于關(guān)注心理資產(chǎn)和向外看環(huán)境的力量，但精神分析視角將內(nèi)在關(guān)注視為治療的關(guān)鍵。這些理論家還強(qiáng)調(diào)了技術(shù)方法的差異，心理治療方法強(qiáng)調(diào)洞察力，而其他康復(fù)方法強(qiáng)調(diào)行為改變。由于身體殘疾不是心理沖突的直接后果，所以內(nèi)在的內(nèi)容可能被認(rèn)為與康復(fù)過程無關(guān)。

盡管如此，CID仍然可以極大地影響內(nèi)部生活，包括個人身份認(rèn)同和身體完整性。因此，重要的是要認(rèn)識到，除了受損的自我凝聚感和自我強(qiáng)度外，損傷特征(如損傷類型、嚴(yán)重程度和持續(xù)時間)以及功能和環(huán)境的影響可以在心理現(xiàn)實中發(fā)揮重要作用。科恩闡述了這一點，他指出，殘疾的感覺并非源自與身體形象或自我表現(xiàn)相關(guān)的內(nèi)在現(xiàn)實或幻想生活，或并非僅僅來自于損傷的存在。相反，CID的主觀體驗是基于兩者的融合。

Coen指出，殘疾感并僅僅自于內(nèi)在現(xiàn)實崩塌，也就是說自我形象與自我呈現(xiàn)的幻想被粉碎，也不是僅僅來自于外部損傷本身。而是基于這兩者融合的部分，CID是一種身心俱損的主觀感受。上面的例子說明了，在這種情況下，自我包括內(nèi)部和外部現(xiàn)實。

綜上所述，雖然CID患者的心理學(xué)尚未得到廣泛的精神分析關(guān)注，但本綜述表明，相關(guān)文獻(xiàn)的深入分析將CID與自我完整性和自我知覺的廣泛含義聯(lián)系起來，而這兩方面明顯受到身體殘疾的威脅。人們普遍認(rèn)為，CID會損害身體形象和自信，導(dǎo)致低水平防御(如否認(rèn)、投射和分裂)的廣泛使用。與此同時，CID具有產(chǎn)生生產(chǎn)力和創(chuàng)造力的潛力，這與獲得性殘疾的喪失或先天性殘疾的功能喪失密切相關(guān)。

康復(fù)的情感領(lǐng)域無疑可以受益于精神分析思維，其廣泛的概念旨在反映人類的經(jīng)驗。一個更加嚴(yán)格和量身定制的精神分析框架可以進(jìn)一步為臨床醫(yī)生提供知識和工具，以改善CID患者的福祉。

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