上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院麻醉科

摘要

在一個(gè)療程后，針灸治療的效果能持續(xù)多久還不確定。我們的目標(biāo)是確定針灸治療后疼痛評(píng)分隨時(shí)間變化的軌跡，使用來(lái)自高質(zhì)量針灸治療慢性疼痛隨機(jī)試驗(yàn)的大型個(gè)體患者數(shù)據(jù)集?？捎玫膫€(gè)體患者數(shù)據(jù)集包括29項(xiàng)試驗(yàn)和17,922名患者。慢性疼痛包括肌肉骨骼疼痛(下背部、頸部和肩部)、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和頭痛/偏頭痛。我們使用元分析技術(shù)來(lái)確定治療后疼痛評(píng)分的軌跡。有20項(xiàng)試驗(yàn)的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，包括6376名患者。在比較針灸與不針灸對(duì)照(等候名單、常規(guī)護(hù)理等)的試驗(yàn)中，治療結(jié)束后，效應(yīng)量每3個(gè)月減少0.011個(gè)SD(95% CI:?0.014至0.037,p = 0.4)，中心估計(jì)表明，與對(duì)照組相比，針灸約90%的益處將在12個(gè)月后持續(xù)。在比較針灸與假針灸的試驗(yàn)中，我們觀察到每3個(gè)月的效應(yīng)量減少0.025 SD (95% CI: 0.000至0.050,p = 0.050)，表明12個(gè)月時(shí)減少約50%。慢性疼痛患者接受一個(gè)療程的針灸治療，效果在第12個(gè)月并沒(méi)有顯著下降。所以，患者通?？梢苑判模委熜Ч麜?huì)持續(xù)。

在考慮針灸效果的時(shí)間范圍同時(shí)，對(duì)針灸的成本效益的研究也可以參考我們的發(fā)現(xiàn)。進(jìn)一步的研究應(yīng)該衡量針灸的長(zhǎng)期效果。

引言

在一項(xiàng)涉及慢性疼痛患者的高質(zhì)量隨機(jī)試驗(yàn)的近1.8萬(wàn)名患者的個(gè)人患者數(shù)據(jù)薈萃分析中，針灸試驗(yàn)者合作組織報(bào)告說(shuō)，與假針灸(安慰劑)相比，針灸提供了雖小但有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的收益，這一結(jié)果可以與偏倚區(qū)分開(kāi)。

此外，當(dāng)把針灸組與不針灸對(duì)照組相比，我們觀察到一個(gè)更大而穩(wěn)健的效應(yīng)量，其差異與臨床相關(guān)。納入合作薈萃分析的每個(gè)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)為該試驗(yàn)主要終點(diǎn)的結(jié)果。例如，如果一項(xiàng)試驗(yàn)在治療12周后測(cè)量結(jié)果，然后在3個(gè)月后再次測(cè)量結(jié)果，但作者將治療后隨訪指定為主要隨訪，那么薈萃分析將使用12周隨訪。

在薈萃分析中，大約三分之二的試驗(yàn)的主要終點(diǎn)是治療結(jié)束后1至3個(gè)月之間。只有兩項(xiàng)試驗(yàn)的主要終點(diǎn)是隨機(jī)分組后一年或更長(zhǎng)時(shí)間。這在慢性疼痛的背景下是有問(wèn)題的。對(duì)于一個(gè)忍受了十年或更長(zhǎng)時(shí)間慢性疼痛的病人來(lái)說(shuō)，幾個(gè)月緩解疼痛的承諾雖然受人歡迎，但與干預(yù)是否能在更長(zhǎng)期內(nèi)帶來(lái)益處的問(wèn)題相比，意義不大。針灸效果的持續(xù)時(shí)間也具有明顯的健康經(jīng)濟(jì)意義。一個(gè)療程的療效是否物有所值，關(guān)鍵取決于療效持續(xù)的時(shí)間。

在本文中，我們分析了來(lái)自針灸試驗(yàn)者合作組織的個(gè)體患者數(shù)據(jù)，以確定針灸效果的時(shí)間過(guò)程。我們?cè)噲D利用許多符合條件的試驗(yàn)在治療結(jié)束后不止一個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量結(jié)果這一事實(shí)。通過(guò)比較兩個(gè)治療后時(shí)間點(diǎn)組間差異的變化，我們旨在估計(jì)針灸效果持續(xù)的程度。

方法

系統(tǒng)綜述

這些分析中包括的試驗(yàn)是通過(guò)以前描述過(guò)的系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧確定的。這項(xiàng)研究包括針灸治療慢性疼痛的試驗(yàn)，在這些試驗(yàn)中，分配隱藏被明確確定是足夠的。

符合條件的疼痛患者是那些患有非特異性下背部或頸部疼痛、肩部疼痛、慢性頭痛/偏頭痛或骨關(guān)節(jié)炎的患者。這項(xiàng)研究最終確定了31項(xiàng)試驗(yàn)，并從29項(xiàng)試驗(yàn)中獲得了患者個(gè)體數(shù)據(jù)。在這些試驗(yàn)中，有18項(xiàng)試驗(yàn)將針灸與不針灸對(duì)照組進(jìn)行了比較(表1)。對(duì)照組包括不治療、等待名單、搶救藥物、常規(guī)護(hù)理或方案指導(dǎo)護(hù)理。被分配到候補(bǔ)名單的患者在試驗(yàn)期結(jié)束時(shí)接受治療。另有20項(xiàng)試驗(yàn)比較了針灸和假針灸(表2)。其中9項(xiàng)試驗(yàn)有三個(gè)組，將患者分為針灸組、不針灸組和假針灸組。我們之前探討了對(duì)照組的選擇對(duì)針灸效應(yīng)大小的影響，結(jié)果表明，對(duì)照組越活躍，針灸的表觀效應(yīng)越小。

效果

這項(xiàng)分析使用的主要結(jié)果是研究作者定義的疼痛。如果在主要結(jié)果中考慮了多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)(例如，反應(yīng)定義為疼痛減輕33%或疼痛藥物減少50%)，或者如果主要結(jié)果本質(zhì)上是分類(lèi)的，則使用持續(xù)的疼痛測(cè)量。為了使不同試驗(yàn)之間的結(jié)果測(cè)量具有可比性，所有疼痛測(cè)量都通過(guò)除以匯總標(biāo)準(zhǔn)差并乘以100進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。由于較高的疼痛評(píng)分對(duì)應(yīng)較低的疼痛水平，積極的疼痛變化評(píng)分對(duì)應(yīng)較基線的改善(疼痛減輕)，即如果患者在基線評(píng)分為100，治療后評(píng)分為50，那么實(shí)際上他們的疼痛加重了，而非減輕。

分析

對(duì)于納入本薈萃分析的試驗(yàn)，主要結(jié)局必須在治療結(jié)束后至少測(cè)量?jī)纱?。?duì)于對(duì)照組患者后來(lái)接受針灸治療的試驗(yàn)，在對(duì)照組患者開(kāi)始接受治療后，針灸患者和對(duì)照組患者的所有時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)都被刪除。如果試驗(yàn)在治療結(jié)束后只進(jìn)行了一次測(cè)量，如果所有的結(jié)果測(cè)量都僅在治療期間進(jìn)行，或者如果主要結(jié)果僅在對(duì)照組患者開(kāi)始接受針灸治療后進(jìn)行測(cè)量，那么試驗(yàn)將被排除在外。在這個(gè)分析中，我們使用了試驗(yàn)中的所有時(shí)間點(diǎn)，而不僅僅是研究作者指定的主要時(shí)間點(diǎn)。

在初步分析中，我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)針灸效果因指征而異的證據(jù)。因此，我們計(jì)劃將所有試驗(yàn)包括在一起，然后檢查數(shù)據(jù)，以確定是否有證據(jù)表明適應(yīng)癥在時(shí)間過(guò)程中存在差異，這是一種“匯總?cè)缓蠓指睢钡姆椒ā?/p>

為了估計(jì)針灸效果的時(shí)間過(guò)程，我們使用Stata中的“xtgee”命令創(chuàng)建了一個(gè)縱向模型，該模型考慮了個(gè)體患者評(píng)分隨時(shí)間的相關(guān)性。我們使用疼痛強(qiáng)度評(píng)分作為因變量，基線評(píng)分、時(shí)間和治療組，以及組和時(shí)間的相互作用項(xiàng)作為預(yù)測(cè)因子。由于針灸治療的長(zhǎng)度在試驗(yàn)之間有所不同，時(shí)間被定義為該模型治療結(jié)束后的天數(shù)。

為了測(cè)試針灸組和對(duì)照組之間的治療效果是否隨著時(shí)間的推移而發(fā)生不同的變化，每次試驗(yàn)都單獨(dú)重復(fù)分析。治療組與治療結(jié)束以來(lái)的時(shí)間之間的相互作用項(xiàng)的系數(shù)與估計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)誤差一起保存下來(lái)，并進(jìn)行薈萃分析。

作為敏感性分析，該模型還分別用于無(wú)針灸對(duì)照和假針灸對(duì)照試驗(yàn)的單程薈萃分析。分析包含了所有試驗(yàn)數(shù)據(jù)，并對(duì)模型進(jìn)行了試驗(yàn)調(diào)整。

為了直觀地展示針灸的效果如何隨時(shí)間變化，結(jié)果以?xún)煞N圖形化方式呈現(xiàn)，即:隨機(jī)化后隨時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)化疼痛評(píng)分，以及治療結(jié)束后隨時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)化疼痛評(píng)分。使用時(shí)間對(duì)疼痛變化評(píng)分影響的縱向模型(包括三分之一處有結(jié)的三次樣條)分別預(yù)測(cè)和繪制針刺組和對(duì)照組疼痛隨時(shí)間的變化。

結(jié)果

在大多數(shù)試驗(yàn)中，患者在10~12周內(nèi)接受了8~15次治療。只有一項(xiàng)試驗(yàn)的治療時(shí)間較長(zhǎng)，為26周。一部分研究記錄了患者在試驗(yàn)中實(shí)際接受治療的次數(shù)和頻率。在無(wú)針灸對(duì)照組的試驗(yàn)中，8周內(nèi)平均治療次數(shù)為8次(N=551)。在假針灸對(duì)照組的試驗(yàn)中，針灸組和假針灸組的治療次數(shù)和持續(xù)時(shí)間相似:平均在6周內(nèi)進(jìn)行10次治療(N=662)。

與無(wú)針灸對(duì)照組的比較

在我們對(duì)針灸與無(wú)針灸對(duì)照的分析中，共納入了8項(xiàng)試驗(yàn)和2985名患者。這8個(gè)沒(méi)有針灸對(duì)照的試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果見(jiàn)圖1。請(qǐng)注意，在該圖中，權(quán)重是使用逆方差加權(quán)確定的，因此，例如，如果一個(gè)試驗(yàn)有一個(gè)小的置信區(qū)間(非常低的方差)，它比其他具有更高方差的相同甚至更大規(guī)模的試驗(yàn)具有更高的權(quán)重。效應(yīng)量報(bào)告為針灸試驗(yàn)與無(wú)針灸對(duì)照試驗(yàn)相比，治療后每3個(gè)月SD的變化。

在治療結(jié)束后，針灸與無(wú)針灸對(duì)照組間比較的固定效應(yīng)估計(jì)顯示，針灸的效應(yīng)量無(wú)顯著下降(0.011 SD / 3個(gè)月，95% C.I.?0.014至0.037, p = 0.4)。由于針灸組和對(duì)照組之間的差異之前已被發(fā)現(xiàn)接近0.5 SD，每3個(gè)月0.011 SD的效應(yīng)量相當(dāng)于針灸組對(duì)于無(wú)針灸組在12個(gè)月時(shí)的治療效果下降約9%。試驗(yàn)間存在顯著異質(zhì)性(p=0.006)。

圖2和補(bǔ)充文件圖1都顯示了針灸組和不針灸組的效果隨時(shí)間推移而增加的趨勢(shì)，而兩組之間的疼痛變化評(píng)分的差異從隨機(jī)分組到治療結(jié)束后一年保持相對(duì)一致。在這些試驗(yàn)中，報(bào)告數(shù)據(jù)超過(guò)6個(gè)月的各個(gè)組的效應(yīng)量見(jiàn)表3。兩組總體效應(yīng)的增加可能是由于試驗(yàn)中49周的效應(yīng)量較小，而隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的試驗(yàn)中92周的效應(yīng)量較大(表3)。

我們進(jìn)行了敏感性分析，其中數(shù)據(jù)被輸入單程薈萃分析。在單程方法中，上述縱向模型應(yīng)用于包括無(wú)針灸對(duì)照組的所有試驗(yàn)的數(shù)據(jù)集。該模型納入了對(duì)單個(gè)患者的觀察之間以及同一試驗(yàn)中對(duì)不同患者的觀察之間的非獨(dú)立性。無(wú)針刺對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果與兩階段薈萃分析幾乎相同，每3個(gè)月總體降低0.011 SD (95% CI?0.034, 0.013)。

與假針灸對(duì)照組的比較

我們共納入了16項(xiàng)試驗(yàn)和4534名患者，對(duì)針灸與假針灸對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了分析。這16個(gè)假針灸對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果見(jiàn)圖3。在這些試驗(yàn)中，我們發(fā)現(xiàn)假針灸組和針灸組在治療結(jié)束后疼痛變化評(píng)分隨著時(shí)間的推移顯著降低(效應(yīng)值=?0.025 SD / 3個(gè)月，95% C.I.?0.050至0.000, p=0.05)。

因?yàn)獒樉暮图賹?duì)照之間的差異之前已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)接近0.2 SD，這一減少意味著與假對(duì)照患者相比，針灸12個(gè)月時(shí)的效應(yīng)大小減少了約50%。假對(duì)照試驗(yàn)中也存在顯著的異質(zhì)性(p < 0.0001)。

本分析中包括的所有三項(xiàng)頸部疼痛試驗(yàn)，與假手術(shù)相比，針灸的效果隨著時(shí)間的推移而下降(見(jiàn)圖3)，其中兩項(xiàng)試驗(yàn)顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的下降。在排除頸部疼痛試驗(yàn)的敏感性分析中，我們發(fā)現(xiàn)治療后各組之間疼痛差異隨時(shí)間的變化有較小的非顯著性降低(效應(yīng)量=?0.014, 95% CI為?0.039, 0.011, p = 0.3)。此外，假針灸對(duì)照試驗(yàn)之間不再存在顯著的異質(zhì)性(p = 0.2)。當(dāng)從分析中排除這三個(gè)頸部疼痛試驗(yàn)時(shí)，與假試驗(yàn)相比，針灸患者的效果在一年后下降了約28%，這表明對(duì)于非頸部相關(guān)的慢性疼痛狀況，針灸的大部分效果可能會(huì)持續(xù)一段時(shí)間。針灸治療肩痛試驗(yàn)的V值具有相對(duì)較大的權(quán)重，因?yàn)樵谥委熃Y(jié)束后測(cè)量了三次結(jié)果，可以更精確地估計(jì)治療的時(shí)間過(guò)程。然而，排除該試驗(yàn)對(duì)分析的影響很小(每3個(gè)月?0.024 SD, 95% CI?0.053, 0.005)。

對(duì)于假對(duì)照試驗(yàn)，與兩階段薈萃分析相比，單程薈萃分析方法發(fā)現(xiàn)效應(yīng)量減少略大(每3個(gè)月0.036 SD, 95% CI?0.060, ?0.012)。然而，主要發(fā)現(xiàn)沒(méi)有受到重要影響：頸部疼痛試驗(yàn)的效果顯著降低(每3個(gè)月?0.581 SD, ?0.736, ?0.427)，但非頸部疼痛適應(yīng)癥試驗(yàn)的效果大小降低不顯著(每3個(gè)月?0.021 SD, 95% CI?0.046, 0.003)。

治療結(jié)束后各組疼痛變化評(píng)分隨時(shí)間變化見(jiàn)圖4，隨機(jī)化后見(jiàn)補(bǔ)充資料圖2。在后者中，針灸和假針灸組的益處似乎在很大程度上持續(xù)了一段時(shí)間，兩組之間的疼痛變化評(píng)分的差異在隨機(jī)化一年后保持相對(duì)一致。圖4顯示了假性對(duì)照試驗(yàn)中針灸和假性針灸的效果隨著時(shí)間的推移而下降的趨勢(shì)。在這些假對(duì)照試驗(yàn)中，一項(xiàng)試驗(yàn)在治療結(jié)束6個(gè)月后報(bào)告了更大的效應(yīng)量，三個(gè)試驗(yàn)在治療結(jié)束后接近12個(gè)月時(shí)報(bào)告了數(shù)據(jù)(表3)。這三個(gè)試驗(yàn)在治療后一年的效應(yīng)量總體上小于六個(gè)月時(shí)報(bào)告數(shù)據(jù)的大效應(yīng)量，這可能部分解釋了假對(duì)照試驗(yàn)中觀察到的治療效果隨著時(shí)間的推移而下降。

事后分析

根據(jù)我們的發(fā)現(xiàn)，我們進(jìn)行了一些計(jì)劃外的分析。為了確定相對(duì)于假針灸或不針灸對(duì)照組，針灸效果下降的估計(jì)值是否不同，我們比較了針灸和每個(gè)對(duì)照組之間的平均差異。當(dāng)分析中包括所有試驗(yàn)(p=0.5)或從分析中排除頸部疼痛試驗(yàn)(p=0.9)時(shí)，我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)針灸效果如何在假針灸對(duì)照試驗(yàn)和無(wú)針灸對(duì)照試驗(yàn)之間消散的異質(zhì)性證據(jù)。

我們可能沒(méi)有發(fā)現(xiàn)針灸效果隨著時(shí)間的推移而顯著降低的一個(gè)原因是，分析包括了試驗(yàn)，而不管它們是否報(bào)告了針灸和對(duì)照組之間的差異。顯然，一項(xiàng)沒(méi)有顯示組間差異的試驗(yàn)不能顯示針灸效果隨著時(shí)間的推移而降低。因此，我們重復(fù)了我們的分析，排除了那些與假針灸或無(wú)針灸對(duì)照相比沒(méi)有明顯效果的試驗(yàn)。五項(xiàng)2059名患者的無(wú)針灸對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與無(wú)針灸對(duì)照相比，針灸有顯著效果。在這些試驗(yàn)中，相對(duì)于無(wú)針灸對(duì)照組，針灸的效果無(wú)顯著增加(0.013 SD / 3個(gè)月，95% CI?0.018, 0.44, p=0.4)。有7項(xiàng)針對(duì)1450名患者的假對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與假針灸相比，針灸有顯著效果。與假手術(shù)相比，每3個(gè)月隨訪針刺的效果顯著降低，SD為0.049 (95% CI?0.086, ?0.013, p=0.008)，試驗(yàn)間存在顯著異質(zhì)性(p<0.0001)。從敏感性分析中剔除頸部疼痛試驗(yàn)，剩下5個(gè)試驗(yàn)，1203例患者。不再存在顯著的異質(zhì)性(p=0.060)，當(dāng)排除頸部疼痛試驗(yàn)和發(fā)現(xiàn)針刺相對(duì)于假手術(shù)無(wú)效果的試驗(yàn)時(shí)，針灸效果的下降幅度較小，不再顯著：每3個(gè)月隨訪降低0.028 SD (95% CI?0.065, 0.009, p= 0.13)。

當(dāng)包括所有發(fā)現(xiàn)針灸效果的試驗(yàn)時(shí)，存在顯著的異質(zhì)性，在假針灸試驗(yàn)中針灸效果的下降比在無(wú)針灸對(duì)照試驗(yàn)中下降得更快(p=0.011)。然而，當(dāng)從該分析中排除頸部疼痛試驗(yàn)時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的推移，針灸的效果在虛假對(duì)照試驗(yàn)和無(wú)針灸對(duì)照試驗(yàn)之間沒(méi)有顯著降低(p=0.097)。

為了進(jìn)一步探索這些結(jié)果，我們分別重復(fù)了對(duì)頸部疼痛的分析，并將我們的發(fā)現(xiàn)與其他疼痛患者亞組相比較。每三個(gè)月頸痛治療獲益減少0.587 (95% CI 0.406, 0.767)標(biāo)準(zhǔn)差的估計(jì)值遠(yuǎn)高于對(duì)照條件下0.014 (95% C.I?0.039, 0.011)的估計(jì)值(p < 0.0001)。仔細(xì)檢查每個(gè)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，在隨機(jī)化后8周，針灸組較基線的改善在一個(gè)試驗(yàn)中是穩(wěn)定的，但在另外兩個(gè)試驗(yàn)中下降了40~50%，隨訪10~25周。

討論

主要研究結(jié)果

在預(yù)計(jì)的12個(gè)月內(nèi)，相較于不針灸，針灸對(duì)慢性疼痛的影響似乎并沒(méi)有顯著降低。我們沒(méi)有看到與時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的關(guān)聯(lián)。中心估計(jì)表明，相對(duì)于對(duì)照組，約90%的針灸獲益將持續(xù)12個(gè)月，或者當(dāng)使用置信區(qū)間的上限時(shí)，約70%的針灸獲益將持續(xù)12個(gè)月。

在排除頸部疼痛的研究后，針灸和假針灸的結(jié)果相似。我們確實(shí)看到了明確的證據(jù)，表明針灸與假針灸對(duì)頸部疼痛的影響確實(shí)會(huì)隨著時(shí)間的推移而減弱。當(dāng)從分析中排除頸部疼痛試驗(yàn)以減少異質(zhì)性時(shí)，與假針灸患者相比，針灸患者的效果在一年后減少了約30%，這表明針刺對(duì)非頸部相關(guān)慢性疼痛疾病的大部分效果會(huì)隨著時(shí)間的推移而持續(xù)。這在一定程度上可能是由于頸部疼痛試驗(yàn)中提供的療程較短，在3 - 4周的范圍內(nèi)，相比之下，其他疾病通常提供的療程為6 - 8周或更長(zhǎng)(見(jiàn)表2)。

優(yōu)勢(shì)和局限性

這項(xiàng)研究的關(guān)鍵優(yōu)勢(shì)在于，我們使用了一項(xiàng)薈萃分析，從高質(zhì)量的針灸治療慢性疼痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中提取了單個(gè)患者的數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在每種疼痛狀況下，針灸都優(yōu)于假針灸對(duì)照和無(wú)針灸對(duì)照。使用這個(gè)包含近18,000名患者的大型數(shù)據(jù)集，我們已經(jīng)能夠以?xún)H使用總結(jié)試驗(yàn)數(shù)據(jù)時(shí)無(wú)法達(dá)到的精度探索亞組，而使用傳統(tǒng)的meta分析方法時(shí)也會(huì)出現(xiàn)這種情況。一個(gè)關(guān)鍵的限制是，并非數(shù)據(jù)集中的所有試驗(yàn)都提供了一次以上的治療后隨訪數(shù)據(jù)。我們只有20項(xiàng)試驗(yàn)中的8項(xiàng)數(shù)據(jù)，這些試驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行了40周或更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。

一項(xiàng)試驗(yàn)在隨機(jī)分組后進(jìn)行了兩年的隨訪。我們相信，對(duì)針灸效果在一年時(shí)間內(nèi)的時(shí)間過(guò)程得出結(jié)論是合理的。首先，我們從長(zhǎng)期隨訪試驗(yàn)中獲得的數(shù)據(jù)確實(shí)表明效果的持久性，順便說(shuō)一句，這可能不是針灸獨(dú)有的特征。其次，比較隨訪時(shí)間較長(zhǎng)和較短的試驗(yàn)，我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)治療效果隨時(shí)間變化的任何差異，這就是為什么我們使用所有試驗(yàn)的數(shù)據(jù)來(lái)估計(jì)時(shí)間對(duì)治療的影響。得出“12個(gè)月時(shí)影響沒(méi)有顯著減弱”的結(jié)論是不正確的，即“影響將遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)12個(gè)月”。

與更廣泛文獻(xiàn)的關(guān)系

我們關(guān)于針灸提供益處的時(shí)間過(guò)程的結(jié)論在一定程度上與先前基于總結(jié)的一些針灸治療慢性疼痛的系統(tǒng)綜述中報(bào)道的數(shù)據(jù)不同。

目前的論文與之前的綜述之間的關(guān)鍵區(qū)別在于，后者的綜述沒(méi)有直接評(píng)估針灸效果的時(shí)間過(guò)程。當(dāng)先前的審查報(bào)告說(shuō)，結(jié)果在早期的時(shí)間點(diǎn)顯著，但在后來(lái)的時(shí)間點(diǎn)不顯著時(shí)，這不能作為結(jié)果隨時(shí)間而變化的證據(jù)。有幾個(gè)原因可以解釋為什么即使?jié)撛诘挠绊憶](méi)有改變，顯著性也會(huì)改變。最明顯的是，患者的數(shù)量是否會(huì)隨著時(shí)間的推移而變化。例如，每組150名患者的試驗(yàn)，治療后兩組之間的標(biāo)準(zhǔn)差差異為0.25，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.031)。如果在六個(gè)月的隨訪中結(jié)果相同，但有25%的患者退出，p值將為0.063?；蛘撸绻麤](méi)有退出，平均疼痛評(píng)分沒(méi)有變化，但較長(zhǎng)的隨訪時(shí)間與標(biāo)準(zhǔn)偏差增加25%相關(guān)，可能與疼痛隨時(shí)間的更大變異性相關(guān)，p值將再次不顯著(p=0.084)。在這兩種情況下，治療的效果都是持續(xù)的，直接測(cè)試長(zhǎng)期趨勢(shì)的分析將證實(shí)這一發(fā)現(xiàn)；采用常規(guī)審查的方法，并通過(guò)在不同時(shí)間點(diǎn)的單獨(dú)推斷間接評(píng)估隨時(shí)間的變化，將導(dǎo)致對(duì)潛在影響的時(shí)間進(jìn)程得出不正確的結(jié)論。我們是第一個(gè)使用適當(dāng)?shù)目v向數(shù)據(jù)方法直接分析隨時(shí)間變化的系統(tǒng)綜述。

我們的結(jié)果與之前發(fā)表的系統(tǒng)綜述之間的差異可以以Furlan等的綜述為例來(lái)說(shuō)明，他們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腰背痛和頸部疼痛，“針灸在改善疼痛強(qiáng)度評(píng)分方面與安慰劑沒(méi)有顯著差異”。在我們的薈萃分析中，我們使用不同的納入標(biāo)準(zhǔn)來(lái)選擇試驗(yàn)進(jìn)行回顧，其中包括頭痛/偏頭痛、骨關(guān)節(jié)炎和腰頸背痛等多種疼痛情況，而Furlan只包括腰頸背痛。我們更嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)要求明確的分配隱藏證據(jù)，導(dǎo)致我們只納入高質(zhì)量的試驗(yàn)，這些試驗(yàn)不太可能受偏倚影響。然而，我們?cè)谶@里提出的分析與Furlan等人的分析之間的關(guān)鍵區(qū)別在于，他們沒(méi)有直接涉及針灸效果的時(shí)間過(guò)程。他們的分析僅限于那些在大約相同的時(shí)間內(nèi)測(cè)量相似結(jié)果的試驗(yàn)。我們從所有符合條件的試驗(yàn)中獲得患者數(shù)據(jù)，并進(jìn)行了患者個(gè)人數(shù)據(jù)元分析，在此分析中，我們能夠標(biāo)準(zhǔn)化和比較多種類(lèi)型的結(jié)果。由于我們有個(gè)別患者的數(shù)據(jù)，我們能夠?qū)⑺性囼?yàn)在所有時(shí)間點(diǎn)測(cè)量的結(jié)果納入到一個(gè)分析中，而不是從多個(gè)單獨(dú)的分析中得出結(jié)論，因此我們進(jìn)行了直接解決手頭問(wèn)題的分析。

對(duì)研究和實(shí)踐的啟示

我們的研究結(jié)果的主要臨床意義是，我們可以讓考慮針灸的慢性疼痛患者放心，任何治療益處在治療結(jié)束后仍然存在。

這自然也是其他臨床醫(yī)生推薦患者進(jìn)行針灸治療的一個(gè)考慮因素。這類(lèi)臨床醫(yī)生及其患者擔(dān)心的一個(gè)問(wèn)題是，他們可能經(jīng)歷了一個(gè)療程的時(shí)間、麻煩和費(fèi)用，但在治療結(jié)束后不久就會(huì)恢復(fù)到同樣的疼痛程度。鑒于有證據(jù)表明針灸治療慢性疼痛的效果至少可以持續(xù)一年，這是不能假設(shè)的。一個(gè)可能的例外是頸部疼痛，因?yàn)槲覀兛吹搅艘恍┳C據(jù)，在這種情況下，針灸和假針灸之間的差異會(huì)隨著時(shí)間的推移而減小。

我們的發(fā)現(xiàn)也對(duì)使用效用衡量的成本效益研究有影響。

這類(lèi)研究根據(jù)與干預(yù)措施相關(guān)的質(zhì)量調(diào)整生命年(QALYs)的增加來(lái)計(jì)算效益，并除以與干預(yù)措施相關(guān)的成本增加。QALYs的增加取決于治療效果的“時(shí)間范圍”。在許多關(guān)于針灸的成本效益研究中，這個(gè)時(shí)間范圍被作為隨訪的長(zhǎng)度，有效地假設(shè)針灸的好處在患者完成最后的問(wèn)卷調(diào)查或隨訪評(píng)估的那一刻就完全消失了。改變時(shí)間范圍會(huì)極大地影響成本效益。在最終隨訪時(shí)間為3個(gè)月的試驗(yàn)中，使用12個(gè)月的時(shí)間范圍(根據(jù)我們的數(shù)據(jù)得出的最低時(shí)間范圍)而不是3個(gè)月的時(shí)間范圍，可以將每個(gè)QALY的成本降低75%。

就未來(lái)的前瞻性研究而言，很明顯，進(jìn)一步的研究應(yīng)該繼續(xù)測(cè)量針灸治療結(jié)束后的結(jié)果，至少在12個(gè)月的隨訪中，最好是在針灸治療結(jié)束后。在一項(xiàng)針灸試驗(yàn)合作研究中，研究隊(duì)列中慢性疼痛的平均持續(xù)時(shí)間超過(guò)20年。研究界當(dāng)然應(yīng)該充分資助研究，以評(píng)估慢性疼痛患者的長(zhǎng)期結(jié)果。鑒于慢性頸部疼痛的差異結(jié)果，未來(lái)的研究可以專(zhuān)門(mén)關(guān)注針灸治療這種類(lèi)型疼痛的時(shí)間過(guò)程。此外，為了提供與針灸相關(guān)的長(zhǎng)期益處的機(jī)制解釋?zhuān)谂R床試驗(yàn)中嵌入的子研究中探索生理變化的生物學(xué)合理性也是有道理的。針灸的持續(xù)效果可能是由尚未確定和未測(cè)量的治療中介因素來(lái)解釋的，這也是合理的。

結(jié)論

除了可能的頸部疼痛之外，與不針灸相比，針灸對(duì)慢性疼痛的效果在12個(gè)月內(nèi)似乎沒(méi)有顯著降低?；颊咄ǔ？梢苑判?，治療效果可能會(huì)持續(xù)。在考慮針灸治療的時(shí)間范圍時(shí)，成本-效果研究應(yīng)該考慮到我們的發(fā)現(xiàn)。進(jìn)一步的研究應(yīng)衡量針灸治療慢性疼痛患者的長(zhǎng)期療效。

補(bǔ)充材料

有關(guān)補(bǔ)充資料，請(qǐng)參閱PubMed Central上的Web版本。

圖1. 顯示針刺對(duì)照組與無(wú)針刺對(duì)照組疼痛變化評(píng)分隨時(shí)間變化差異的森林圖。0.01系數(shù)表示治療結(jié)束后，針刺組與對(duì)照組之間的差異每3個(gè)月增加0.01個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。  

圖2. 線粗表示在這些時(shí)間點(diǎn)提供數(shù)據(jù)的試驗(yàn)數(shù)量：粗線表示5-9個(gè)試驗(yàn)，細(xì)線表示2-4個(gè)試驗(yàn)。  

圖3. 森林圖顯示針刺組和假對(duì)照組之間疼痛變化評(píng)分隨時(shí)間的差異。0.01的系數(shù)表示治療結(jié)束后，針刺組和對(duì)照組之間的差異每3個(gè)月增加0.01個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。  

圖4. 線粗表示在這些時(shí)間點(diǎn)提供數(shù)據(jù)的試驗(yàn)數(shù)量：粗線表示10個(gè)或更多試驗(yàn)，細(xì)線表示2-4個(gè)試驗(yàn)。  

表1. 無(wú)針灸對(duì)照的試驗(yàn)  

表2.假針灸對(duì)照的試驗(yàn)  

表3. 隨訪時(shí)間超過(guò)6個(gè)月的試驗(yàn)的SD效應(yīng)大小 

編譯：徐正慧  

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