四川省醫(yī)療保障局等三部門關(guān)于印發(fā)《四川省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則》的通知

川醫(yī)保規(guī)〔2025〕1號?

各市（州）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會、市場監(jiān)督管理局，省醫(yī)療保障事務(wù)中心：

為進一步完善我省醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系，促進定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員遵規(guī)守法共同維護醫(yī)保基金安全，省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)《四川省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則》，請遵照執(zhí)行。?

四川省醫(yī)療保障局 ?四川省衛(wèi)生健康委員會?

四川省藥品監(jiān)督管理局 2025年2月24日

四川省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則?

第一章 ?總則

第一條?為完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管精準性，促進定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員遵規(guī)守法共同維護醫(yī)保基金安全，依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》、《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號，以下簡稱《條例》）、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）、《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號，以下簡稱《指導意見》）等法律法規(guī)和政策規(guī)定，制定本實施細則。

第二條 本實施細則適用于四川省范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員的醫(yī)保支付資格管理。

第三條?本實施細則所稱定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理，是指醫(yī)療保障部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和政策，按照規(guī)定的方法和程序?qū)ο嚓P(guān)人員進行記分管理，根據(jù)記分情況采取暫?；蚪K止相關(guān)責任人員醫(yī)保支付資格和醫(yī)保費用結(jié)算等工作。

第四條?定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理應堅持合法合規(guī)、公平公正、分類處置的原則。

第五條?本實施細則所稱醫(yī)保支付資格管理對象為定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員，包括兩類：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人（含異地就醫(yī)參保人）提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；

（二）定點零售藥店為參保人（含異地就醫(yī)參保人）提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負責人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人）。

第六條?相關(guān)人員按照其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，即獲得醫(yī)保支付資格（不涉及行政許可準入和事前備案），為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。?

第二章 ?職責分工

第七條 省醫(yī)保局負責統(tǒng)籌全省相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，在《指導意見》基礎(chǔ)上制定記分依據(jù)、記分細則、申訴機制、修復機制等。指導市（州）醫(yī)療保障行政部門開展相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作。

各地市、縣級醫(yī)療保障行政部門負責統(tǒng)籌推進并規(guī)范本行政區(qū)域相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，加強對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理，指導經(jīng)辦機構(gòu)做好定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施工作。

各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理具體實施工作，建立健全協(xié)議管理、登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、登記備案狀態(tài)維護、申訴處理、修復管理、醫(yī)保結(jié)算等醫(yī)保支付資格管理流程，加強醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算管理，建立健全相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理內(nèi)部防控制度。定期向本級醫(yī)療保障行政部門報送定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的記分與處理情況。

第八條 各級衛(wèi)生健康主管部門履行行業(yè)主管責任，加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督指導，依法對醫(yī)保部門移送的定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員的記分和處理情況進行后續(xù)處理。

第九條 各級藥品監(jiān)督管理部門落實屬地監(jiān)管責任，加強對本行政區(qū)域內(nèi)定點零售藥店藥品銷售行為的監(jiān)督檢查，依法對醫(yī)保部門移送的定點零售藥店主要負責人記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國藥品管理法》的行為進行調(diào)查處理。

第十條 鼓勵社會力量參與相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，動員行業(yè)協(xié)會組織等力量廣泛參與，群策群力，發(fā)揮各自優(yōu)勢，促進形成社會共治格局。

第十一條?定點醫(yī)藥機構(gòu)要壓實主體責任，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部管理制度，落實對涉及醫(yī)療保障基金使用相關(guān)人員的管理要求，開展醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策的培訓。?

第三章 ?服務(wù)承諾

第十二條?服務(wù)承諾是指相關(guān)人員應當按照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定，以規(guī)范形式作出并履行自律管理、規(guī)范提供醫(yī)藥服務(wù)、合規(guī)使用醫(yī)?；鸬姆?wù)承諾。

第十三條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)將承諾形式、承諾內(nèi)容，承諾時限、承諾情況報送等具體經(jīng)辦要求及時告知本轄區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)。

第十四條?相關(guān)人員服務(wù)承諾內(nèi)容應包括遵守法律法規(guī)和醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)保基金，為參保人提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)?；?，嚴守誠信原則，不參與欺詐騙取醫(yī)?；鸬葍?nèi)容。

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