關(guān)于印發(fā)《西安市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施細則》的通知

市醫(yī)保發(fā)〔2019〕68號

各區(qū)(縣)人民政府，各開發(fā)區(qū)管理委員會，市人民政府各工作部門、各直屬機構(gòu):

經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《西安市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施細則》印發(fā)你們，請認真遵照執(zhí)行。

西安市醫(yī)療保障局

西安市財政局

西安市人力資源和社會保障局

西安市衛(wèi)生健康委員會

國家稅務總局西安市稅務局

2019年12月3日

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西安市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施細則

為貫徹落實《國務院辦公廳關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》(國辦發(fā)[2019]10號)及《陜西省醫(yī)療保障局陜西省財政廳陜西省人力資源和社會保障廳陜西省衛(wèi)生健康委員會國家稅務總局陜西省稅務局關(guān)于印發(fā)〈陜西省生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案〉的通知》(陜醫(yī)保發(fā)[2019]11號)精神，做好生育保險和職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“兩項保險”)合并實施工作，遵循“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的總體思路，結(jié)合我市實際，制定兩項保險合并實施細則。

一、參保登記

參加我市職工基本醫(yī)療保險的在職職工，同步參加生育保險。辦理參保登記時仍需分別辦理職工基本醫(yī)療保險、生育保險參保登記。

二、基金征繳

(一)繳費費率

1.兩項保險合并實施后，生育保險費并入職工基本醫(yī)療保險費，統(tǒng)一征繳，不再單獨征收生育保險費。職工用人單位繳費比例為8%，在職職工個人繳費比例為2%;領(lǐng)取失業(yè)保險金.人員及靈活就業(yè)人員繳費比例為9%。

2.公務員、參照公務員法管理的事業(yè)單位工作人員及全額撥款事業(yè)單位工作人員(以下統(tǒng)稱為“公務員”),用人單位繳費比例為7.5%，公務員個人繳費比例為2%。

(二)繳費基數(shù)

兩項保險合并實施后，統(tǒng)一按照合并實施前的基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)，與合并實施后的繳費費率，核定用人單位及個人應繳納的基本醫(yī)療保險費。

1.用人單位繳費基數(shù)仍按合并實施前繳費基數(shù)執(zhí)行。

2.領(lǐng)取失業(yè)金人員以上年度我市在崗職工平均工資的60%為繳費基數(shù)。

3.靈活就業(yè)人員(不含由公共職業(yè)介紹機構(gòu)或人才服務機構(gòu)實行勞動、人事代理的各類企事業(yè)單位職工)可選擇以上年度我市在崗職工平均工資的60%或100%作為繳費基數(shù)。

三、待遇支付

(一)兩項保險合并實施后，職工基本醫(yī)療保險待遇仍按原待遇及支付標準執(zhí)行。

(二)兩項保險合并實施后，生育醫(yī)療費用(含生育的醫(yī)療費用、計劃生育的醫(yī)療費用及生育并發(fā)癥的醫(yī)療費用等)和生育津貼所需資金，由職工基本醫(yī)療保險基金支付。

1.用人單位按規(guī)定足額繳費的，符合計劃生育有關(guān)政策生育的職工，繳費次月可享受以下生育醫(yī)療待遇，由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

(1)門診發(fā)生的生育醫(yī)療費用實行限額補貼，限額補貼標準如下:

產(chǎn)前檢查費用補貼最高不得超過1000元;

妊娠3個月(含3個月)以上自然流產(chǎn)和人工終止妊娠的，生育醫(yī)療費補貼最高不得超過1000元;

妊娠3個月以下自然流產(chǎn)和人工終止妊娠的，生育醫(yī)療費補貼最高不得超過350元。

放置(取出)官內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植(取出皮下埋植)術(shù)補貼最高不得超過300元;屬宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓的，計劃生育手術(shù)補貼標準最高不得超過1000元;絕育手術(shù)補貼最高不得超過1000元;輸卵管或輸精管復通手術(shù)補貼最高不得超過1500元。

(2)住院期間發(fā)生的符合生育保險政策規(guī)定，列入我市生育保險待遇支付范圍的生育、生育并發(fā)癥、異位妊娠等醫(yī)療費，納入職工基本醫(yī)療保險住院報銷結(jié)算管理，享受職工基本醫(yī)療保險住院支付待遇，由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

(3)符合國家、省生育政策的未列入生育保險支付項目的，但符合基本醫(yī)療保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用，可按職工基本醫(yī)療保險相關(guān)待遇由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

(4)住院生育醫(yī)療費用報銷后個人承擔部分及門診生育醫(yī)療費用超過限額部分，可以使用本人或家庭成員職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支付。

2.隨用人單位參保的女職工休產(chǎn)假時，按國家規(guī)定(國務院《女職工勞動保護特別規(guī)定》)的產(chǎn)假天數(shù)享受生育津貼待遇。

女職工享受的生育津貼，以女職工生育或流產(chǎn)時所在用人單位上年度職工月平均工資乘以12(月份)除以365(天數(shù))，再乘以下列產(chǎn)假具體天數(shù)一次性計發(fā):女職工生育享受98天產(chǎn)假，其中難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天;生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加產(chǎn)假15天;女職工懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假;懷孕滿4個月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。

女職工生育或流產(chǎn)手術(shù)時，個人繳費記錄不滿12個月的，由用人單位墊付其生育津貼,繳費滿12個月以后再由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

女職工的生育津貼由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)轉(zhuǎn)入用人單位，由用人單位發(fā)放。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)撥付的費用不足于支付本人工資的，差額部分由用人單位補足。

符合省、市規(guī)定的其他增加產(chǎn)假期間的工資待遇，由用人單位發(fā)放。

3.公務員與企業(yè)職工享受同樣的生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼待遇(產(chǎn)假期間工資由財政部門按原渠道發(fā)放)。

4.靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險后，其本人發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療住院費報銷及門診限額補貼待遇納入職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍，待遇標準與用人單位參保職工一致。靈活就業(yè)人員不享受生育津貼。

5.男職工配偶屬未參加職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，不再享受女職工住院分娩醫(yī)療費限額補貼50%的待遇。

6.領(lǐng)取失業(yè)保險金人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間生育醫(yī)療費按原渠道由失業(yè)人員生育補助金給予補助。

四、基金管理

兩項保險合并實施后，職工基本醫(yī)療保險基金嚴格執(zhí)行社會保險基金財務制度，生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設置生育待遇支出科目。建立健全基金風險預警機制，分析基金運行情況和支出結(jié)構(gòu)，完善生育保險監(jiān)測指標，確?；鸢踩\行。

五、醫(yī)療服務管理

(一)定點管理

兩項保險合并實施后，統(tǒng)一醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療保險和生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)按屬地化管理原則由醫(yī)療保險協(xié)議所屬經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理。細化定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議，充分利用協(xié)議管理和醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化對生育醫(yī)療服務的監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。

(二)費用結(jié)算

1.兩項保險合并實施后，生育醫(yī)療住院費用結(jié)算納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理，按相應的結(jié)算標準結(jié)算。

2. 門診醫(yī)療費用及產(chǎn)前檢查費用結(jié)算仍按項目限額結(jié)算，待條件成熟時，再逐步實施產(chǎn)前檢查按人頭付費等方式付費。

六、經(jīng)辦和信息服務

兩項保險合并實施后，生育保險經(jīng)辦工作人員并入職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，按業(yè)務編制需求統(tǒng)籌調(diào)配工作崗位。合并后的經(jīng)辦管理統(tǒng)一由職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責，工作經(jīng)費列入同級財政預算。強化職工基本醫(yī)療保險、生育保險基礎管理和經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度，嚴格規(guī)范和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險、生育保險經(jīng)辦業(yè)務操作規(guī)程，降低管理成本，提高經(jīng)辦服務效率。

充分利用醫(yī)療保險結(jié)算平臺，實現(xiàn)信息系統(tǒng)一體化運行。完善統(tǒng)計信息系統(tǒng)，及時全面準確反映生育待遇享受人員、基金運行、待遇支付等情況。

七、工作職責和要求

市醫(yī)療保障部門負責兩項保險合并的組織實施工作;市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責全市醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務流程的規(guī)范、基金.的使用管理和對區(qū)(縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務指導等工作;稅務部門做好職工醫(yī)療保險和生育保險基金的征收工作，確保應收盡收;財政部門要加強兩項保險合并后的基金的監(jiān)督和管理，并協(xié)同做好兩項保險合并相關(guān)財務制度的調(diào)整工作;市衛(wèi)生健康部門負責對生育政策提供依據(jù)，并規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)生育醫(yī)療服務行為。

各區(qū)(縣)醫(yī)療保障局要按照分級管理的原則，具體負責業(yè)務范圍內(nèi)的參保登記、費用結(jié)算和日常監(jiān)管等工作。

八、實施時間

本實施細則從2020年1月1日起實施。職工基本醫(yī)療保險和生育保險原有關(guān)規(guī)定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。

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來源：西安市醫(yī)療保障局/醫(yī)保中心
發(fā)布：2019-12-03