導(dǎo)讀

CRRT在重癥患者臨床救治中發(fā)揮了舉足輕重的作用，但CRRT的復(fù)雜性、重癥患者個(gè)體化的特點(diǎn)，共同決定了只有建立切實(shí)可行的規(guī)范化治療流程才足以保證CRRT臨床實(shí)踐的順利進(jìn)行。

如何依據(jù)患者的具體病情，選擇恰當(dāng)?shù)难簝艋绞?，制定?guī)范化的血液凈化方案？以下根據(jù)專業(yè)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，以供參考。

一、評(píng)估患者是否需要實(shí)施 CRRT

評(píng)估內(nèi)容主要包括：有無(wú)行 CRRT 治療的適應(yīng)證、禁忌證；開始實(shí)施 CRRT 治療的時(shí)機(jī)

CRRT 適應(yīng)證

絕對(duì)指征：對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)的容量過(guò)負(fù)荷，如急性肺水腫等；嚴(yán)重的高鉀血癥（＞ 6.5 mmol/L）或血鉀迅速升高伴心臟毒性；嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH ＜ 7.1）。 

相對(duì)指征：腎性指征：當(dāng) AKI 患者不能耐受液體平衡和代 謝物波動(dòng)時(shí)，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和（或）合并腦水腫、 顱高壓的 AKI 患者。非腎性指征：如頑固性液體過(guò)負(fù)荷、感染性休克、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、急性肝功能衰竭、嚴(yán)重溶瘤綜合征、熱射病等。

CRRT 禁忌癥

CRRT 無(wú)絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用：無(wú)法建立合適的血管通路；難以糾正的低血壓；惡病質(zhì)，如惡性腫瘤伴全身轉(zhuǎn)移。

上述均為相對(duì)禁忌證，當(dāng)凝血功能障礙或活動(dòng)性出血的患者存在緊急 CRRT 指征時(shí)，仍可通過(guò)采取無(wú)肝素抗凝或枸櫞酸局部抗凝等方式進(jìn)行 CRRT 治療。

CRRT 治療時(shí)機(jī)

出現(xiàn)危及生命的容量負(fù)荷過(guò)多(如急性肺水腫)、電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行CRRT。當(dāng)患者治療所需要的代謝及容量需求超過(guò)腎臟能力，考慮進(jìn)行CRRT。對(duì)于重癥AKI患者，根據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIG0)指南的分期，AKI進(jìn)入2期時(shí)可考慮進(jìn)行CRRT干預(yù)。對(duì)于心臟術(shù)后合并容量負(fù)荷的AKI的患者，可考慮CRRT的平衡干預(yù)。

二、開具CRRT處方

開具CRRT 處方首先是要設(shè)定該患者的治療目標(biāo)，包括容量、溶質(zhì)清除、電解質(zhì)和酸堿水平及其他（如體溫控制等），然后根據(jù)目標(biāo)選擇相應(yīng)的治療模式。

目前臨床上常用的 CRRT 模式有：

CRRT 處方具體內(nèi)容應(yīng)包括血管通路建立的部位、CRRT濾器的選擇、置換液 / 透析液的選擇、抗凝方案的制定、治療劑量及初始治療參數(shù)的設(shè)置等。

血管通路

CRRT 時(shí)血管通路選擇依次為：右側(cè)頸內(nèi)靜脈首選，股靜脈次選，左側(cè)頸內(nèi)靜脈第三選擇，因易發(fā)生血管狹窄，不建議在AKI 3 期患者選擇鎖骨下靜脈置管。

CRRT 濾器選擇 

濾器是血液凈化裝置中最重要的組成部分，濾器的濾過(guò)膜是 CRRT 時(shí)物質(zhì)交換的直接界面，所以濾器是決定治療效果和避免不良反應(yīng)的關(guān)鍵因素。原衛(wèi)生部 2010 年頒發(fā)的《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》推薦 CRRT 時(shí)要求使用能夠較高水平的清除目標(biāo)溶質(zhì)、具有足夠的超濾系數(shù)（通常≥ 50 ml/ （h?mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）及血液相容性好的合成膜濾器，并根據(jù)患者體表面積選擇合適的濾器膜面積。濾器膜的吸附能力具有飽和性，要增加吸附清除溶質(zhì)，應(yīng)定期更換濾器（12~24 h）。

置換液 / 透析液的選擇

CRRT為持續(xù)的24h治療，每天需大量的治療液體，因此無(wú)菌、無(wú)熱源的高質(zhì)量液體是保證治療安全的關(guān)鍵。目前國(guó)內(nèi)使用的CRRT置換液主要包括以下三種:商品化的置換液、血液透析濾過(guò)機(jī)在線生產(chǎn)的online置換液及手工配制的置換液。推薦采用商品化置換液作為治療的首選。

抗凝方案的制定

首先評(píng)估患者的凝血功能和出血風(fēng)險(xiǎn)，然后根據(jù)患者凝血功能、有無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)選擇合適的抗凝策略，如全身抗凝、局部抗凝或無(wú)抗凝。

對(duì)于凝血功能無(wú)明顯障礙，無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者可采用全身抗凝或局部枸櫞酸抗凝，全身抗凝一般采用普通肝素或低分子肝素持續(xù)給藥；

對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)患者， 如存在活動(dòng)性出血、血小板＜ 60×109 /L、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化 比值（international normalized ratio）＞ 2、活化部分凝血酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time， APTT）＞ 60 s 或 24 h 內(nèi)曾發(fā)生出血的患者，可采用局部枸櫞酸抗凝；

對(duì)于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者又無(wú)條件實(shí)施 局部抗凝時(shí)，可采取無(wú)抗凝策略。

治療劑量的設(shè)定

應(yīng)依據(jù)患者治療需求和殘存腎功能水平選擇治療劑量。推薦采用體重標(biāo)化的流出液容積作為劑量單位[m1/ (kg*h)]，治療劑量建議為20~25ml/ (kg*h),若采用前稀釋治療模式時(shí)，治療劑量可增加5%~10%。至少每24h對(duì)CRRT的處方劑量和達(dá)成劑量，要求達(dá)成劑量至少大于80%。當(dāng)CRRT預(yù)計(jì)治療時(shí)間不足24h時(shí)，需通過(guò)增加治療劑量達(dá)到治療目的。

初始治療參數(shù)的設(shè)置

血流速（blood flow rate，BFR）：

一般設(shè)置為100~200 ml/min，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可從50~100 ml/min 開始，逐步上調(diào) BFR；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可以將BFR設(shè)置為 150~ 200 ml/min。

超濾率（ultrafiltration rate，UFR）：是指單位時(shí)間內(nèi)從循環(huán)中超濾出的液體量，即單位時(shí)間內(nèi)單位體重的廢液流量，單位為 ml/（kg?h）。

凈脫水速率：首先根據(jù)患者容量狀況、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定與否確立當(dāng)天容量管理目標(biāo)及目標(biāo)平衡量；然后列出當(dāng)天的總?cè)肓亢皖A(yù)計(jì)的總出量。最后根據(jù)公式計(jì)算凈脫水量和凈脫水率，凈脫水量 = 目標(biāo)平衡量＋（總?cè)肓浚偝隽浚瑑裘撍俾?= 凈脫水量 / 擬進(jìn)行 CRRT 的時(shí)間。

置換液流速（replacement flow rate，RFR）：根據(jù)患者的目標(biāo) UFR，結(jié)合患者的血細(xì)胞比容（hematocrit， Hct）、上機(jī)后的 BFR 計(jì)算 RFR。RFR=目標(biāo) UFR×體 重- 凈脫水速率。

稀釋方式：根據(jù)置換液補(bǔ)充途徑分為前/后稀釋。前稀釋法即置換液在濾器前輸入，可降低血液黏滯度，降低濾器內(nèi)凝血發(fā)生的可能，但該方式因置換液的輸入稀釋了進(jìn)入濾器內(nèi)血漿溶質(zhì)的濃度，結(jié)果使得溶質(zhì)清除率下降。置換液在濾器后輸入即為后稀釋法，因經(jīng)過(guò)濾器內(nèi)血漿溶質(zhì)未被稀釋，清除率高，但超濾時(shí)增加了濾 器血液側(cè)血液黏滯度，易發(fā)生濾器內(nèi)凝血。當(dāng)行 CVVHDF 時(shí)，在充分抗凝的前提下，建議選擇后稀釋的方式。

透析液流速（dialysate flow rate，DFR）：建議 DFR為 20 ml/（kg?h）。

抗凝劑量：肝素為負(fù)荷劑量1000~3000 IU 靜脈滴注，然后以 5~15 IU/（kg?h）的速度持續(xù)靜脈輸注。低分子肝素為負(fù)荷劑量15~25 IU/kg，以后靜脈維持劑量 5~10 IU/（kg?h）。局部枸櫞酸抗凝時(shí)，在濾器前輸注4% 枸櫞酸三鈉（136 mmol/L），為了達(dá)到有效抗凝濃度，通常需要使濾器中的血清枸櫞酸根濃度到達(dá) 4~6 mmol/L，在濾器后補(bǔ)充氯化鈣或葡萄糖酸鈣溶液 以補(bǔ)充 CRRT 治療時(shí)通過(guò)濾器清除的鈣劑。

三、CRRT 治療中的監(jiān)測(cè)管理和參數(shù)調(diào)整

通過(guò)監(jiān)測(cè)設(shè)定的治療目標(biāo)來(lái)動(dòng)態(tài)評(píng)估 和調(diào)整 CRRT 處方 ，從而使得治療達(dá)成盡可能地接近處方。

容量監(jiān)測(cè)與管理：選擇合理的容量監(jiān)測(cè)方法與指標(biāo)，如臨床表現(xiàn)、中心靜脈 壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差（Pa-cvCO2）和重癥超聲評(píng)估下腔靜脈寬度和呼吸變異度等對(duì)患者的容量和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及液體清除的耐受性，至少 4~6 h（必要時(shí)每小時(shí)）進(jìn)行一次評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療目標(biāo)和治療參數(shù) 。

溶質(zhì)清除的監(jiān)測(cè)：至少 24 h 監(jiān)測(cè)血清中尿素氮（BUN）和超濾液中尿素氮 （FUN）水平來(lái)評(píng)估 CRRT 時(shí)小分子物質(zhì)的清除效果，從而動(dòng)態(tài)調(diào)整治療劑量。同時(shí)通過(guò)計(jì)算 FUN/BUN 來(lái)評(píng)估濾器的有效性。

電解質(zhì)、酸堿平衡的監(jiān)測(cè)：每 4~6 小時(shí)檢測(cè)血鉀、血鈉、碳酸氫根水平，至少每24 小時(shí)檢測(cè)血鎂、血磷水平，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整置換液 / 透析液配方。

凝血監(jiān)測(cè)：根據(jù)不同的抗凝方式，檢測(cè)不同的指標(biāo)。

肝素抗凝，每 4~6 小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT，維持 APTT 在正常值的 1.5~2 倍；也可以監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間 （ACT），維持在 200~250 s。

低分子肝素抗凝，監(jiān)測(cè)抗 Xa 因子活性，維持在 0.25~ 0.35 IU/ml。

枸櫞酸局部抗凝，須同時(shí)監(jiān)測(cè)濾器后及體內(nèi)離子鈣濃度，使濾器后的離子鈣濃度維持在 0.2~ 0.4 mmol/L，血清離子鈣濃度維持在1.0~1.2 mmol/L， 根據(jù)濾器后的離子鈣濃度調(diào)整枸櫞酸劑量。

無(wú)抗凝時(shí)，主要檢查濾器凝血情況和依據(jù)跨膜壓、濾器前壓等幫助判斷。

四、CRRT 停止時(shí)機(jī)評(píng)估

參考資料：

1.楊向紅 , 張麗娜 , 胡波 , 等 . 連續(xù)性腎替代治療規(guī)范化治療流程 [J/OL]. 中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志 , 2019, 5(1): 27-31

2.國(guó)家腎臟病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管控中心.2020版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程SOP》修訂稿

來(lái)源：江人醫(yī)重癥

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