各位同學(xué)們，大家好！歡迎閱讀本期的心理健康知識(shí)小課堂。本期要介紹的主題是--神經(jīng)性厭食癥。

一、定義

神經(jīng)性厭食癥（AN）是以持續(xù)性的能量攝取限制、強(qiáng)烈害怕體質(zhì)量增加或變胖或持續(xù)性妨礙體質(zhì)量增加的行為、對自我的體質(zhì)量或體形產(chǎn)生感知紊亂為臨床特征的一類進(jìn)食障礙。患者有意造成體質(zhì)量明顯減輕，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，進(jìn)而造成累及全身各大系統(tǒng)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者造成多器官功能衰竭而死亡。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

2022年出版的美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第5版修訂版（DSM-5-TR）和2023年出版的《國際疾病分類》第11版（ICD-11）中均對AN的診斷標(biāo)準(zhǔn)做出了重要的修訂。目前診斷AN的必要條件有3條：

1.由患者自己造成的顯著低體質(zhì)量，即低于正常體質(zhì)量范圍的最低值，ICD-11中成年人為BMI[BMI=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）<18.5kg/m2；兒童/青少年低于體質(zhì)量的最低預(yù)期值（ICD-11規(guī)定為BMI低于與其年齡相對應(yīng)的BMI百分位的第5個(gè)百分點(diǎn)）；

2.盡管BMI低于正常體質(zhì)量范圍的最低值，仍然強(qiáng)烈害怕體質(zhì)量增加或害怕變胖或有持續(xù)的妨礙體質(zhì)量增加的行為；

3.對自己的體質(zhì)量或體形有體驗(yàn)障礙，對體質(zhì)量或體形的自我評價(jià)不恰當(dāng)，或?qū)δ壳暗腕w質(zhì)量的嚴(yán)重性持續(xù)缺乏認(rèn)識(shí)。

此外，ICD-11還把快速減重作為條目（1）的平行標(biāo)準(zhǔn)，即如果體質(zhì)量半年內(nèi)下降超過體質(zhì)量的20%，即使沒有達(dá)到低體質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，也可視為滿足這個(gè)診斷條目的要求。

三、臨床表現(xiàn)

在心理上“迷戀”低體質(zhì)量，抗拒體質(zhì)量增加，拒絕維持健康體質(zhì)量。很多患者存在體像障礙，對自身體形的感知異常。如：明顯已經(jīng)很消瘦了，仍覺得自己很胖。

在行為上，刻意減少攝入量和增加消耗，表現(xiàn)為：限制飲食，包括對食物總量和食物種類的限制，常試圖精確計(jì)算熱量，回避高熱量的“發(fā)胖”食物，如甜食、主食類、含油脂較高的肉類、油炸食品等；過度運(yùn)動(dòng)，除過度鍛煉外還可表現(xiàn)為：大量做家務(wù)勞動(dòng)、長時(shí)間站立等；催吐，進(jìn)食大量食物后和進(jìn)食量不多時(shí)，均可催吐，后期可無誘導(dǎo)下自然嘔吐；導(dǎo)瀉，包括口服各種緩瀉劑、使用灌腸劑等方法；濫用藥物，包括利尿劑、食欲抑制劑、各種減肥藥等。

包括焦慮、抑郁、強(qiáng)迫、情緒不穩(wěn)定、易激惹、失眠等。通常隨著病程進(jìn)展，體質(zhì)量下降越嚴(yán)重，上述問題越凸顯。

AN的生理特征為顯著的低體質(zhì)量，同時(shí)常伴隨其他軀體癥狀，主要為營養(yǎng)不良相關(guān)。

此外，嘔吐、過度運(yùn)動(dòng)、藥物濫用也會(huì)帶來相應(yīng)的軀體問題，可表現(xiàn)為電解質(zhì)紊亂造成的虛弱無力、抽搐、心慌、心律失常，過度運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)損傷，藥物濫用的相應(yīng)癥狀，多見心慌、多尿、腹瀉、興奮，甚至出現(xiàn)精神病性癥狀。

四、治療：

1.營養(yǎng)治療

包括制定合理的體重恢復(fù)目標(biāo)、合理的營養(yǎng)重建方案，以及方案的實(shí)施。

合理的體重目標(biāo)：包括健康體重目標(biāo)和階段化的體重目標(biāo)。健康體重在成年女性患者是指恢復(fù)正常月經(jīng)期和排卵期的體重，在男性則指恢復(fù)正常睪丸功能的體重，其個(gè)體化差異很大，需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者的病前體重和閉經(jīng)時(shí)的體重等進(jìn)行綜合評估判斷。正常體重范圍BMI18.5~23.5kg/m2通常可以作為一個(gè)基本的參考值，多數(shù)女性的月經(jīng)恢復(fù)體重需要高于閉經(jīng)時(shí)體重大約2kg。當(dāng)患者體重遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于健康體重，且對體重增加有著嚴(yán)重焦慮時(shí)，可制定階段化的體重目標(biāo)，例如脫離危險(xiǎn)的體重﹣﹣通常是體質(zhì)量指數(shù)恢復(fù)至15kg/ m 。

2.軀體治療

AN患者由于體重下降出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，所以首先要糾正營養(yǎng)不良以及由于營養(yǎng)不良所帶來的水電解質(zhì)平衡紊亂，以挽救患者生命。需要制訂合理的飲食計(jì)劃，通過增加飲食、加強(qiáng)營養(yǎng)，逐漸恢復(fù)正常體重和身體健康。

3.心理治療

包括心理健康教育、支持性心理治療、認(rèn)知行為治療和家庭治療等方法。

①心理健康教育

AN患者不認(rèn)為節(jié)食是一種病，因此在開始治療時(shí)要進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的心理健康教育，使患者認(rèn)識(shí)到拒食可以導(dǎo)致營養(yǎng)不良，并給軀體功能造成各種損害，取得患者的信任和充分合作，給予足夠維持生命的能量提高治療的依從性。

②支持性心理治療

通過傾聽、解釋、指導(dǎo)、鼓勵(lì)和安慰等幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)和對待疾病，建立信心，主動(dòng)配合治療，同時(shí)建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

③認(rèn)知行為治療

認(rèn)知行為治療主要是改變患者對體型、體重及進(jìn)食的態(tài)度和行為。認(rèn)知治療主要是糾正患者的不良認(rèn)知，特別是對自身體型和體重的歪曲看法，進(jìn)行認(rèn)知重建，對于根除癥狀、預(yù) 防復(fù)發(fā)有效。行為治療主要采用陽性強(qiáng)化法，物質(zhì)和精神獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合，達(dá)到目標(biāo)體重給予獎(jiǎng)勵(lì)和鼓勵(lì)。

④家庭治療

AN患者的家庭模式特征多表現(xiàn)為糾纏、過度保護(hù)、僵化、缺乏沖突解決能力等，因此家庭治療十分重要。家庭治療的目標(biāo)不僅是改變患者本身，而且要改變其家庭功能系統(tǒng)。

五、治療原則

1.盡早確診，盡早開始營養(yǎng)重建；

2.重視內(nèi)科的監(jiān)測評估，確?；颊叩能|體安全；

3.本病尚無針對性的治療藥物，但AN共病率高，共病心境障礙、焦慮障礙、強(qiáng)迫障礙、孤獨(dú)譜系障礙等會(huì)嚴(yán)重妨礙AN的治療，故應(yīng)重視共病的識(shí)別和治療，可針對妨礙治療的情緒困擾、睡眠問題、行為問題給予對癥藥物治療；

4.為患者及整個(gè)家庭提供全面的心理教育，建立治療聯(lián)盟，提供系統(tǒng)的心理行為干預(yù)，實(shí)現(xiàn)全病程管理。有充分的證據(jù)表明，針對疾病早期階段的干預(yù)措施是至關(guān)重要的，早期治療會(huì)導(dǎo)致更好的結(jié)局。

感謝各位同學(xué)閱讀本期的心理健康知識(shí)小課堂，我們下期再見！

參考資料：

1.陸林.沈漁邨精神病學(xué).6版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2018

2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)進(jìn)食障礙協(xié)作學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)進(jìn)食障礙研究協(xié)作組,陳涵,等.中國神經(jīng)性厭食癥診療專家共識(shí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27(05):509-520.

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